动脉导管未闭（pda）课件_2

动脉导管未闭（PDA） 解剖 l 动脉导管在胚胎发育上从左侧第6主 动脉弓演变而成。胎儿期间肺脏不进 行静脉血的氧和。出生后肺脏开始进 行气体交换，静脉血的氧和亦开始在 肺内进行，肺循环阻力逐渐降低，动 脉导管逐渐丧失其血液通道作用，开 始收缩，即功能性闭合，随后发生解 剖学上的闭合 l 未闭的动脉导管位于肺总动脉分叉或 左肺动脉与主动脉之间，在左锁骨下动 脉起端的对侧连接肺动脉与主动脉。喉 返神经在动脉导管主动脉端的高度，在 动脉导管与主动脉之间，从浅面走向深 部。在左锁骨下动脉起始端处，可有胸 导管的分支横过主动脉，所以在分离导 管或需要钳夹主动脉时应予以注意，以 免发生意外损伤，引起喉返神经麻痹、 出血和乳糜胸等并发症 分类 l根据导管的形态可将未闭的动 脉导管分为下列类型: l管型或呈圆柱型 导管的两端直径相等 而呈管状，这种类型较为多见 l漏斗型 导管的主动脉端较粗大、肺动 脉端较狭窄 l窗型 导管很短，以致肺动脉与主动脉 几乎是互相吻合 l动脉瘤型 导管呈动脉瘤样扩大，管壁 亦有病理改变，多见于手术后复发病例 血流动力学改变 l出生后动脉导管未关闭，血液 从主动脉分流入肺动脉，结果 使得： l左心排出的血液一部分分流至肺动 脉，为了保证全身血液循环的需要 ，左心必须增加排血量 l由于血液从主动脉分流入肺动脉， 肺循环压力升高，右心为了克服升 高的肺循环压力，必须增加工作量 ，久之亦出现右心负担过重和右心 肥大 l 血液从主动脉分流至肺循环， 初期引起肺血管反射性收缩，肺循 环压力升高，即呈左向右分流。当 肺动脉压力逐步升高，至其舒张压 高于主动脉时，可出现双向分流， 差异性紫绀。有肺动脉高压的病儿 ，在手术适应症，手术方法及疗效 方面均有特殊性，需慎重处理 合并症 l 动脉导管未闭可与其他先天 性心血管疾患并存，常见的有 ：主动脉缩窄、大动脉转位、 肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症 、三尖瓣闭锁、房或室间隔缺 损等 指征 l小儿确诊有未闭动脉导管，如无其他并 发症，均应手术治疗 l确诊为动脉导管未闭但合并有心力衰竭 时，先行内科治疗，心力衰竭控制、循 环系统恢复平衡后手术。合并有细菌性 心内膜炎时，先行抗菌素治疗，最少在 感染控制后一到两个月再手术 l有充血性肺动脉高压临床上无紫绀 ，心导管检查尚有一定的左向右分 流，注射血管舒张药物，肺动脉压 降低20mmHg者，可以考虑手术治 疗 禁忌症 l未闭动脉导管合并其他先天性血管 畸形，但未闭动脉导管对病儿的生 存起到必要的代偿作用，除非能同 时校正合并的先天性心血管畸形， 否则不易阻断导管，例如肺动脉瓣 狭窄、三尖瓣闭锁、法洛氏四联症 等 l重度肺动脉高压出现右向左分流， 未闭的动脉导管在此时成为缓冲肺 动脉高压的分流管，亦禁忌手术 l两岁以下儿童，如果没有心力衰竭 或肺充血等症状，可以暂时不手术 麻醉 l 对一般病例可采用常温气管内麻醉， 如有肺动脉高压，动脉导管有感染、较 短且粗，操作困难，可能发生出血而需 要钳夹住动脉者，应用人工低温和控制 性低血压麻醉。在手术分离及处理导管 时，应降低血压，使动脉收缩压维持在 80mmHg左右，一般降压时间只需15 20分钟 操作步骤 1.体位和切口 l采用右侧卧位，左侧后外侧切口，经左第四 肋间切开胸膜进入胸腔。这时体位和切口显 露良好，特别有利于游离动脉导管上下端的 主动脉，以利在发生意外出血时阻断主动脉 ，控制出血；不易损伤喉返神经。其缺点是 损伤胸壁组织较多，切开和缝合时间较长 l现在也常采用腋下小切口，对于管型、比较 容易止血的未闭动脉导管多采用此切口 l2.显露纵隔 分辨出迷走神经和膈神经，解 剖纵隔胸膜注意勿损伤迷走神经 l3.游离主动脉 仔细游离主动脉，从左锁骨 下动脉至第四到第五肋间的一段，以便必要 时钳夹住动脉，控制出血 l4.游离导管 先从前面开始游离导管，用剪 刀小心剥离纤维膜，再游离后壁，这是游离 导管过程中最困难的部分。导管后壁游离完 毕即可处理导管。导管处理有几种： l1）导管结扎术：导管游离后，用双七号和单十 号慕丝线作单结扎。结扎不宜过紧，过紧容易切 断、撕裂导管，引起出血 l2）导管切断缝合术：缝合应采用无损伤缝针（ 4/0滑线、5/0滑线），一般先缝合主动脉端。缝 合方法各有不同，有单层间断褥式缝合、连续褥 式缝合、双层连续缝合等方法 l5.缝合纵隔胸膜和引流胸腔 导管切 断并缝合完毕，检查无出血，即可用1# 慕丝线缝合纵隔胸膜，在第7或第8肋间 腋后线置一胸腔引流管 l6.逐层缝合胸壁切口 敷料器械班工作准备 lPDA器械包、中单包、大单包、手 术衣、高频电刀、手术薄膜、刀口 敷贴、可吸收线、1#、4#、7#、 10#慕丝线、导尿包、深静脉穿刺 包 特殊器械准备 l小密克斯脱钳、精细剪刀、精细 镊子、精细持针器、肋骨撑开器 、小吸引器头、片拉钩、侧壁钳 、大纱布数块、涤纶垫片 洗手护士配合 l常规消毒铺单，患儿两侧各铺一块中单，贴手术薄膜 l确定切口部位, 由第四肋间切口进入胸膜腔，递小圆刀,电 刀边切边止血，用肋骨撑开器撑开胸腔; l将左肺推向下方，盐水纱布“S”拉钩拉开，在膈神经与迷走 神经后侧方切开纵隔胸膜，小圆针1#慕丝线悬吊3针，显露 动脉导管； l分离动脉导管，用小密克斯脱钳、精细剪刀交替分离，分 离出动脉导管后，用两根7#慕丝线和单10#慕丝线进行结 扎，线尾用蚊式钳夹住； l用小圆针1#慕丝线缝合纵隔胸膜34针； l电刀止血清点各种用物后，双10#慕丝线缝合肋骨，再逐层 关闭胸腔，可吸收线皮内缝合 巡回护士工作要点 1、术前一日访视患儿，了解患儿一般情况，做好各种准备 ； 2、术晨和麻醉医师共同核对病人入手术室； 3、开通一条较大的静脉通路，保证术中输液输血通畅； 4、协助麻醉医师对患儿进行麻醉，做中心静脉穿刺，桡动 脉穿刺； 5、备好电刀、吸引器、冷光源并保证性能良好； 6、协助手术医师导尿，摆手