围手术期糖尿病管理课件

围手术期的糖尿病管理 目 录 n糖尿病、糖尿病与手术 n围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 血糖的来和去 肝脏和肌肉储 存的糖原 蛋白脂肪等 非糖物质 食物 糖异生 胃肠 道 血 糖 糖原分 解 合成糖原 消耗供能 转变为脂肪 定义 n糖尿病是由多种原因引起以慢性高血糖 为特征的代谢紊乱。其病理生理机制是 胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺 陷。 一、定义 免疫、遗传、环境 胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍 糖、蛋白质、脂肪、 水、电解质等代谢紊乱 临床特点： 持续血糖升高 急性代谢紊乱 急性、慢性并发症 二、糖尿病分型 1999年WHO提出DM的病因学分型 一、 1型糖尿病（T1DM） 二、2型糖尿病 (T2DM) 三、其他特殊类型糖尿病 四、妊娠期糖尿病(GDM) 糖尿病分型 一、1型糖尿病（T1DM） 机理：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 发病率：约占DM的5%-10% 亚型： 免疫介导1型糖尿病（自身免疫，ICA，IAA等 阳性），常见 特发性1型糖尿病：少见，美国黑种人，常有 家族遗传史，自身抗体阴性 1型糖尿病 n儿童青少年发病，起病急，症状明显， 有酮症酸中毒倾向，可以此为首发症状 n口服降糖药无效，对胰岛素敏感，需要 外源性胰岛素治疗 2型糖尿病 机理：胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足 比例：约占DM的90-95% 相对特征：无胰岛素B细胞自身免疫损伤 血中胰岛素、C肽水平正常或升高 多为肥胖者 病程发展缓慢 胰岛素抵抗指一定量的胰岛素的生物学反应低于预 计正常水平的一种现象，或者是靶细胞摄取和利用葡 萄糖的生理效应需要超常量的胰岛素。 这意味着需要使用更多的胰岛素才能获得 将正常的血糖水平降低 其他特殊类型糖尿病 n细胞遗传缺陷: 1；maturity onset diabetes mellitus in young,MODY;线 粒体突变糖尿病 n胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗， 脂肪萎缩性糖尿病 n胰腺外分泌疾病：胰腺部分或全切，胰腺 肿瘤或创伤；胰腺炎； 其他特殊类型糖尿病 n内分泌疾病：肢端肥大症；皮质醇增多 症；甲亢，嗜铬细胞瘤 n药物或化学刺激所致：外源性激素；干 扰素治疗。 n感染：先天性风疹，巨细胞病毒等 n免疫介导DM：抗胰岛素受体抗体等 n其他：舞蹈病，强直性肌营养不良 四、妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠后初次发现的任何程度的糖耐量异常 、血糖升高均属于GDM 在妊娠结束后六周或以上，应重新确认其 归属及 分型 1）DM； 2）空腹血糖受损(IFG)； 3）糖耐量减低(IGT)； 4）正常血糖者。 v大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次 手术 v经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障， 足部溃疡等手术 v手术应激等造成血糖控制挑战 v血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 v围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要 糖尿病患者与手术 手术对糖尿病的影响 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 n应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子 ,使血糖升高 n全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 n应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋 白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加 强 合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢代谢平衡代谢平衡 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素 血糖血糖 降低降低升高 升高 打破平衡打破平衡 血糖血糖 酮体酮体 手术对血糖控制的影响 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险 ； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。 糖尿病患者手术治疗的基本原则 n安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性 n简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分 泌紊乱 n敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常 化 NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 对对血糖的控制目标标: 择择期手术术： 术前 : HbA1C 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机 BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 n并发症的筛查： n心脏、肾脏损害 n自主和外周神经损害 n增殖期视网膜病变 目 录 n糖尿病、糖尿病与手术 n围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者: n病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 n空腹血糖在8.3mmol/L以下 n手术类别为小型手术 n如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 n改用短效或中效的口服降糖药 n术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 术前胰岛素的应用 需要应用或改用胰岛素者： n1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型 糖尿病患者 n空腹血糖在8.3mmol/L以上 n手术类别为大型手术 n短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 n短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素 睡前 n监测血糖，调整胰岛素剂量 老年病人的特点 n老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症 发生率高 n老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可 无临床表现 n加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术 后并发症 n老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前， 空腹血糖须不低于4.5mmol/l 目 录 n糖尿病、糖尿病与手术 n围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 术中血糖控制*口服降糖药 n口服药物控制血糖良好的手术患者： n暂停手术日早晨的药物治疗 n恢复进食后再恢复原药物治疗 n服用二甲双胍者应该检查肾功能 术中血糖控制*注射胰岛素 n接受胰岛素治疗的大手术患者： n停用皮下胰岛素 n手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛 素-钾)静脉输液 n采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前 皮下注射胰岛素1小时后 * 中国糖尿病防治指南 术中血糖控制*血糖监测 n血糖监测： n大手术或血糖控制不好的患者术中应 每小时监测一次毛细血管血糖 n血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L * 中国糖尿病防治指南 1型糖尿病患者围手术期治疗 n胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h n有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 n每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 n应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要 可以适当增加胰岛素用量 n 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可 以避免酮症的发生 2 n注意补充电解质 2 1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg n患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染 、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手 术等情况下适当增加胰岛素量。 老年病人术中尤其须血糖监测 n防止低血糖的发生，因其对病人的 危害性比高血糖更甚 术中胰岛素使用方法 n方法： 1.生理盐水加胰岛素 2.葡萄糖液加胰岛素 3.葡萄糖-钾-胰岛素溶液 4.双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖 液加胰岛素抵消量 生理盐水加胰岛素 n血糖较高的急诊手术病人 n尽量在术前进行，使血糖20 6 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 n外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020 ；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按 1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 nGLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量 ，血糖降低时减少胰岛素用量 n肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应 提高INS比例 n优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难 双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量 n补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止 脂肪分解 n血糖控制比较稳定，操作简便 目 录 n糖尿病、糖尿病与手术 n围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 术后监测 n小型手术患者： n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 n大型手术患者： n n 监测血糖（每监测血糖（每2 24 4小时监测一次）小时监测一次） n监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时 监测一次，以后逐渐减少监测次数） n监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监 护 Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323. 输液管理 n禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml（ 相当于葡萄糖75100g） n以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加 入1u的胰岛素） n必要时给予肠外营养 n维持水、电解质平衡，保证足够营养 n肾功能、消化功能允许前提下，适当增 加蛋白质比例 饮食管理 n病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制 定个体化的饮食计划 n在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白 质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量 血糖管理 小型手术: n空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理盐水加胰岛素 nBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 nBG4mmol/L，停用胰岛素 n伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口 服降糖药。 血糖管理 n当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础 胰岛素 n初始剂量可用静脉胰岛素量的80 n其中12作为基础量，其余12为餐前 量 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 发病类型：1型DM常有自发酮症的倾向 2型DM在一定诱因下也可发生DKA 1、典型症状：呕吐，腹痛，头痛，嗜睡或烦躁，呼吸 深快，伴烂苹果味，进一步出现脱水表现，血压下降 ，昏迷。 2、实验室检查： 高血糖，血糖多在16.733.3mmol/L， 尿酮强阳性 酸中毒：CO2CP ,PH, BE负值增大 电解质：血钠、氯降低，血钾正常或降低、升高 高血糖高渗状态 多见于老年人，常无DM病史，多有诱因而促发。 1、主要症状：随着脱水出现而加重，表现神经精神 症状，嗜睡，定向障碍，很快进入昏迷。 2、实验室检查： 高血糖：33.3mmol/L 高血钠：血钠高至155 mmol/L 高有效血浆渗透压：320 mOsm/L 尿酮体多为阴性 3、有效血浆渗透压计算公式：2（na+ k+）血糖 糖尿病术后并发症的防治 心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 n术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无 痛心梗史、心功能及心衰可能 n术前给予冠脉扩张药物 n术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测 糖尿病术后并发症的防治 感染防治 特点： n术后感染率7-11 n程度重，难以控制 n多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感 染 防治措施 n缩短备皮与手术间时间 n尽量不用导尿管 n术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 n术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 n细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑 n抗炎应足量、时间足够长 糖尿病术后并发症的防治 伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖防治： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖 糖尿病术后并发症的防治 酮症酸中毒或