上消化道出血课件_9

上消化道大出血 2009.9.14 一、概 述 上消化道出血，是指屈氏韧带以上的食 管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆 管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下 消化道出血。 上消化道大出血是临床常见的消化系统 急症。病死率约为10%。 二、上消化道出血的病因-1 1.食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食 管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物 引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。 2.胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药 物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠 炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息 肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎 、钩虫病等。 3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 4.门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性 胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞等。 二、上消化道出血的病因-2 5.上消化道邻近器官或组织的疾病 (1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或 胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。 (2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺 癌等。 (3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。 (4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 二、上消化道出血的病因-3 6.全身性疾病在胃肠道表现 (1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。 (2)尿毒症。 (3)结缔组织病：血管炎。 (4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上 腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管 意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。 (5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。 三、临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血病变 的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心 肾功能等全身情况也有关系。 1呕血和黑便： 凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的，便可有 呕血表现。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若 血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出， 则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是 从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成 黑色的硫化铁，所以，排出的血液一般都是柏油样 黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时 ，排出的血液才呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。一般 而言，当出血量大时，有黑便又有呕血；当出血量 小时，常常仅有黑便。如果出血部位在十二指肠， 呕血较少见。 2.失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血常导致急性周围循环衰竭 。失血量大、出血不止或治疗不及时可引起 机体组织血液灌注减少和组织细胞缺氧。进而 可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积， 造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致 大量体液淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效 血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应 ，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。 休克的表现 在出血致周围循环衰竭发展过程中，临床上 可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥； 皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿 冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静 脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无 力，进一步可出现精神萎糜、烦躁不安，甚至反 应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下， 加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病 、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也 引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。 3.发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出现 低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周 围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调 节中枢的功能障碍。 4.氮质血症：多在出血后24-48小时内达高峰.可分 为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种. 5、贫血：早期可不明显，但随后即出现明显贫血 表现，红细胞数和血红蛋白含量下降。其血象改变 为正细胞正色素性贫血。 四、上消化道出血的诊断 （一）上消化道大量出血的早期识别： 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的 出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性 休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子 宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破 裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。 上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻 衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。 也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭 窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、 铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化 道出血引起的黑粪鉴别。 （二）出血量的估计 上消化道出血量达到约5ml以上时，粪便隐血试验可呈 现阳性反应。当出血量达5070ml以上，可表现为黑粪。 失血量在400-600ml，一般无全身症状； 失血量在800-1200ml（占循环血量的20%-25%）时，临 床上表现为：心悸、头晕、口干、心率在100次/分左右， 收缩压在90-100mmHg; 失血量在1200-1600ml（占循环血量的30%-40%）时， 临床上表现为：皮肤黏膜发绀、烦躁不安、四肢发冷、心 率在100-120次/分左右； 失血量在1600-2000ml（占循环血量的40%-50%）时， 临床上表现为：意识障碍、昏迷 、无尿、心率在120-140 次/分左右。 （三）出血的病因和部位的诊断 消化性溃疡患者80%90%都有长期规律性上腹疼痛史，并 在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减 轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。 呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有 肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以 门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。 45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血 者应考虑胃癌或食管裂孔疝。 有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、 手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变 为可能。 50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。 60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性 肠病可能大。 突然腹痛，休克，便血者要立即想到动脉瘤破裂。 黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能 除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。 出血的病因和部位的诊断 有10%-15%的消化性溃疡患者以，出 血作为首发症状，肝硬化门脉高压患者 的上消化道出血约有30%-50%为非静脉曲 张破裂出血，表现为肝源性溃疡、门脉 高压性胃病、急性胃黏膜病变等。 五、辅 助 检 查 .线钡剂检查：可了解出血部位与病变性质。但 仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性 消化道出血病因诊断的阳性率不高。 .胃镜检查：急诊胃镜检查为首选检查方法，对出 血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断，24小时 内诊断率可达90%-95%。超过48小时仅为32%。急诊 胃镜检查不但可以提高诊断率、判断出血的危险性 ，同时可以进行内镜治疗。 .选择性动脉造影：为上述诊断未能确诊时补充检 查，对血管畸形更有诊断价值。 .放射性核素显象：探测标记物自血管外溢的情况 ，可发现活动性出血病灶。 .含线胶囊试验：对十二指肠远端与近端空肠病变 引起出血的定位有一定价值。 六、判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在仍下降或柏油样大便来判断出血 是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出 血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血 2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。 有下列表现，应认为有继续出血。 1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况 未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计 数持续增高。 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦 可活跃。 如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安， 脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、 减慢甚至停止。 预后判断 有下列指征者属于高危病人，且预后差： 高龄：年龄60岁； 有严重伴随病：心、肝、肾、肺功能不全者， 以及严重高血压、动脉硬化者； 住院期间出现出血以及特殊病因或部位的出血 （如胃底静脉曲张出血）等； 出血需急诊手术治疗者； 胃镜指标：活动性出血、血管暴露或创面血痂形 成、溃疡位于十二指肠球部或高位胃小弯、溃疡面大 等。 七、上消化道出血的常规处理 1.患者应平卧位，烦躁不字时可肌注安定10mg； 2.呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食； 3.病情严重者应吸氧； 4.放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌 注药物； 5.加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息. 八、上消化道大出血的抢救处理 （一）迅速补充血容量：大出血后，病人血容量不足， 可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备 输血时，立即静脉补液（以晶体液为主，通常不用胶体 液），因为病人急性失血后血液浓缩、粘稠，此时输血 并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主 张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。 当收缩压在50mmHg 以下时，输液、输血速度要适 当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至80 90mmHg水平，血压能稳住则减慢输液速度。 对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新 鲜血。 紧急输血的指征： 体位改变即出现晕厥，同时心率加快、血压下降； 收缩压低于90mmHg，心率超过120次/分 ； 失血量在1500-4000ml，血红蛋白低于70g/L； 老年患者，或已知有心血管疾病患者，应维持血红 蛋白在100g/L左右，尤其对高危患者。 密切观察病情 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止 因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。 因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征 变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过 测定中心静脉压来监测输入量。 血容量已补足的指征： 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润； 脉搏由快、弱转为正常、有力； 收缩压接近正常，脉压差30mmHg； 肛温与皮温差从3转为30ml/h； 中心静脉压恢复正常（513cmH2O）。 （二）止血： 应针对不同的病因，采取相应的止血措施。 非食管静脉曲张出血的治疗 食管静脉曲张出血的治疗 非食管静脉曲张出血的治疗 1组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及 中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、 食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。 组胺H2受体拮抗剂有 甲氰咪胍：口服后小肠吸收快，12h血浓度达高峰，抑酸 分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4 6h一次。 雷尼替丁：抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早 晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。 洛赛克：是质子泵阻滞剂，其抑酸作用最强，口服20mg，每 日一次。 2灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激肾上腺素能受 体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾 上腺素8mg，加入冷生理盐水100200ml，经胃 管灌注或口服，每0.51h灌注一次，必要时可 重复34次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使 用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠34 次止血。 3内镜下止血法 （1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：孟氏液止血有效率85% 90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率 80%。 （2）高频电凝止血 ： （3）激光止血：止血成功率在80%90% （4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾 上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿 胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃 基硫酸钠，使血管闭塞。 （5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝 夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该 法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特 别对小动脉出血效果更满意。 （6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管 ，向动脉内灌注垂体加压素，0.10.2u/min连续20min，仍出血 不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后824h减量。注入人工栓 子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。 食道、胃底静脉曲张出血的治疗 1三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血： 其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减 少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在35 40mmHg。初压可维持1224h，以后每46h放气一次，视出血活 动程度，每次放气530min，然后再注气，以防止粘膜受压过久 发生缺血性坏死。 另外要注意每12小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔 洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察12天才拔管。 拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。 气囊填塞常见并发症有以下几项：气囊向上移位，堵塞咽 喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食 管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外 ，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮 管放气。吸入性肺炎。食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿 孔。 气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血 可作为临时应急措施。止血有效率在40%90%不等。 2垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压 力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大 出血时需配合气囊