中重度感染的治疗2014ppt课件

困惑与挑战： 中重度感染的抗生素治疗 隋吉峰隋吉峰 2 Bad BugsBad Bugs No drugNo drug No ESKAPENo ESKAPE l l E Enterococcus faeciumnterococcus faecium屎肠球菌；; ; l l S Staphylococcus aureustaphylococcus aureus金黄色葡萄球 菌; ; l l K Klebsiellalebsiella克雷伯氏菌; ; l l A Acinetobactercinetobacter鲍曼不动杆菌; ; l l P Pseudomonasseudomonas假单胞菌; ; l l E Enterobacternterobacter肠杆菌 3 l l 现在，世界范围的出现：耐碳氢酶烯抗生素的金现在，世界范围的出现：耐碳氢酶烯抗生素的金 属酶的细菌属酶的细菌 NDM-1 NDM-1 超级耐药细菌：英国，法国，香港超级耐药细菌：英国，法国，香港 l l 2010,10,282010,10,28，中国大陆，中国大陆3 3例例NDM-1,2NDM-1,2例大肠杆菌，例大肠杆菌，1 1 例鲍曼不动杆菌例鲍曼不动杆菌 4 4 我们已经陷入了我们已经陷入了 耐药菌肆虐的时代耐药菌肆虐的时代！ 5 我国我国GG - - 菌的菌的检检检检出率逐年上升出率逐年上升 年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%) 2005年8227741524466.9753033.1 2006年12338112306268.21074931.8 2007年12360012363765.71236434.3 2008年12362162518469.51103230.5 2009年14436703100271.01266829.0 2010年14 478503428271.61356828.4 2011年15592874241571.51687228.5 2012年15723975204371.92035428.1 2005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌 的检出率则逐年下降 1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330. 6 肠杆菌科细菌是检出率最高的肠杆菌科细菌是检出率最高的G-G-菌菌 2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年 总的菌株数排序2277433945360013621643670478505928772397 革兰阴性菌菌株数799612466126371325916750192894241552043 大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2 克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.5 不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8 铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0 肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8 嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食 单胞菌 肠杆菌属 不动杆菌属 克雷伯菌属 1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330. 7 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌GNBGNB依然是乱世魔王依然是乱世魔王 l l 耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高 l l 致病性较强，常成为直接致死原因致病性较强，常成为直接致死原因 l l 耐药形式多样，变化频繁耐药形式多样，变化频繁 l l PDR/XDRPDR/XDR，让一些感染真的无药可救，让一些感染真的无药可救 8 肠杆菌中产肠杆菌中产ESBLsESBLs菌株检出率高菌株检出率高 l l 2005-20122005-2012年年CHINETCHINET耐耐药监测结药监测结药监测结药监测结 果果显显显显示示肠肠肠肠杆菌中杆菌中 产产产产ESBLsESBLs菌株的菌株的检检检检出率高出率高 产ESBL菌检出率(%) 1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330. 2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年 产ESBL大肠埃希菌(% 大肠杆菌) 38.951.75556.256.556.250.755.3 产ESBL克雷伯菌属(% 肺炎克雷伯菌) 39.145.245.143.641.443.638.533.9 产ESBL奇异变形杆菌 (%奇异变形杆菌) 618.116.416.9165.513.820.7 9 7. Urbnek K, Kolr M, Loveckov Y, et al. Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ESBLsESBLs( (+)+)肺炎克雷伯菌发生率的增加肺炎克雷伯菌发生率的增加 与三代头孢菌素使用率增加相关与三代头孢菌素使用率增加相关 DDD* /每100床位-天 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 20 16 12 8 4 0 耐药菌株百分率（%） 三代头孢菌素使用率 耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌 1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研 究结果 *DDD=限定日剂量 10 喹诺酮类药物使用喹诺酮类药物使用 与产与产ESBLsESBLs大肠埃希菌感染的相关性大肠埃希菌感染的相关性 l l 一项西班牙的病例一项西班牙的病例- -对照研究，分析产对照研究，分析产ESBLsESBLs大肠埃大肠埃 希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素 l l 结果：结果： l l 结论：结论：喹诺酮类药物的使用是导致产喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLsESBLs大肠埃大肠埃 希菌感染的危险因素之一希菌感染的危险因素之一 使用抗菌 药物 ESBLs(+) 患者 (n=49) ESBLs(-) 对照者 (n=98) 优势比P值 氟喹诺酮41%5%12.897%97% 敏感率(%) 他唑巴坦 舒巴坦 汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330. 14 克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高 l l 克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率85%85% 敏感率(%) 他唑巴坦 舒巴坦 汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330. 15 抗生素干预抗生素干预( (替代三代头孢替代三代头孢) )用药的选择用药的选择 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 头孢吡肟碳青霉烯 抗菌谱 广，包括厌氧菌，肠球 菌，难辨梭菌 较广，对厌氧菌，肠球菌和 难辨梭菌无效 广，包括厌氧菌肠球菌 和难辨梭菌 对厌氧菌活性 +-+ 对ESBL活性+-+ 对绿脓杆菌活性 + 临床疗效 中-重度感染中-重度感染重度感染 抗生素干预使用 文献报道 + 抗生素干预使用 后结果 降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率， 同时恢复三代敏感性， 药物本身耐药率以降低* 降低ESBL发生率，恢 复三代敏感性,但引起 VRE显著上升* 降低ESBL发生率 *Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smith, et al. 1999 (Chest ) *Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 16 碳青霉烯治疗产碳青霉烯治疗产ESBLESBL重症感染的首选重症感染的首选 l 碳青霉烯不被ESBL水解 l 最小的接种效应 l 治疗产ESBL的感染，碳青霉烯成功率一直 保持在80以上，没有其他类药物的疗效超 过碳青霉烯的。 Paterson CID 2004; Bhavnani DMID 2006; Zanetti AAC 2003 17 细菌感染的特点细菌感染的特点 l l 细菌阳性培养率最高仅仅细菌阳性培养率最高仅仅5050左右左右 l l 培养的时候绿脓和鲍曼是优势菌，其他的细菌可能培养不培养的时候绿脓和鲍曼是优势菌，其他的细菌可能培养不 出来出来 l l 检测出鲍曼不动杆菌和绿脓时，考虑到混合感染的同时存检测出鲍曼不动杆菌和绿脓时，考虑到混合感染的同时存 在在 l l 出现鲍曼和绿脓，往往是出现鲍曼和绿脓，往往是VAPVAP和和HAPHAP的晚发阶段，同时感的晚发阶段，同时感 染往往是染往往是MDRMDR特性，三代头孢多无效特性，三代头孢多无效 18 18 产产ESBLESBL菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择 l l 碳青霉碳青霉烯类烯类烯类烯类 （美（美罗罗罗罗培南、培南、亚亚亚亚胺培南、帕尼培南）胺培南、帕尼培南）为为为为最最 有效的有效的药药药药物物 l l 根据根据药药药药敏可敏可选选选选用用酶酶抑制抑制剂剂剂剂合合剂剂剂剂( (哌哌哌哌拉西林拉西林/ /他他唑唑唑唑巴坦、巴坦、 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 / /舒巴坦舒巴坦) )、头头头头霉素霉素类类类类、氨基糖苷、氨基糖苷类类类类（如阿米（如阿米 卡星）、氟卡星）、氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 （如（如环环环环丙沙星、左氧氟沙星等）丙沙星、左氧氟沙星等） l l ESBLs ESBLs 阳性菌不可阳性菌不可选选选选用青霉素用青霉素类类类类、头孢头孢头孢头孢 菌素菌素类类类类及氨曲及氨曲 南南 19 19 抗假单胞菌药物抗假单胞菌药物 l l 内内酰酰酰酰胺胺类类类类 pp 抗假抗假单单单单胞菌青霉素胞菌青霉素类类类类 l l哌哌哌哌拉西林、拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林、美洛西林、阿洛西林 pp 抗假抗假单单单单胞菌胞菌头孢头孢头孢头孢 菌素菌素类类类类 l l头孢头孢头孢头孢 他他啶啶啶啶、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 、头孢头孢头孢头孢 匹胺、匹胺、头孢头孢头孢头孢 吡吡肟肟肟肟、头孢头孢头孢头孢 匹匹罗罗罗罗 pp 酶酶抑制抑制剂剂剂剂合合剂剂剂剂：哌哌哌哌拉西林拉西林- -他他唑唑唑唑巴坦巴坦、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 - -舒巴坦、特美汀舒巴坦、特美汀 pp 碳青霉碳青霉烯类烯类烯类烯类 ：美美罗罗罗罗培南、培南、亚亚亚亚胺培南、帕尼培南胺培南、帕尼培南 pp 单环单环单环单环 内内酰酰酰酰胺胺类类类类：氨曲南：氨曲南 l l 氨基糖苷氨基糖苷类类类类: : 庆庆庆庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星 l l 氟氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 : : 环环环环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星 20 1 1、联合用药、联合用药 方案方案 每种感染预备每种感染预备2 23 3个方案个方案 例如： imipenem + amikacin pip/tazo + amikacin or cipro Etc 如何联合如何联合( (革兰阴性菌革兰阴性菌)?)? b-lactam Amikacin 或 氟喹诺酮类 针对铜绿假单胞菌严重感染 21 TapperHilfMendelsonIgraKuikka 多药联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率多药联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率 Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927 荟萃分析，其中荟萃分析，其中5 5个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图 所示，所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组所示，所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组10%-20%10%-20%左右左右。 22 联合治疗临床疗效优于单药联合治疗临床疗效优于单药 Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3 治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）感染的效果比较 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌引起的 VAP 单药治疗 （碳青霉烯） n=17 联合治疗 （碳青霉烯+氟喹诺酮） n=39 起始充分治疗率，%18.884.2 28天临床治愈率，%29.451.3 28天微生物清除率，%29.464.1 机械通气时间，天1510.7 ICU入住时间，天21.214.2 住院时间，天111.455 28天死亡率，%29.425.6 ICU死亡率，%29.423.1 住院死亡率，%41.233.3 23 ATS2005: ATS2005: 不动杆菌不动杆菌HAPHAP的常规治疗方案的常规治疗方案 最有效的药物是碳青霉烯，舒巴坦， 粘菌素和多粘菌素 24 碳青霉烯碳青霉烯+ +舒巴坦：治疗耐碳青霉烯鲍曼舒巴坦：治疗耐碳青霉烯鲍曼 不动感染不动感染 l l 多项研究报告体外有协同作用多项研究报告体外有协同作用 pp有治疗成功的临床病例报告有治疗成功的临床病例报告 对于感染耐多药鲍曼不动杆菌的重症病人对于感染耐多药鲍曼不动杆菌的重症病人 ，使用碳青霉烯，使用碳青霉烯- -舒巴坦的联合治疗舒巴坦的联合治疗 Pharmacotherapy. 2007 Nov; 27(11): 1506-11.Pharmacotherapy. 2007 Nov; 27(11): 1506-11. 25 25 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 l l 选用药物选用药物 pp含舒巴坦制剂：头孢哌酮含舒巴坦制剂：头孢哌酮/ /舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 （舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性）（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性） pp黏菌素、多粘菌素黏菌素、多粘菌素 pp替加环素替加环素 p氨基糖苷类：静脉滴注和雾化吸入 l l 有研究显示舒巴坦疗效优于多粘菌素；有研究显示舒巴坦疗效优于多粘菌素； 26 美罗培南舒巴坦联合对碳青霉烯耐药美罗培南舒巴坦联合对碳青霉烯耐药 的鲍曼不动杆菌有协同效应的鲍曼不动杆菌有协同效应 Diagn Microbiol Infect Dis. 2005: 52 :317322 27 泛耐药不动杆菌感染泛耐药不动杆菌感染 l l 常见感染及治疗常见感染及治疗 与泛耐药铜绿假单胞菌相仿与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 l l 不同之处不同之处 pp四环素类如多西环素、米诺环素有一定作用四环素类如多西环素、米诺环素有一定作用 pp甘氨酰环素类甘氨酰环素类(glycylclines)(glycylclines)药物替加环素药物替加环素 tigecyclinetigecycline作用强于四环素类作用强于四环素类 28 目前对目前对多药耐药鲍曼不动杆菌（ MDR-AbMDR-Ab）的治疗方式）的治疗方式 l l 增加给药次数增加给药次数: : 舒普深舒普深3 g Q8h Q6h3 g Q8h Q6h l l 延长给药时间延长给药时间: :抗生素的两步滴定法），增加抗生素的两步滴定法），增加TMIC%TMIC% l l 联合用药联合用药: :泰能或泰能或美罗培南美罗培南+ +舒普深舒普深, ,舒普深舒普深+ +米诺环素米诺环素 等等, ,加阿米卡星雾化吸入加阿米卡星雾化吸入 l l 去除去除感染感染高危因素高危因素 l l 加强手消加强手消: :戴一次性手套和含乙戴一次性手套和含乙 醇手消毒液的使用醇手消毒液的使用 l l 免疫支持免疫支持 l l 调节肠道微生态调节肠道微生态 29 抗生素雾化吸入治疗抗生素雾化吸入治疗VATVAT和和VAPVAP 30 l l ATS ATS 指南指南: : 抗生素雾化可用于以下病原菌的治疗：抗生素雾化可用于以下病原菌的治疗： 有高的有高的MICMIC值值 对全身抗生素治疗耐药对全身抗生素治疗耐药 l l 防突变浓度理论的出现。防突变浓度理论的出现。 31 防突变浓度 MPC 现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染” 为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，（ 如：在新喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌 和分枝杆菌的研究中）提出一新概念- “防突变 浓度” （Mutant Prevention Concentration,MPC） 32 32 Mutant Selection Window MPC MIC Serum or tissue drug concentration MPC 疗效佳，无突变 MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变 Time post-administration 33 34 抗生素雾化吸入后中央和末梢气道抗生素雾化吸入后中央和末梢气道 的药物浓度和临床结果的药物浓度和临床结果 l l 与静脉滴注抗生素比较，雾化吸入抗生素后的与静脉滴注抗生素比较，雾化吸入抗生素后的呼吸道分泌呼吸道分泌 物（气管吸出物）的药物浓度高出物（气管吸出物）的药物浓度高出MICMIC的的20 20 到到100100倍；倍； l l 同安慰剂组比较，雾化组肺炎的临床症状得到较快的缓解同安慰剂组比较，雾化组肺炎的临床症状得到较快的缓解 ； l l 降低了降低了VATVAT发展到发展到VAPVAP的发生率；的发生率； l l 降低了铜绿假单胞和降低了铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌的定植率，减少了细菌的定植率，减少了细菌 耐药的发生率；耐药的发生率； Palmer LB, et al. Crit Care Med 2008; 36:20082013. Dhand R. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008; 21:4560. 35 l l 减少了全身抗生素的使用；减少了全身抗生素的使用； l l 加速了机械通气的撤离。加速了机械通气的撤离。 l l 血清浓度低，低于肾毒性浓度，除肾衰患者外，血清药物血清浓度低，低于肾毒性浓度，除肾衰患者外，血清药物 浓度几乎不能检测。浓度几乎不能检测。 36 雾化治疗雾化治疗VAPVAP的常用抗生素的常用抗生素 l l 氨基糖肽类氨基糖肽类 l l 多粘菌素多粘菌素 l l 万古霉素万古霉素 碳青霉烯药物 是否会增加KPC菌株的检出？ 38 碳青霉烯类药物在严重脓毒症中的作用碳青霉烯类药物在严重脓毒症中的作用 l l 尽管碳青霉烯类抗菌药物的尽管碳青霉烯类抗菌药物的使用使用量增加，但仍保持低量增加，但仍保持低 水平的耐药水平的耐药 l l 美罗培南和亚胺培南美罗培南和亚胺培南/ /西司他丁，有广谱的抗革兰阳性西司他丁，有广谱的抗革兰阳性 、革兰阴性菌和厌氧菌的活性、革兰阴性菌和厌氧菌的活性 l l 有抗产生有抗产生-内酰胺酶（包括内酰胺酶（包括ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶）细菌的活酶）细菌的活 性性 l l 应该对产生碳青霉烯酶的菌株进行监测应该对产生碳青霉烯酶的菌株进行监测 Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:6062; Kollef. Respir Care 2004;49:15301541 39 抗生素使用和产抗生素使用和产KPCKPC菌株关系菌株关系 l 先前抗生素治疗- Brooklyn 纽约 u喹诺酮类 60 u酶抑制剂复合药 60 u氨基糖苷类 25 u头孢菌素类 25 u碳青霉烯类药物 20 Bratu Arch Intern Med 2005；165：14301435 D.Marchaim AAC 2008;52:1413-1418 在多因素分析中，碳青霉烯类药烯类药 物不是危险险因素 产产KPC菌株的流行主要与耐药药菌株传传播有关而不是抗生素 选择压选择压 力。 40 美罗培南高耐药绿脓杆菌的危险因素美罗培南高耐药绿脓杆菌的危险因素 l 设计:病例对照 l 患者: 58名患者美罗培南高耐药绿脓杆菌(MRPA， ( (MIC 32 mg/m).); 125名患者美罗培南敏感 绿脓杆菌 (MSPA,MIC MIC%TMIC Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 n不同的-内酰胺类，最优化的药物暴露时间不同 不同抗生素不同抗生素 临界值不同临界值不同 抑菌效应抑菌效应 杀菌效应杀菌效应 头孢菌素3540% 6070% 青霉素类30% 50% 碳青霉烯类20-30% 40-50% 43 P PKK/P/PD D导向的抗菌药物应用导向的抗菌药物应用 提高临床有效提高临床有效性性 3“D”原则 Drug1. PD 优异的抗菌活性(MIC90値低的药物) 2. PK 具有充分的用药量 (安全性高的药物) Dose3.增加每天的用药次数 4.增加每次的使用剂量 Duration5.延长每次用药的持续时间 44 碳青霉烯每隔碳青霉烯每隔8 8小时，用小时，用0.5/1/20.5/1/2或或3 3小时点滴给药时的小时点滴给药时的 40%TMIC40%TMIC达标概率达标概率 %（TA%TA%） 达到达到TMICTMIC的概率的概率% %（TA%TA%） 点滴点滴时间时间时间时间 （小（小时时时时） 0.50.51.01.02.02.03.03.0 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSAMSSA）96.296.897.898.4 肺炎克雷白氏杆菌肺炎克雷白氏杆菌98.398.899.499.6 阴沟阴沟肠肠肠肠杆菌杆菌98.298.799.599.7 粘粘质质质质沙雷菌沙雷菌97.398.098.599.3 鲍鲍鲍鲍氏不氏不动动动动杆菌杆菌83.185.889.993.7 铜绿铜绿铜绿铜绿 假假单单单单胞菌胞菌82.585.189.193.4 Drusano G. Unpublished. 45 获得获得%T%TMIC MIC 达到达到40%40%的的TA%TA% 1g, q8h, 0.51g, q8h, 0.5、1 1、2 2或或3 3小时点滴小时点滴 l l 甲氧西林敏感性金黄色葡萄球甲氧西林敏感性金黄色葡萄球 菌（菌（MSSAMSSA） l l 肺炎克雷白氏杆菌肺炎克雷白氏杆菌 l l 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 l l 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 l l 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 l l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 各点滴时间 疗效均同等 3小时点滴给药疗 效有显著性优势 对铜绿假单胞菌美罗培南1g，点滴0.5或3小时给药时的 TA%分别为82.5%和93.4%，这中间10%的差异意味着实 际中临床有效率的差异。 46 不同抗菌药物采用延长输注的方法对多重耐不同抗菌药物采用延长输注的方法对多重耐 药的铜绿假单胞菌的效果药的铜绿假单胞菌的效果 抗菌药用法抗菌药用法累积有效（杀菌）指数累积有效（杀菌）指数(%)(%) 清除率清除率 (%)(%) 3030分钟输注分钟输注延长输注延长输注* * 头孢吡肟头孢吡肟 1g q8h1g q8h67.167.171.271.2+ 4.1+ 4.1 头孢吡肟头孢吡肟 2g q8h2g q8h74.474.479.279.2+ 4.8+ 4.8 亚胺培南亚胺培南 1g q8h1g q8h69.369.372.072.0+ 2.7+ 2.7 美罗培南美罗培南 1g q8h1g q8h77.177.183.883.8+6.7+6.7 美罗培南美罗培南 2g q8h2g q8h84.184.188.188.1+ 4.0+ 4.0 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q8h4.5g q8h56.456.480.780.7+ 24.3+ 24.3 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h4.5g q6h72.472.481.381.3+ 8.9+ 8.9 亚胺培南及美罗培南输注3小时，头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦输注4小时，杀菌目标，碳青霉烯= 40% fTMIC ，头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦= 50% fTMIC 5000 个Monte Carlo 模型与180 例来自于匈牙 利的铜绿假单胞菌菌株相比较 Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438 47 对VAP3h iv的药效学 l l 使用使用2g q8h2g q8h，点滴，点滴3 3小时的给药方案治疗中等耐药的致病菌所小时的给药方案治疗中等耐药的致病菌所 致感染，致感染，血清药物浓度超过血清药物浓度超过MIC16mg/LMIC16mg/L的时间可以到的时间可以到60%,60%,即即 TMIC%=60%TMIC%=60% Jaruratanasirikul S, Sriwiriyajan S, Punyo J. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Apr;49(4):1337-9. 9例VAP患者 MIC=16mg/LMIC=16mg/L%TMIC%TMIC 2g, q8h,2g, q8h,点滴点滴3h3h 57.89% 57.89% 24.26%, 24.26%, D.改变给药方法-克服细菌耐药的限制 48 给药方案：给药方案：1g q8h1g q8h，分别点滴，分别点滴1 1小时，小时，2 2小时，小时，3 3小时小时 TMIC MIC值 1小时 2小时 3小时 32 6.9 0.0 0.0 16 18.8 22.3 21.6 8 29.6 35.8 42.6 4 41.5 48.3 55.9 2 54.0 61