腹腔室隔综合征课件

腹腔室隔综合征 (abdominal compartment syndrome,ACS)。 ACS的定义 腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是由不同原因导致腹腔内压力 (intra abdominal pressure,IAP)非生理性、 进行性、急剧升高而影响内脏血流及器官功能 所形成的一种临床症候群，治疗不及时常导致 患者死亡。 Moore等综合多篇文献分析ACS的平均 生存率为53%。 ACS的分类及病因 根据导致 ACS的病变部位可分为腹壁型 、 腹腔型和腹膜后型 根据起病的急缓可分为急性和慢性 根据不同病因可分为原发性和继发性 腹壁型ACS 最常见的病因是腹部大面积烧伤、焦痂 形成等导致腹壁顺应性降低，活动受限 ，腹腔内容积相对减小，IAP升高时腹 壁的缓冲作用消失所致。 腹腔型ACS 常见于腹部创伤，特别是腹部钝器伤所 致肝和（或 ）脾破裂，腹腔内大出血使 腹腔容积扩大。此外严重的肠胀气、 肠 梗阻、小儿巨结肠及乙状结肠扭转等也 可造成 IAP增高。 腹膜后型ACS 指原发于腹膜后的疾病导致的ACS，如 重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后出血和 感染等。由于腹膜后间隙狭窄，病变可 以引起腹膜后压力急剧升高，使肾脏及 血管受压，严重影响肾功能 。 急性ACS 自发性：重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎、腹膜炎、肠 梗阻（特别是肠扭转）、腹主动脉瘤破 裂等；创伤后：腹腔内或腹膜后出血、 空腔脏器穿孔等；手术后：术后腹膜炎 、腹腔脓肿、肠麻痹等；医源性：过量 灌肠、腹腔填塞止血、腹腔镜手术中的 气腹及腹壁高张力下关腹等。 慢性ACS 包括腹腔巨大肿瘤、腹水、妊娠及慢性 非卧床腹膜透析等情况，IAP缓慢增加 ，腹壁逐渐被牵张，IAP增高不显著， 对机体的影响远较急性轻。 原发性ACS 原发性ACS可直接由腹膜炎、肠麻痹和 腹腔、盆腔创伤引起。 继发性ACS 输入大量晶体液，使血浆胶体渗透压降 低，组织水肿； 休克复苏后，缺血/再灌注损伤导致一系 列病理生理改变，突出表现为炎症、水 肿，临床上常见继发性ACS患者肠管壁 和肠系膜水肿、增厚； 腹部外科手术后勉强关腹所致。 ACS的病理生理变化 研究发现当IAP升高时，除肾上腺外其他腹腔 内和腹膜后的所有器官血流均有不同程度的减 少，具体机制尚不清楚。 1.胃肠道 对IAP升高反应最敏感、受IAH影 响最早。IAP升高致肠黏膜屏障受损从而发生 细菌易位。 2 .肝脏 IAH时肝动脉、门静脉、肝静脉血流 量均下降，肝脏血流减少导致肝线粒体功能障 碍，能量物质产生减少，乳酸清除率下降，后 者可作为反映复苏疗效的有效指征。 ACS的病理生理变化 3.肾脏 出现少尿，无尿。其原因主要有 ： (1)肾动静脉、腹主动脉以及肾实质受压； (2)血浆抗利尿激素和醛固酮分泌增加； (3)心输出量下降。 ACS的病理生理变化 4.心血管系统 IAP增高下腔静脉 受压下肢静脉和门静脉回流受阻 回心血量 IAP升高到40mmHg时，下腔静脉 回流量就会减少到正常的一半。 IAP达到50mmHg时病人在短期内 就会死亡。 ACS的病理生理变化 5.肺脏 高通气阻力、低氧血症及高碳酸 血症，其直接原因是机械性压迫 6.腹壁 当IAP为1.33kPa时腹直肌鞘血流 减少。 7.中枢神经系统 IAP升高可引起颅内压 明显升高。 ACS的临床表现 1.腹胀和腹壁紧张。开腹减压可见 肠管高度水肿，涌出切口之外，术 毕肠管不能还纳。 2. 肺顺应性下降。 ACS的临床表现 3.少尿 、无尿； 4.难治性低氧血症和高碳酸血症， ACS的诊断标准 有腹腔内脏器病变、严重腹部创伤或 手术史； 腹部膨隆和腹壁紧张，腹腔前后径/横 径0.8； 心率加快，心输出量下降，外周血管 阻力增加； ACS的诊断标准 气道压峰值40mmHg，低氧血症和高 碳酸血症； 少尿或无尿，对液体复苏及应用多巴 胺和襻利尿剂反应欠佳； IAP超过25mmHg。对容易发生 ACS 的患者，应常规监测腹腔内压。 腹压的测定 测量腹压有直接和间接两种方法：测量腹压有直接和间接两种方法： 间接法测IAP 方法：病人取平仰卧位，将导尿管连接 三通开关，分别接储尿袋和测压管；排 空膀胱，关闭尿袋，经测压管向膀胱内 注入25100mL无菌生理盐水，将测压 管与地面垂直，开放远端，以耻骨联合 平面为零点调整基线，病人呼气末时从 测压装置获取的读数即为膀胱内压。 膀胱测压的注意事项 IAP大小以mmHg表示（1mmHg=1.36cmH2O）； 以呼气末时数值为准； 测定时必须处于仰卧体位； 每次测量时要保证零点位置与耻骨联合在同一水平 ； 测膀胱压时注入膀胱内无菌盐水量不超过100ml（ 20Kg体重以内小儿注水量为1ml/Kg）； 膀胱注水后30-60秒再测定压力，以等待逼尿肌松弛; 测定时须在无腹肌紧张状态下进行; 在测量时严格消毒各连接管道，遵守无菌操作原则， 防止尿路逆行感染。 ACSACS分级分级 Cheatham等将ACS根据腹内压分为4级： 级：1014 mmHg(13.619.0cmH2O) 级：1524 mmHg(20.432.6 cmH2O) 级：2535 mmHg(34.047.6cmH2O) 级：35 mmHg(47.6cmH2O) 1mmHg=1.36cmH2O ACSACS的治疗的治疗 Diet mar等提出下列分度： 1、正常：IAP10mmHg是正常的，可 无特殊处理。 2、轻度：持续的急性的 IAP1020mmHg，生理影响均可很好的 代偿，不需特殊治疗，继续加强液体治 疗。 3、中度：持续IAP2135mmHg，必须 治疗，手术减压可能是关键的方法。 4、重度：IAP持续35mmHg，必须开 腹减压并进行病因治疗。 这些原则尚需与病人状况结合，因一些 器官在病前可能储备不全，IAP的影响 就更重。 手术方式 目前有3种腹腔减压法： 腹腔穿刺减压、 经腹腔镜减压、 开腹手术减压。 SAP的ACS发生情况： SAP伴有腹腔高压（IAH）者达40% 10%发生ACS 尤其是暴发性胰腺炎的器官功能不全， ACS是常见的重要原因 ACS时器官功能不全中肺占95%，心血 管占91%，肾占86% ACS伴器官功能不全病死率38% 腹壁的处理方法 (1)暂时性闭合腹壁，适用于：严重的腹部 创伤或手术后，可能再发生ACS或采用一期关 腹后因发生ACS而再次手术；需要多次腹部 手术，如重症急性胰腺炎患者；大段肠坏死 ，有指征行“二次探查术”以确认有无缺血坏死 者；腹壁创伤等原因使切口有较大缺损而无 法一期缝合者。目前可以选择的暂时性关腹法 包括筋膜开放法、巾钳夹闭法、塑料膜或人造 网片等关闭法、自体皮片移植及无菌包装的3L 静脉营养输液袋等，其中3L袋无菌、表面光滑 、可靠、容量大以及透明可观察腹腔内情况、 价廉易得，使用方便，在临床应用较多。 腹壁的处理方法 (2)再手术关闭腹壁：通常在IAP降至正常水平 ，血流动力学稳定之后，如尿量增多、水肿开 始消退、凝血障碍得到纠正、缺氧改善、止血 彻底，一般在暂时性关腹术后34天内正式 关腹。如果使用替代物2周后仍不能关闭腹腔 ，则腹壁切口会有较大缺损，此时可以像腹壁 疝修补一样留待二期手术。 (3)延迟腹壁再造术：一般在612个月后进行 ，手术时去除植皮，游离出筋膜缘松弛两侧腹