高尿酸血症肾病课件

高尿酸血症肾病 肾内科 (一)发病原因 (二)临床表现 （三）诊断 （四）检查 （五）预防 （六）护理 （七）出院宣教 (一)发病原因 引起尿酸肾病与痛风肾病的病因是：血和 (或)尿中尿酸浓度增高，而使持续性尿酸 浓度增高 发病原因主要分为： 1.尿酸生成增加 (1)遗传因素：酶基因突变，如次黄嘌 呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏。 (2)获得性因素：骨髓增生异常，高嘌 呤摄取，过度肥胖和高三酰甘油血症， 饮食果糖含量过高，饮料酒精含量过高 ，运动。 2.尿酸排泄减少 (1)遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少。 (2)获得性因素：药物，如噻嗪类利尿药，水杨酸盐 ，代谢产物如乳酸，酮体，血管紧张素和加压素，血 浆容量减少，高血压和过度肥胖。 3.内源性尿酸生成过多 4.尿酸排泄障碍 (二)临床表现 长期高尿酸血症的严重后果主要为痛风 性关节炎和肾损害，肾损害仅次于关节 病，关节常有明显的症状，而肾脏病变 是隐匿的，痛风反复10年以上方有肾损 害的表现，急性高尿酸血症肾病主要为 急性肾功能衰竭。 1.慢性高尿酸血症肾病 痛风性关节炎呈急性发作，深夜 加重，常因精神紧张，疲劳，筵席 ，酗酒和感染所诱发，轻微外伤如 手术也可诱发，受累关节以跖趾关 节为多，其次为踝，手，腕，膝关 节等，尤以第一跖趾关节最为常见 ，关节疼痛开始数小时后出现感觉 过敏以及显著的红，肿，热，痛， 肩，髋等大关节较少累及，但一旦 受累常有渗液，随病变进展，尿酸 盐在关节内沉积逐渐增多，频繁发 作后关节肥大，纤维组织增生，出 现关节畸形，僵硬以致活动受限。 2.急性高尿酸血症肾病 白血病，淋巴瘤等骨髓增生性疾病和 恶性肿瘤广泛播散时，尤其接受放疗和 化疗时，高尿酸血症当大量尿酸往肾脏 排泄时，尿酸结晶在肾小管，集合管和 肾盂急骤沉积，引起肾小管腔内压力增 高，肾小球囊内压增高，致使肾小球滤 过率急剧下降，其临床特征为初期排出 尿酸增加，尿中有多形结晶，发生血尿 及少量蛋白尿，病变进展时出现少尿和 无尿，可伴有腰痛，恶心，呕吐和嗜睡 等尿毒症状，急性高尿酸血症肾病血尿 酸和尿尿酸均显著上升 3.尿酸盐结石 10%25%痛风病人有肾结石，尿酸盐结石 的症状主要有尿路局部刺激症状，尿流梗阻和 继发感染，这些症状因结石的大小，形状，部 位和有无感染而异，尿酸盐结石多呈圆形或椭 圆形，表面光滑或稍粗糙，呈黄褐色，质地坚 实，有肾绞痛提示梗阻，少数病人有双侧肾绞 痛(即肾-肾反射)，活动后出现血尿，排石，表 现有排尿困难，尿流中断以至突然尿闭(结石 性尿闭)，小的结石可从尿中排出，约80%以 上痛风病人的结石不是尿酸盐，纯尿酸结石是 透光的，通常不能显影，但直径2cm以上的结 石可能为草酸钙和磷酸钙等混合结石，一般可 显影，上尿路巨大结石可使肾盂肾盏变形。 （三）诊断 在我国高尿酸血症和痛风已是常见病， 已较少漏诊和误诊，但将各种关节痛如 风湿性关节炎，类风湿性关节炎，结核 性关节炎，关节周缘丹毒等误诊为痛风 也时有发生。 诊断 1.高尿酸血症 高尿酸血症是痛风的一个重要生 化指标，长期高尿酸血症可引起痛风，但少数 人亦可多年有高尿酸血症而无痛风的临床症状 ，在高尿酸血症确定以后，判断是尿酸生成过 多十分重要，主要由以下几点： (1)尿中尿酸排泄量800mg/d(普食)或 600mg/d(低嘌呤饮食)。 (2)尿酸清除率(Cua)12ml/min。 (3)尿酸清除率(Cua)与肌酐(Ccr)比值若10属 生成过多型，19.48mol/L，尿中有多形结晶 即尿酸盐结石，痛风肾病尿液改变主要 为轻度蛋白尿和少量红细胞尿，排出结 石的成分分析，可以确定是否为尿酸盐 ，但技术要求高，应注意血和尿尿酸测 定。 （四）检查 2.血液检查 血尿酸明显升高，文献报告 60%患者血尿酸1189mol/L(20mg/dl) 或血尿酸达1.37mol/L，早期的肾功能 变化是浓缩功能的减退，随后逐渐影响 肾小球滤过功能血尿素氮，肌酐升高， 但血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著， 血尿酸/血肌酐2.5(以mg/dl为单位)。 （五）预防 一、 控制高尿酸血症，防止过饱和的尿酸盐沉 积是防止尿酸性肾病的关键，尤其是在高尿酸 血症无肾脏病变时更为重要。 二、预防乙醇中毒、乳酸血症、糖尿病酸中毒 、妊娠中毒等，以减少高尿酸血症的发生 三、避免使用水杨酸、噻嗪类利尿剂、速尿、 利尿酸等抑制尿酸排泄的药物 （五）预防 四、保护肾脏，定期监测肾功能，不使 用对肾脏有损害的药物。在使用细胞毒 性药物和放射治疗时，可以使用别嘌呤 阻断尿酸大量生成或大量饮水以增加排 泄。 五、向患者介绍尿酸性肾病的预防知识 ，让患者自觉遵守饮食控制要求，防止 病情发展。 （六）护理 一、一般护理 患者生活应有规律，注意休息 ，做到劳逸结合；防劳累，切忌受凉受湿， 注意保暖；避免暴饮暴食、酗酒、创伤和精 神紧张，准确记录24小时尿量。 二、心理护理 患者病后一般比较紧张，护士 应耐心解释，讲解该病的发病原因、防治方 法以及各种检查知识，解除患者的顾虑、使 之积极配合治疗。同时给予同情、安慰和鼓 励，以高度的责任感认真护理，观察药物的 不良反应，使患者产生安全感、信赖感以及 良好的心理状态，以促使病情早日平稳。 （六）护理 三、饮食护理 虽然患者体内嘌呤核苷酸代谢紊乱是以内因为主，但 是外源性大量摄取高嘌呤饮食也是发病不可忽视的因素 ，因此要严格控制饮食。指导患者进食低嘌呤、低脂肪 、低蛋白的食物，以减少尿酸生成和聚积，忌吃高嘌呤 食物，如动物内脏、沙丁鱼、鸽子肉等；严格戒酒，因 乙醇代谢成乳酸后对肾小管排泄尿酸有竞争性抑制作用 ，而啤酒及葡萄酒含有嘌呤类物质不宜饮用，多食新鲜 蔬菜、水果及富含维生素的食物；每日食物中蛋白摄入 量不宜超过1.0g/kg，糖类占总热量的60%以下，少食果 糖，以免增加嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生成，脂肪摄 入量也不宜过多。血压高或水肿时应限制钠盐的摄入， 肾功能不全时应限制蛋白质的摄入量。另外应向患者介 绍食品烹调方法，以减少食品中嘌呤含量，此外，辣椒 、花椒、生姜等调料可兴奋植物神经，致痛风发作，故 应避免使用。 （六）护理 四、指导患者多饮水，保证尿量及尿液的合适 pH值，每日饮水20002500ml，以保证有足 够的尿量排泄尿酸，而且最好保持尿的酸碱 度在pH值6.06.5，防止尿酸在尿路中结晶沉 积形成结石。通常一般膳食经代谢后，尿液 的pH值呈酸性，但也应注意尿pH值超过7.0 时，尿中钙盐容易结晶沉淀，所以多饮水至 关重要，以保证尿量。 五、注意观察药物治疗的疗效及不良反应 尿酸 性肾病治疗的关键在于降低血尿酸，包括减 少体内尿酸合成，增加尿酸排出，配合对症 治疗及预防并发尿路感染。常用药物有别嘌 醇、碳酸氢钠、秋水仙碱、布洛芬等。服药 过程中应注意有无不良反应：如肝功能损害 、胃肠道反应、发热、皮疹、眩晕、骨