慢性肾功能衰竭课件_37

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF） 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 概概 述述 定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾 脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留 ，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功 能异常等表现为特征一组综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性 病因和发病机制病因和发病机制 病病 因因 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化 、原发性和继发性慢性肾小球疾病 、慢性间质性肾病 梗阻性肾病结石、肿瘤 肾血管性疾病肾动脉高压、肾 血管畸形 先天性和遗传性肾病多囊肾 慢性肾衰进展危险因素 l慢性肾衰渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋 白尿、低蛋白血症、吸烟等。贫血、高脂血症、高同型 半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症蓄积 l慢性肾衰急性加重的危险因素 1.累计肾脏疾病（原发 性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病 等）复发或加重 l2有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克）3肾 脏局部血供急剧减少（肾动脉狭窄应用ACEI、ARB等药 物）4.严重高血压未能控制5肾毒性药物6.泌尿道梗阻 7.其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。 中国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎 病病 因因 一 肾功能进行性恶化的机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子和生长因子的作用 其他（细胞凋亡、醛固酮增多） 发病机制发病机制 肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 滤过膜损伤滤过膜损伤 微血栓形成微血栓形成 系膜外基质增多系膜外基质增多 肾单位破坏 CRF加重 肾 小 球 硬 化 肾 小 球 内 高 血 压 由Brenner于八十年代初提出 “三高”学 说 残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过 肾单位损坏、肾小球硬化 足突融合、系 膜细胞、基质 增生 毛细血管压力 增加、管壁增 厚 内皮损伤、血 小板聚集、血 栓形成 肾小球基底膜通透性改变肾小球基底膜通透性改变 1. 蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷 ，系膜基质过度增生，肾小球硬化。 2. 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起 上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细 胞增值的抑制作用减弱。 3. 蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小 管内压力增高，小管基膜破裂。 4. 小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应， 导致细胞增值，促使肾单位功能受损。 肾小管间质损伤 1. 肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩； 2. 血管床减少，肾小球毛细血管压力升高， 致肾小球硬化； 3. 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿 瘤坏死因子等可致肾小球硬化； 4. 肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功能下 降，肾小管钠水增加，肾功能恶化。 发病机制发病机制 二二 尿毒症症状的发病机制尿毒症症状的发病机制 肾脏排泄和代谢功能下降，水电解质紊乱肾脏排泄和代谢功能下降，水电解质紊乱 尿毒症毒素毒性作用尿毒症毒素毒性作用 肾脏内分泌功能障碍（促红分泌减少、骨肾脏内分泌功能障碍（促红分泌减少、骨 化三醇产生不足）化三醇产生不足） 营养与代谢失调营养与代谢失调 持续炎症状态持续炎症状态 蛋白质代谢产物：尿素、胍类 尿素蓄积可导致： 乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响 血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有 毒性作用。 胍类蓄积可导致： 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。 尿毒症毒素 细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚 芳香族胺： 可能与尿毒症脑病有关 精脒、腐胺等小分子物质： 厌食、 恶心、呕吐、蛋白尿有关。 尿毒症毒素 中分子物质： 高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物 尿毒症毒素 中分子物质毒性作用： 尿毒症周围神经病变 脂质代谢紊乱 心血管病发症 肾性骨病 尿毒症毒素 其他：钒、铝和砷等 尿毒症骨病、精神病变等 营养代谢失调 蛋白质降解增加 合成减少 摄入量不足 胃肠道功能障碍 营养不良 免疫球蛋白降低 并发感染 内分泌异常 促红细胞生成素缺乏 贫血 活性维生素D3和PTH 肾性骨病 胰岛素抵抗 葡萄糖耐量降低 胃肠道 血液系统 心血管系统 骨骼系统表现 代谢酸中毒 神经、肌肉系统 呼吸系统 感染 皮肤表现 内分泌代谢紊乱 临床表现临床表现 表现严重程度分期 lCKD1-3期可以无任何症状，或仅有乏力、 腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可 有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。 l进入CKD4期以后，上述症状更趋明显 l到CKD5期时，可出现急性左心衰、严重高 钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍 等，甚至有生命危险 消化系统（较常消化系统（较常 见）见） 机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水 、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神 经系统受损有关。 最早、最常见：食欲不振、恶心、 呕吐，氨嗅味，口腔粘膜溃疡、胃 炎、食管炎及消化道出血等。 心血管系统心血管系统 CRF 肾血流量降低 肾素-血管紧张 素、醛固酮 水、电解质代谢紊乱 肾毒素聚集 1.高血压、左室肥厚 水钠潴留 2.心力衰竭 4.血管钙化、动脉粥样硬化 3.心肌炎、心包炎 代谢产物排泄障碍 血液系统血液系统 贫血 EPO 肾毒素聚集 骨髓抑制 红细胞寿 命缩短 食欲不振 铁、叶酸等 摄入减少 CRF 血液系统血液系统 肾毒素聚集 血小板聚集、 粘附能力下降 血小板因 子活力下降 血管脆性增加 出血倾向 CRF 肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常， 呈“蝴蝶状”分布。 尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化 呼吸系统呼吸系统 发病机制 肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加 呼吸系统呼吸系统 神经、肌肉表现神经、肌肉表现 外周神经感觉神经障碍为著：肢端袜套 样分布的感觉丧失，“蚁行感” 、“不宁腿” 或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退 、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼 样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。 神经、肌肉表现神经、肌肉表现 发病机制 尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染 体液渗透压改变 精神刺激 皮肤表现皮肤表现 皮肤瘙痒 皮肤灰黄 皮肤青铜色变 转移性钙化 发病机制： 高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。 病理类型： 1. 高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤 维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检 示矿化率增高及破骨细胞增多。 2. 低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。 骨活检示矿化率降低及骨形成减少。 3. 混合性骨病：上述两种病理共存。 骨骼系统表现骨骼系统表现 骨骼系统表现骨骼系统表现 1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢 纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化 铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血 + + （1 1）甲状腺功能减退，甲状腺功能减退， 体温减低苍白、体温减低苍白、 （2 2） 1,251,25（OHOH） 2 2D D3 3 缺乏缺乏 甲旁亢肾性骨病甲旁亢肾性骨病 （3 3） EPOEPO生成减少生成减少 肾性贫血肾性贫血 （4 4）下丘脑）下丘脑- -垂体垂体- -调节紊乱调节紊乱 性功能减退，乳房发育性功能减退，乳房发育 性功能障碍性功能障碍 不孕、月经异常不孕、月经异常 内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱 感感 染染 发病机制 免疫功能紊乱； 白细胞功能障碍； 细菌和病毒致病力相对增强； 部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱( ( 最常见）最常见） 早期，水、电解质平衡尚能维持； 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱 水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶 心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂 等导致失钠 、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、 钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留 ，高血钾 。 肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内 潴留； 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低； 肾小管分泌氢离子功能受损； 肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 水肿水肿 由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充 水分过多亦会出现水潴留。严重时可有水分过多亦会出现水潴留。严重时可有 血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 失水： 原因：继发感染、发热、呕吐、腹泻增加 体液的丢失，未及时补液。 临床表现：有效循环血容量不足，可进一 步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 钠潴留： 原因：肾小管钠排泄受损。 临床表现：血压增高、外周性水肿，严重 可致肺水肿和充血性心力衰竭。高血压加重 肾功能损害。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 原因原因 肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠 利尿剂的使用。利尿剂的使用。 临床表现：临床表现： 表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌 注减少，失钠性肾病和肾功能恶化注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。 低钠血症 高钾血症： 原因：尿量减少致钾的排出减少， 摄入 含钾的食物、药物（ARB/ACEI保钾利尿 剂等），酸中毒、感染、创伤、溶血、 出血、输血、高代谢分解、代谢性酸中 毒等使血清钾升高。 临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停 。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 低钾血症： 原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、 饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可 发生低钾血症。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 低钙血症： 磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙； 血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合 致肠道钙的排出增多。 维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导 致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾 脏钙的重吸收减少。 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 高钙血症 病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌 增多导致高钙血症。 临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏 可猝死。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 高磷血症： GFR1.64mmol/L可出现嗜睡、食欲不振， 当2.88mmol/L出现昏睡、血压下降。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 铝蓄积 病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析 用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝 制剂易吸收入血。 临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于 骨、脑、肺、心等脏器。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 蛋白质、糖类、脂类和维生素代 谢紊乱 l蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），与蛋白质 分解增多或（和）合成减少、负氮平衡、肾脏 排出障碍等因素相关 l糖代谢异常主要表现糖耐量减低（主要与胰高 血糖素水平增高、胰岛素受体障碍相关）和低 血糖症两种情况 l高脂血症 l维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏，与饮 食摄入不足、某些酶活性下降相关 临床表现 化验检查 辅助检查 诊诊 断断 实验室和特殊检查 血常规 血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性 贫血。 白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白 细胞数可增高。 血小板偏低或正常，但功能减退。 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 尿液检查： 尿渗透压和尿比重降低； 尿量减少或无尿； 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同 ； 尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮 细 胞和颗粒管型。 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 肾功能检查: 肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血 尿素氮和肌酐正常 氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮 和肌酐升高，无代谢性酸中毒； 尿毒症期：肌酐清除率445 症状明显 ：尿毒症终末期 800 慢性肾衰竭恶化的可逆因素： 肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰 、 血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等 。 肾性：肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等 其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系 统疾病鉴别。 如恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴 别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高 血压、心衰与循环系统鉴别。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治治 疗疗 一早期防治对策和措施 l坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾 病、肾小球肾炎等 l避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素 l阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种 途径，保护健存肾单位 CKD-CRF治疗目标 防治措施 l及时有效地控制高血压 尽可能减少蛋白尿到最低水平 （0.5g/24H），注意降压治疗个体化，避免过度降压带 来副作用 lACEI和ARB的独特作用 除降压外有独特的减少肾小球高 滤过、减轻蛋白尿，减少心肌重塑哦，减低心血管事件 发生率 l严格控制血糖 糖尿病空腹控制在5.0-7.2mmol/L(睡前 6.1-8.3mmol/L）HbA1C7%,可延缓CKD进展 l控制蛋白尿 蛋白尿控制在0.5g/24H，或明显减轻微 量白蛋白尿 现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验 和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首 要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状 态，及时制定个体化和热量摄入方案。 二营养治疗 营养治疗 1 保证足够能量摄入，每日摄入量125.6-146.5kj/kg.d； 2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中50%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。 慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者； 有严重合并症，如心包炎和严重高血压等； 大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。 3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性 甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、 肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂 质代谢紊乱。 营养治疗 4 LPD加-酮酸疗法 优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法 营养治疗 5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。 营养治疗 CRF的药物治疗 l1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱 l1）纠正代谢性中毒：口服碳酸氢钠，轻者1.5- 3.0g/D；中重度患者3-15g/d，必要时静脉输入 。对心衰患者，防止入量过多，速度亦慢；可 运用速尿增加尿量，防止水钠潴留 l2）水钠紊乱的防治 ：限制钠摄入量，不应超 过6-8g/d，有水肿及高血压限制在2-3g/d。可 应用袢利尿剂；严重肺水肿左心衰患者，需及 时给与血液透析或持续性血液滤过 CRF的药物治疗 2 高血压治疗 降压药物选择原则： 对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用 心血管病发症的治疗 51015 GFR ml/min 80 60 40 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 心血管病发症的治疗 ACEI/ARB应用注意事项： 定期监测血肌酐和血钾变化； 严重肾衰竭患者慎用； 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄 钙通道阻滞剂（CCB）作用特点： 舒张血管作用强 防止左心室肥厚 降低组织代谢 减少钙盐沉积 抗氧化 心血管病发症的治疗 心血管病发症的治疗 钙通道阻滞剂副作用： 下肢轻度浮肿或浮肿加重等。 种类： 短效：硝苯地平、尼群地平等； 长效：氨氯地平、非洛地平等. *顽固性高血压需要多种降压药物联合应用。 心力衰竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血 心血管病发症的治疗 心包炎 加强透析； 心包内注射糖皮质激素； 部分心包切除。 心血管病发症的治疗 3.贫血治疗 1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）是目前 纠正肾性贫血的最好方法。小于100g/L，排 除失血及造血原料缺乏等因素，可考虑应用 目标： 血红蛋白110120g/L。 2 铁剂 3 叶酸 血压高： 头痛； 偶有癫痫发作。 EPOEPO的主要副作用的主要副作用 4. 4.肾性骨病肾性骨病 调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 补充钙剂 补充1,25