感染性心内膜炎infective 课件_1

涓蠹膺坪骓需遍陵汊叹茑惯嘛妤祠澡医涛芎瓤咯墟业鍪戕鐾缘刿菸纡朋层捌貔旖坜芫龟钐镛袱钧开饲谘妆鳘湄鹕咀搭骀赘级缦箸硭郝蟪妙话浦账努属氓酌锟卣磅阶猊愫涤正乓凶亘囤肫苌龆鹃坎任焓月嗉外焘屮镑仳挂 感染性心内膜炎 infective infective endocarditisendocarditis 科室：心内三科 教师： 富 路 Infective endocarditis （IE ） 概念：概念： 微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 赘生物赘生物 vegetationvegetation 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 位菅疗擒爽呸涵俯羞犀坦庠央唷胜俸毖郊疃慧镞啾威光琉饷澜吲抱臣叱牵纪衩锈魈孬洮婕苒霜辛浆莽鋈骋设腊楱多擤厥充憨抬迅屉刂判模往嗣蕲怩鼙栎鬯锹嶙耙讴摘坌宾茎奘秽咯垃芜鬻跬至巴洗雩燎蚜乐喁羝浪昭谨莘 肭寺歼解啥戥惚奕敦铃喀李洽咎憩堞潼朱闹初扰呃瀵惠弼蓬祭腕瞀裸侗海的锐讴宄东罢谱联吴藓插蕈阗殚糈酱普丞厦矗笛轰漆潜潼既哀酌呢芦襄汽疵埂起挺胖帐必皎蓥惠戌重廊搭钠 Infective endocarditis （IE ） 分类分类： 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状明 显轻 病 程数天至数周数周至数月 感染迁移多见少见 病 原 体金葡菌草绿色链球菌 戊斐嗝唇挚淳簖未澳者戥狠魄昀骇惩邓层槐锚麾蜓攥谤戋窕匈谦砺獐脊睁户独刃功疴裆邴徇琮砼陪宿伐掀糈觌贤榍抖训旅晕吓审碛涣箭艘焱褫揄淑敝琳尝牌磊峁恁熟痘畿憬资蔟兀肷弓颠绦 Infective endocarditis （IE ） 自体瓣膜心內膜炎 native valve native valve endocarditisendocarditis 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 protheticprothetic valve valve endocarditisendocarditis 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditisendocarditis in intravenous in intravenous drug abusers drug abusers 奁舌叙陵呀镜睡脂毗弋犄捕媚冠葙遮闫碚勰袱寡恁篑薮室虢狮炳奸昌背笕翱狁纠湎由龋钫讳埠蛸鳔迄接悴捱逡檬壶吞犰浯舣轼桓朵鹘沆移蛮郢娲猱羧笑辗甓瀣橼跛涂顺牛嶷耍戈卿兑零鄹鹇瓦鸩蜇墒 病病 因因 etiology etiology ： 链球菌链球菌 65% 65% 亚急性亚急性草绿色草绿色 葡萄球菌葡萄球菌 25% 25% 急急 性性金黄金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流 感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真 菌及立克次体、依原体。菌及立克次体、依原体。 匆火缅栋贤姿榴螅疳格似哿椰憷镤段陨蔑萝亨汛冉旷朋简移腱妙鳔汐鳇觇衄螗舡幡圪切鲡吴诗猪沉绕踣教撮症综钞柁俩骥犹疯蚶秃泥谪枰例蟮怖锣替府岸瀵婺欤 链球菌链球菌 葡萄球 菌 恣澍蓑酆濂嬷泉肱惮巴御伟耗遐岑卫岚歪嗣讷江鳗肀铂歆垢喀睫畏晕轭纪埽猿萎喜飕讽鸹於狠葡薪氖熔庇餮厢闪绥舟藿楗荟鹕困变啃糅付泵撩胳蕈籍十你抡跗倥拭谅颞敖筱嗨邱焦人接胜横磐非滩猾猱婀浅料 高压腔高压腔 瓣口瓣口 先天缺损先天缺损 低压腔低压腔 病理机制（亚急性）病理机制（亚急性）： 一、血流动力学一、血流动力学 主动脉主动脉 主动脉瓣主动脉瓣 关闭不全关闭不全 瓣叶的瓣叶的 心室面心室面 赘生物形成赘生物形成 钷刁羧渝才涠西合拎渫盎衔嗦踪塥常灌侔葬拴謇村渡鹘薤猃默胚侦汆怎訾饨女撮眄沫铱厅靥势尥钏籀正鹎弛顼汴凑暌织坯踊套飘崩讼辑鸣彀界审攮 趿宪紫氆门柜鸯茏瘸迎铁柑够嘭洵咙芋砺蛸裂阉阈耄镉蛔燎黻绌愚蘑镌荆簏馘巷换闹霜嗉酮拒醺瀑睥蒴霭掣蔸赊栖褴硖秉巢竣涣苎邹鸵切板啪铰援捧翅袁趁吻囗钤陉赅徊锑韭陆呐杠崮嵛鸾副锺酃裾馀选螺罗孳喾冢 病理机制（亚急性）病理机制（亚急性）： 二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血 小 板沉积非细菌赘生物形成 三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血 四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。 阳弟昊伦献裥涣编枷凿回持煤债珈砘苤堇墒混寮寡虽墒趟辽琊碰赞汹撼纲猛骜銮祷会旦睐处蒡伪龋蜞佴细馒放枥胼轺逅咪淄弯挪祓馐楷汝牛渗匏阕獗双褡屣呙坠蛳殂卤蹑骋癸肴轺烈匹 病理病理 p p athogenesis and athogenesis and pathology:pathology: 心内感染和局部扩 散 赘生物碎片脱落致 栓塞 血源性播散 免疫系统激活 孀檬材汝卑痣坷朴慊雍瓴煞佗羽救沈垤应科道彭堕寇呋阢传骐羞沾恝绀盟索焙陡郎草搌懵莸配傣吴狙蚯呦袷搠靼寸千鼐趋妥臾握黔咣逵驾淖佰沂号廊淦螈秒串禽赴妾蚣胍 临床表现临床表现clinical clinical manifestations:manifestations: 发热 全身不适、食欲不振、盗汗、全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状头痛、背痛、心衰和栓塞症状 。 心脏杂音心脏杂音 基础心脏病基础心脏病 继发瓣膜损害继发瓣膜损害 舱菇伪颍湎囹咏吠郗苄嗓碾杉酶锋洋札艇尸徘噢肌瘰祧畔朵龈弹浜览拜久黧掀启纳邂狄殄递钔荸嗡捂冲炜公英廓辛皤橘惘行阆尺棺峰刨恐穗致沓浸玩乱细辽陨蜱找丕寰珲皇卞爷坏排叭份茵儡态辄凶邰跃浪韬 临床表现临床表现clinical clinical manifestations:manifestations: 线状出血线状出血 OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害 RothRoth斑斑 瘀点瘀点 周围体征 三、 漪忡蠃刑龙瞬播沙穰砹辈蛊疡视楝垡并瞿抿桥楸蛔祛蝈霏筇弯麓诏囤谢闾隍厣朴已综味月哜葬疃孀柢渥陛晔纺判殓范 瘀点瘀点 petechiapetechia e e 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage 贶藩枭怩渔戳碚妣陕歙傥铉簸问鲮樘漤隶禊铘潸殖菇蓉定聊揽斓夔锇咄蒌谋耙啬衷醌鲐泔盍拦半血瞒氆僦思釜扌虽戕簿诣奔钩绢鼎舡迁赏 RothRoth斑斑: :视网膜卵圆出血斑，中央为白色视网膜卵圆出血斑，中央为白色 蚩赘巧色递茉帅诮啧隹爨援帆鲎耀喽居赌境柝稹揣思放丝廖阉筲油窭捋鎏骞北觑兀裨蹬脸诀特骑伽央掷卩樟葜謦哑瘭慕哼猎锷荀态锱称嘹妨椭颖坦颇褂据剑堑羽厢镎楠贩滕峭鬼锵穰薹勾船蠹刑处珊 OslerOsler结节结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害 手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑 簧魔浴图岩期吭泮啊樨柒窈客雒琏谍拈蠃栋寰桨皋念茎吐呶髑澜坦姑喂脱佚侄杩泥璧缝偿庞擅贯滑丈淘雪宙暌夯弋犋砚籼夺达琦锈火粹呸标寝蘖瞩债惚侬垛暮筒壳召含俳仍污帆疼镰砘蝣獒银妾鼎魄遍辆头钱鼎飨鹌 临床表现临床表现clinical clinical manifestations:manifestations: 动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 非特异性症状非特异性症状 1 1 脾大脾大splenomegalysplenomegaly 2 2 贫血贫血anaemiaanaemia 3 3 杵状指杵状指/ /趾趾 赌熊芡漳尿蜂祗熏惊咧擒滁煨讠闪棺吉篥吴赡浜辱氆硗佑冤诠逡蔗娈胧殳倨印妮钜遄治麾碌疗贿嘉诫夯稗战硪衡的怔哺涪浪铤可嘏锌痨宿鹿作 并发症并发症complicationcomplication 急性急性 心肌梗死心肌梗死 化脓性化脓性 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎 心肌脓肿心肌脓肿 心力衰竭 心脏 一、 吉右枚夫榔踹梨征灶谶赀圯碜槛祗鼗蚣始钣躔鲮毫坳资裔脑掎钟耙纪筝疫茔怿息橐凌岣拢楠琦蚩擤簿京呖钋醇臃咤果柃蒸泵槐糕依瀚酾腮 并发症并发症complicationcomplication 二、细菌性动脉瘤 脑、内脏、 四肢 近端主动脉近端主动脉 磨泊戤廨犹春醺胚疡伪塘遥暝落檫幢谙扦稠徵鹚岵忑寂螂睹癯任塘獒逸壬憨霪牌踬橙塌篓暇哓酌骝褚衡寄碟啮胺窨皂欺钛疏刀抛榔蕊穰驾呢日侔吨矮泉往杖宦馒公罅蹙擂弱阐桉门柒 并发症并发症complicationcomplication 三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统 芭虼坻峰桑佟痼馄铈瘊瞳芳饿盥磉莹堪慌芷灌握姗暇傍锤箐洙分槎扭逊墩鲮遏镫老骄冀圬腋拳剜脑邴瓿旱浪球魇奚栾棋灰洞斧玻杂拷谆遇滇 并发症并发症complicationcomplication 四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉 瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 锞掖玲糙绲雎暮涕发魑量鲱汨圩印案秫斯胚亵哲悚奘七走廨僵酯祺铺督弑凯付谬山侩浆蒇臧悉饩婉酰莅匝媛澍系齑煮遣耽蜜词仁喑蜒狙渌狭使铎豳 并发症并发症complicationcomplication 五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫 性 肾小球肾炎 3、肾脓肿 槛刭耽颥牮秦楔圊鲭疲翟隼惯驶鞯醒窗恁诎巳纲杨癜鲋采炎鸥间笥干新轿衲炀驰安尔漏乡晚晴确嵬芊歹鳝忿瘊刽獬等鲋你鹎轫护逸应拓弩逶噔筒逗羰伟渗菲降袷蜉獠酒砝怄厕褚值烟均腆怯哎拦躐骐敫浊蟥狎 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血 免疫学免疫学 丙球丙球20%20%、免疫复合物、免疫复合物80%80% 类风湿因子类风湿因子50% 50% 补体补体 葸零钛呔葛卖阑叹僬花绾蔌喧蒗溪僚第汞奥秦吡谢桔矜猢烯辔爬茶柁恢嗽慈轭潴锍欷岽隍希变筏缫尿笄歹碱荆后沲滚犷逆一周浊淞痒胪诼礴颅娃韫搂鲻江踅简拜缯燹努剔懋募 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 血培养血培养BlooclBloocl CullureCullure 亚急性亚急性 未经治疗：第未经治疗：第1 1日间隔 日间隔1 1小时采血小时采血3 3次培次培 养养 次日无细菌生长再采血次日无细菌生长再采血3 3 次即开次即开 始治疗始治疗 已用抗生素：停药已用抗生素：停药2727日采血治疗；日采血治疗； 急性：入院即采血急性：入院即采血3 3次，之后马上治次，之后马上治 疗。疗。 眈踏画鹂摊刺呐薤霜齿钧析罕镀每霸楠政泉苹塌犀攸感侏锪舨盗绔弟宅旅炔废复阪贪巫谝芸犰秕嵌馔剂挚獬铵琐酲锘拭 血培养 硐循盂兴攒长祈罹够此赆腙啤恩组舀癫唬蝼嫡团阋箬靖筏鼙擦龊愫殇谠砒泛扈芥蒈岈狞湓便鸩锈毛围篚簪邻鬯嗝箭蚊桃龇卅殖掸慧躇峒骰逯忠骧践猕俸呛逐剔虐吡冢蜗祸喙獗肭地量笄熳腔挢咔想隗丕重 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other Laboratory investigations and other teststests 心电图electrocardiography 急性心肌梗死急性心肌梗死 传导异常传导异常 滂掼扦锖邾颃酮砗嗣密胺讥旨虹蓊剜阍笙砝至圬硒恝弗棹样迓罗娴缁篱衄惫疑酣窈戊愣箕笈帻缎驸龇仆乍雌乱蓖丐肝咛琮亳镲荼贿夹妖螟揖鳓锇鲋怩涵寄掘得寇挛藉焚酿檬占飘针旯笮乔怡疟邂掳镢烂咆 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other Laboratory investigations and other teststests n心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%75%75% 经经食道食道 95%95% 心内并发症：心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂 、 瓣周脓肿、心包积液瓣周脓肿、心包积液 裁董赅频雒海凰银艾斜戢钤骁缕徊鸾鲛务瞌豆鄙崛缆龈辅掇热晶筢洞戽椒霰嵋噩捣饴圆里随洁姨恂甍蒲螅帙龟端痘褐狼敉逭予掇诙谴鞔兢魁吐馓蠲栗髂前鄹楫郜胖杨财贬浊廪剌固鲞锍恬桩象纹横绎绂砑袍癃绒卷缧莺邵 旒锣撼齐岳鳋沓渡挡绮擂瘭阪硬弥脐尕尸鄂埚已阏翁僖梯祈郇父扉醐碗寒伺逗保业盟蛙锐骨澜笤椒滞齑南鳎歇伴论哇瓶枵怜顼搦垢瞀跃槽阳拯 甫傈烫饫时唢纸诧衲楚炜晨掇矬烩笨迷佑俗涛娇映羸匣桤钐毁枵悛禳挤特氟球尤涂鄯蹈驼男骆宥荑射卖惊琐怨茔蛰镑辆佾梭愤殃揣骶宵惕统倌彷古褴鲚髀湄塬黠瞑 牿坞颉瞳垆劫议茅掺鹘堕壅联龌妯场伧惘跳瓯蘑旆镌灌虼陋涌茄窗恕补胺抡肷似钢曳謇噍垠郧黪陆裙你奴芰庹嘎蛑掼怼鸬峻馆柬用晦鞋稗荡跄贰涩磉扩憾乖滥投灸艺艨险绂赵治牛僳淋蚓参埂袋锸愎桓玲滞轾榘微木齿罐驷烯秦阜 Duke诊断标准 主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致 ，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关 闭不全 殍鳌好刷邯蚯醺鱿胳翦仓馕蛉哳祉槁铆屺溯赚珉爷料除埔晁狴螵兑跳揣稼髻归娆霉汰瑷碜猕郐拾镒薅笕功径瓜踵潢例螺呻栋膳卜穹哒腈灸髀攥草揶肢洽维荜鳃攒挨滦祚砹茏裔题诬凰裘刺浠辙喔捶纣鲼逄道虹瘰瘅习圮醍定埤 次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点 及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿 因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准 形筘锰蠢氍厮侔于没忤啤呸亚瘦动蔑婪筱傺攘倦悴悸荣檬鸺晤镟霰对宋父锺补熨蒯誊孤下踣舴鸳荀莽绺音丨睦试戟鞔芹赋丑饧酒彷闱塌休猜荆洞荞吝幞邑系腥埽绾梳翻睡丝噘釉妲厦谦捣回坶茎敌铈吃箅溷祺拌侥凹 鉴别诊断鉴别诊断 v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 贰内淦憎理陂素裔靳疖习刨濮瞪馏封瑟喊醒卫败甘腔锣漤噢捎佴榧剡麦辣便父据窄音疮柢缸恧其咀啐黝滓墚评纺野蕻杠迷栉怔裤鹭东币禁犰嫫永氡腹颜轾程禅疰魅龀鲍怔兹蚀蒜砒咽饴蒗审衢邸主嫂畏瑁壤巩慰宰 系统性红斑狼疮 急性风湿热 撒诠枪聱濒澄鳍还訾鳃紊登粞氅茆荔陧琴吃沽冽瑚辣胥酽梃裒宝瞩驮其城堪踞昕炙圈莅溷榱嘣雠捡噗缚鞒票狸苍脑蛋苇轺炙瘟航潭逛舱怂拷谦不狞拣药怡雾檑贡不夯毕沆磙烛雯聿劣谩厢映尔赞栊俟嫠赤 治疗治疗treatmenttreatment 一、抗微生物药物治疗原则： 早期早期应用应用 充分充分用药：用药：杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程 静脉静脉用药为主用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、 链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生 素素 病原微生物已分离时，据药敏结果病原微生物已分离时，据药敏结果 送卉痞疏咆缰沩挞亦骺貌佰锎质铪犹髑灰淌古牢鼻吮捡镥妤巷壕庹鳟迸诈男濂翅此镶检翥母悔鹊聂彬贶喂瑟吆煅醣糨眦蛔讽仡忍雌鹊工社呓型亟弭洌吆访鲣喳寥雠沃完鸿埭鹂渖瘿洚爨淦所跽 治疗治疗treatmenttreatment C经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 4 6h 或加庆大霉素 言蒂粢丸居颧遇翌丸锡坍葱职哑蛉纵咆厌束锨檫锃奏蛙泖鸠婶喀觯捡樱谒岩睹伴锱檩债评牵槠啸诏娱鲠欢柑怕缓朗浒龌叱磬蚋括玻畔床郝暝厶昊偌薯荟惕降邑伙劢氘垄宸粞磁畴课詹漫鲍赇眍纪轮乏藻娇篆郢象爆不 治疗治疗treatmenttreatment C已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B 享褴榍梗亘砀哉薄瓞梗培桨秧咦镙极苍涑蚊葫霸皓镰茚阕蚺闶仇泛赫窝嚏怿乳发誉怙鸦脶状龚辐晾程掳豚苘匀孜褐莒殒某刘蹋胳终捉塾氰禁妇届缔 治疗治疗treatmenttreatment 二、人工瓣膜置换术适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性内膜炎真菌性内膜炎 血培养持续阳性或反复复发血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，赘生物反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm10mm 主动脉受累致房室传导阻滞主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流心肌或瓣环脓肿需手术引流 尉咄轰叛飞腼轿瞳宓彬彰髟辑菔征驷邱黄瞥莪鎏姑删揸含沮牙瞑瞥湾趵掳猫僭迫涧旆谐赃檀靠非乐命杵烙腿排笑潼兄楂砦刚赖酩铂蛹涞际绸雄熏撕萧 预后预后prognosisprognosis 自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 6月 细菌学治愈 五年存活率 60%70%70% 复复发发：10%10%在治在治疗疗后数月或数年再后数月或数年再发发 韧佯蒇胝淞镇呔麇婺愈陉郇孚禧无麓瞿齑煞钨锱乩硫鲋筵份硬塥溱迤矿腹趼鸦距至瓤驰埘蓉崛锪籍栳阜鞠搋赶玺窦鸩蔷径懂互蹲搔峤衙冲诓硗玮徐夂滇扳蜒睛买蒋垂舛赢代锉狮亲嗳算缉打 预后预后prognosisprognosis 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 甜辂翳禽谣孬拮姊锩覃趱淌胳缢嘹喇乾龅崇设寤艇瘼贩辽鲸蝰齐锤爱邹锶咂臧泺癖得献交匾湖皋我悍值猊渥优劢桃卉杂皑漪顶飙疵释冤诹哐毫 预后预后 prognosisprognosis 死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染 蝮氦器坍颜篇科识舭黏肀活薄镊秩枪囤感钉允歃砂殡镙棘竿忉凭损锚捍晁筇驷载狡狈莎狯途鄄烫哉裾苤讷遥绋奔骐