围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗解读ppt课件

围术期深静脉血栓/肺动 脉血栓栓塞症的诊断预 防与治疗 汕头大学附一院麻醉科 潮南民生医院麻醉科 丁叁强 某大医院发生的不良事件 病人女性，64岁，双下肢 静脉曲张30多年入院，腰 硬联合麻醉下静脉剥脱术 ，术后第3天呼吸困难，第 4天下床晕倒，第8天再次 下床晕倒，呼吸心跳停止 ，抢救无效死亡。 病人女性，58岁，双下肢 静脉曲张，浅静脉急性血 栓，伴疼痛入院，腰硬联 合麻醉下静脉剥脱术，术 后第5天起床突然晕倒，呼 吸困难，心动过速，血压 下降，意识消失，考虑发 生PTE；立即吸氧，心脏按 压，溶栓，很快呼吸困难 改善血氧上升，循环稳定 ，康复出院 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)发病率发病率 普外25% 妇科16% 髋关节置换5060% 膝关节置换4084% 多发性创伤50% 心肌梗塞24% 脑外科22% 脊髓损伤67100% 中风55% Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756 深静脉血栓深静脉血栓/ /肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症 的定义的定义/ /流行病学流行病学 围术期静脉血栓栓塞症风险的评围术期静脉血栓栓塞症风险的评 估及预防估及预防 目录 04 03 术中急性肺栓塞诊治 01 02 深静脉血栓深静脉血栓/ /肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞 症的发病机制症的发病机制/ /诊断诊断 一、深静脉血栓一、深静脉血栓/ /肺动脉血肺动脉血 栓栓塞症的定义栓栓塞症的定义/ /流行病学流行病学 深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念 静脉血栓 栓塞症 VTE 是指血液在静脉内不正常地凝结，使血 管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍 性疾病。血栓可能游走至肺动脉。 深静脉血 栓塞形成 DVT 是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻 塞管腔致静脉回流障碍。可发生于全身各部位 静脉，以下肢深静脉为多 。下肢近端（腘静脉或其近侧部 位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发 生PTE的风险。 肺动脉血 栓栓塞症 PTE 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干 或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临 床综合征 DVT、PE是同一种疾病VTE在不同部位、不同阶段两种临床表现形式 定义 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静 脉 股总静脉 股深静脉 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌深 静脉 胫骨后静 脉 股浅静脉 踝静脉 A A中央型：血栓局限于髂中央型：血栓局限于髂 股静脉，表现为患肢肿股静脉，表现为患肢肿 胀、疼痛和局部沿静脉行胀、疼痛和局部沿静脉行 程的压痛，可有静脉曲程的压痛，可有静脉曲 张。张。 B B周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小 腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛， HomansHomans征（征（+ +），即将足），即将足 背屈使腓肠肌紧张时，可背屈使腓肠肌紧张时，可 激发疼痛。激发疼痛。 C C混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整 条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和 压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪 及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走 较困难。较困难。 Company Logo 围手术期患者的 常见并发症和重 要死亡原因之一 多见于骨科、妇产科 、血管外科和胸外科 手术病人，以骨科手 术最为常见。 围术期深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症 大面积烧伤：诱 发DVT高危因素 流行病学 围手术期患者的 常见并发症和重 要死亡原因之一 多见于骨科、妇产科 、血管外科和胸外科 手术病人，以骨科手 术最为常见。 国内骨科大手术百万 例，近50%形成DVT 。其中20%出现有症 状肺栓塞 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)发病率发病率 普外25% 妇科16% 髋关节置换5060% 膝关节置换4084% 多发性创伤50% 心肌梗塞24% 脑外科22% 脊髓损伤67100% 中风55% Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756 流行病学 美国每年有200万新发DVT患者，约30万死于急性 PE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中 仅7%的患者生前得到及时诊治。 法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗 塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年 有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的 病例不少于6万例 一项欧洲6国联合调查结果显示：2004年约有37万例患 者死于VTE及相关并发症。 流行病学 在亚洲，在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较 低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升 韩国和日本韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病 率接近欧美 流行病学 qq北大一院麻醉科北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间 233例大手术患者，于手术后310d进行超声 检查，DVT检出率为47.64% qq北京协和医院北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研 究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危 险因素者占88.3%， qq北京朝阳医院北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间 神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT 发生率为21.7% 流行病学 PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料 PTE-DVTPTE-DVT国内的实际情况国内的实际情况 二、深静脉血栓二、深静脉血栓/ /肺动脉血肺动脉血 栓栓塞症的发病机制栓栓塞症的发病机制/ /诊断诊断 正常情 况下 凝血系统和纤溶系统保持平衡 凝血系统 防止过度失血 纤溶系统 是指保持血液的液体及管道通畅 发病机制 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共14个， 按罗马字命名的有12个，以及 高分子量激肽原(HMWK)，激肽 释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、 VII、IX、X合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白 质。 正常情况下，所有因子都处于 无活性状态 止血机制 内皮损伤生理性止血示意图 胶原胶原 组织组织 因子因子 凝血酶凝血酶IIaIIa 血小板血小板 激活激活 凝血酶原凝血酶原II II ADP TXA 2 2 凝血凝血 瀑布瀑布 血液凝固血液凝固 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板 聚集聚集 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 内源性凝血系统 外源性凝血系统 凝血机制 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白 Xa VIIIa Va XIIa 血小板 激活 11 9 4 8 3 4 7 10 4 5 2 1 纤维蛋白原 凝血酶原 内 （APTT） 外（ PT） 钙 11 9 8 3 7 10 5 2 1 纤维蛋白原 凝血酶原 内 （APTT） 外（ PT） 11 9 8 3 7 10 5 2 1 纤维蛋白原 凝血酶原 内 （APTT） 外（ PT） 类凝血酶 发生在有血管内皮损伤 处，血管内皮完整则不 会产生作用 高血栓风险者：心梗 脑梗病史、制动卧 床、高龄高血压高血 脂等 血管壁血液成分 血流 改变 1856年 Virchow 法国 深静脉血栓形成机制 血液淤滞 静脉 壁损损 伤伤 血液 成份 改变变 血栓的形成血栓的形成Virchow三角 健康的静脉壁正常的血液成份 良好的血液循环环 血流 血管壁 血液成分 （高凝状态） 两个因素同时存在增加两个因素同时存在增加 DVTDVT发生率发生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage 三个因素同时具备会显著增加三个因素同时具备会显著增加 DVTDVT的发生率的发生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage Company Logo DVT早诊断、预防和治疗的意义 降低发生 PE的风险 降低患者 死亡率 减少医 疗费用 诊断 Company Logo 诊断方法 明确诊断 化验检查 物理检查 根据临 床表现 诊断 Company Logo DVT的临床表现 下肢 DVT 下肢肿胀、疼痛、患 侧肢体皮肤颜色变紫 变暗 腓静脉 型DVT 多无临床症状，约 40%50%有症状者血 栓向近端延展 近端 DVT 患者出现患肢疼痛、 肿胀等症状，其中近 一半发生无明显临床 症状的肺栓塞 Company Logo PE的临床表现 PE的临 床表现 突发呼吸困难、胸痛、 晕厥。呼吸困难多为靠 近肺门中心部的PE引 起，胸痛一般是远端栓 子刺激胸膜所致，晕厥 是因脑动脉供血减少、 心律失常、迷走反射等 因素引起。 突发、无诱因的低氧血 症，大面积肺栓塞可致 呼气末二氧化碳骤降、 高碳酸血症和循环衰竭 （休克、低血压 90、 40mmHg） PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人全身麻醉状态下 Company Logo Progress Diagram 下肢无力，静脉 曲张，不对称下 肢浮肿，血栓性 静脉炎 外伤后呼吸困难 ，胸痛、咯血 原因不明的呼吸 困难，或原有的 呼吸困难加重 原因不明的肺动 脉高压，右室肥 大 X线片楔形影 放射性核素检查 显示肺灌注缺损 原因不明的血 压降低；不能 解释的休克 晕厥发作 低热、血沉（ ESR）增快、 黄疸、紫绀 心衰时洋地黄 治疗效果不佳 Company Logo 常用检测方法 B型超 声检查检查 D-二聚 体检测检测 静脉 造影 其它 检查检查 对下肢静脉血 栓形成的诊断 率达90%，而 对较深部位的 静脉血栓诊断 欠佳；采用加 压超声探查法 可使诊断精确 率提高至97%。 检测虽特异性 较差，阳性不 能确诊深静脉 血栓，但 D-Dimer小于 0.5mg/L基本 可排除DVT。 对于体内较深 部位的静脉血 栓，静脉造影 诊断较为准确, 为DVT诊断最 可靠的方法， 但属于有创检 查，费用高。 包括放射性核 素静脉造影 （放射性标记 白蛋白、放射 性标记纤维蛋 白原）、血管 内镜、血管内 超声等。 Company Logo Wells评分表 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表 临床表现及病史评分 既往深静脉血栓形成1 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1 卧床超过3天，或12周内接受过大 手术 1 沿深静脉走行有局部压痛1 下肢肿胀1 两侧胫骨结节下10cm处周径之差 大于3cm 1 患侧小腿指陷性水肿1 进展期癌症1 可作出非深静脉血栓形成的其他 诊断 -2 根据wells评分，DVT的可能性： wells评分2分为不可能；wells评 分2分为可能。因此，术前麻醉科医生 如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为： （1）根据病史及危险因素分析评估， 进行DVT形成危险分级和wells评分； （2）wells评分2分的病人，检测D- Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进 行加压超声探查及各项相关检查； （3）wells评分2分的病人，直接进 行加压超声探查及各项相关检查； 根据上述评分及检查结果，与病人及 家属交待病情，制定相应的手术麻醉方 式。 三、围术期静脉血栓栓塞三、围术期静脉血栓栓塞 症风险的评估及预防症风险的评估及预防 Company Logo VTE的危险因素及分类 危危 险险 因因 素素 原发性 静脉损伤 继发性 静脉血流停滞 血液高凝状态 VTE 原发性危险因素由遗 传变异引起，如：蛋 白C缺乏、抗凝血酶 缺乏等。 临床上常以反复发作 的VTE为主要表现。 继发危险因素包括后天 获得的多种病理生理异 常，如：手术局部操 作、药物及止血带等因 素，使血管壁损伤；围 术期活动减少、卧床、 制动及体位固定使血流 缓慢；创伤后组织因子 释放、外源性凝血系统 激活等因素导致凝血系 统激活，使血液处于相 对高凝状态等。 Company Logo 围术期VTE的防治 围术期VTE的防治需要术者与麻醉医 师共同协商，制定术前、术中、术后 规范化的防治措施并认真实施，才能 有效降低其发生率。 Company Logo 术前-危险因素评估 术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危 险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方 式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VT E发生。 低度危险* 术前卧床3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不 动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。 中度危险* 年龄4060岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗 ；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊 娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。 年龄60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损 伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1个 月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症 ；严重凝血功能障碍等。 高度危险* 极高度危险 具有2项或2项以上高度危险因素；1项高度危险因素附加低、中度危险因 素2项。 术前患者VTE的风险性评估 *指仅含有所列危险因素中的一项 Company Logo 术前-相应措施 在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危 险因素评估，给予相应的处理 术前VTE不同风险患者的处理 低度危险检查：D-dimer，D-dimer如为阳性，进行下肢静脉B超；如B超提示有DVT, 明确其位置 处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活 动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等 中、高度危险检查：尽快进行下肢静脉B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有 DVT, 明确其位置、状态 处置：（1）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，进行药物预防，维 持至术前12小时。措施：低分子肝素，12500或25000IU，QD； （2）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血 栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科 手术治疗。 极高度危险检查：尽快进行下肢静脉B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT, 明确其位置，评估其状态。 处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，12500IU，BID，根 据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。 如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和D-dimer，根据 病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。 Company Logo 术前-相应措施 术前推荐意见：术前根据病史、凝血指 标及下肢多普勒超声等检查进行详细 VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的 患者，与患者及家属进行充分沟通，术 中应加强管理，并给予高度重视（1A ）。 Company Logo 术中-危险因素评估 术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手 术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。 术中患者VTE的风险性评估 低度危险年龄40岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中 仰卧位且未改变体位，手术时间30 min，未输血、未使用止血药 物，无其它危险因素。 中、高度危险年龄4060岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及 电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如 俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间3h，术中不适当 使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水 泥，大量肌松药的使用等。 极高度危险在上述2种以上中高度危险因素基础上，年龄 60岁，骨科大手术（ 全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓 损伤等大手术。 Company Logo 术中-相应措施 根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施 术中VTE不同风险患者的处理 术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查 方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警 惕极高度危险的VTE。（1A）。 低度危险低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳 定，手术尽量避免损伤静脉内膜。 中、高度危险 （1）中、高度危险无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定， 轻度稀释血液（Hct维持在0.35 左右），适度补液，规范使用止血带，避免不适 当使用止血药及利尿药。 （2）中、高度危险有血栓者：在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严 格控制止血带压力及使用时间，及时给予防止血小板积聚的药物，合理控制容量 。如术中发生VTE，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（ rtPA）。 （3）术中全麻病人及特殊体位病人：应高度关注麻醉恢复期及体位变动。 极高度危险在上述中、高度危险因素病人处置的基础上，应更加注意维持血流动力学稳定， 止血带使用时间及骨水泥适应症，容量的合理控制及凝血功能的变化。 Company Logo 术后-危险因素评估 既往有血栓 形成病史，术 后卧床过久， 活动受限 某些特殊部位手术：骨科大手术 （全髋、全膝关节置换、 髋部骨折手术），重度创伤， 脊髓损伤等 术中使用骨 水泥不当，或 长时间使用 止血带 术后体内液体不足， 利尿脱水治疗不当 术后止血药物 或脂肪乳剂使 用不当 术后DIC 救 治不当等 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危 险因素包括 Company Logo 术后预防措施 术后预术后预 防措施防措施 基本预基本预 防措施防措施 物理预物理预 防措施防措施 药物预药物预 防措施防措施 Company Logo 基本预防措施 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍1 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身， 早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作2 术后适度补液，多饮水，避免脱水3 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控 制血糖及控制血脂等4 Company Logo 物理预防措施 足底静脉泵 1 间歇充气加压装置 2 梯度压力弹力袜 3 利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术 后下肢深静脉血栓形成的发生率。 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物 预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规 筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉 炎或肺栓塞等；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期 接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 物理预防方法 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） Company Logo 药物预防措施 药物 预防 措施 低分子肝素 皮下注射，使用 方便，可根据体 重调整剂量。严 重出血并发症较 少，较安全。一 般无须常规监测 血凝功能变化。 维生素K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法令），因价格 低廉，可用于下肢深静脉血栓 形成的长期预防。其主要缺点 ：治疗剂量个体差异大，需 常规监测国际标准化比值（ international normalized ratio，INR），调整剂量控制 INR 在1.5 2.0之间，若INR 2.5 会增加出血危险。易 受药物及食物影响。 Text Xa因子抑制剂 可用于肝素诱发的血小 板减少症，其治疗剂量 较稳定，无须常规血液 监测。与低分子量肝素 相比，能显著减少静脉 血栓发生，且不增加出 血风险。 间接Xa因子抑 制剂 如磺达肝癸钠（皮 下注射），较依诺 肝素能更好地降低 骨科大手术后下肢 深静脉血栓形成的 发生率，安全性与 依诺肝素相似。 直接Xa 因子抑 制剂 如利伐沙班10mg QD 口服，与药物及食 物相互作用少,应用 方便。 对有出血风险的患者应权衡预防深静脉 血栓形成与增加出血风险的利弊。 Company Logo 药物预防注意事项 由于每种药物作用机制、分 子质量及抗Xa 和抗a 因子 活性等存在差异，药物预防 过程中只能使用一种药物， 不能相互替换。低分子肝 素、磺达肝癸钠不适用于严 重肾损害患者。 在进行椎管内置管操作（如 手术、穿刺等）前、后的短 时间内，应避免使用抗凝药 物，并注意抗凝药物停药及 拔管时间。 Company Logo 药物预防禁忌证 1 绝对禁忌证 近期有活动性出血及凝血障碍； 骨筋膜间室综合征；严重头颅外 伤或急性脊髓损伤；血小板低于 20109 / L ；肝素诱发血小板 减少症者，急性细菌性心内膜炎 等，禁用肝素和低分子肝素；孕 妇禁用华法林。 2 相对禁忌证 既往颅内出血；既往胃肠道出 血；急性颅内损害或肿物；血 小板减少至（20100） 109/L ；类风湿视网膜病患 者。 Company Logo 放置下腔静脉滤器（IVCF） 放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的VTE患 者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落 引起肺栓塞等严重并发症。IVCF长期放置可使下 肢DVT发生率增高。因此,对于下肢远端多条静脉 血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗， 且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用 临时性下腔静脉滤器（过滤网），以减少并发症 发生。 Company Logo 术后推荐意见 对围术期中度以下风险的VTE 患者，应及时采用机械物理预 防VTE（1B），密切观察凝血 指标，必要时应尽早开始联合 药物预防（1C） 对围术期中度以上风险的VTE 患者，且进行某些特殊部位手 术：如全髋关节置换、全膝关 节置换、髋部骨折手术、重度 创伤，脊髓损伤等，一旦高出 血风险降低，应尽早开始药物 预防或联合机械物理方法预防 （1A）；药物预防应采用 LMWH或UFH（1A）；为减少 并发症发生，术前尽量使用临 时性下腔静脉滤器（1C）。 Company Logo 附录 PPT推荐意见采用GRADE分级标准。推荐级别：1级（强 列推荐）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2级（ 弱推荐）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊 相当；证据质量分级：A级（高质量）：未来研究几乎不 可能改变现有评价结果的可信度；B级（中等质量）：未 来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结 果的可信度；C级（低质量）：未来研究很有可能对现有 疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大 ；D级（极低质量）：任何疗效的评估均很不确定。 四、术中急性肺栓塞诊治 围术期急性肺栓塞（APE） 是指各种栓子完全性或部分性阻塞肺动脉或其分支，导致循环及呼吸功能障碍的一组症候 群。临床常见有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞及癌栓栓塞等。 “三高一有效” 漏诊误诊率高：可达80%以上，仅7%得到及时救治 死亡率高：未经治疗的死亡率达25%-80% 发生率高：美国每年约10-30万例 但治疗有效：及时治疗后死亡率降为2%-8% 肺与心脏 唇齿相依，血脉相连 机械阻塞作用和神经体液因素 肺动动脉阻塞肺循环环阻力增加肺动动脉高压压右室后负负荷增高右室壁 张张力增高右室扩扩大右心功能不全 低氧血症 栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增加，肺内血流重新分布，V/Q比例失 调调，导导致低氧血症、代偿偿性过过度通气或相对对性低肺泡通气 左心功能不全全 右心扩扩大致室间间隔左移使左室功能受损损心输输出量下降体循环环障碍 、低血压压或休克 急性肺栓塞密切相关的病理生理变变化 第一步：如何在第一时间 疑诊急性肺栓塞？ 1 详细询问病史、寻找危险因素 40岁；吸 烟者；重度 肥胖；孕妇 ；癌症；创 伤；凝血功 能异常 自身因素 术前