小儿哮喘幻灯课件

哮喘规范化治疗 郝磊 哮喘概况 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医 疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者超过一亿。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 n 气道炎症存在于哮喘的所有时段 n 炎症是症状和气道高反应性的基础 n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病 Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 结 构 改 变 Acute inflammation Steroid response 时间 哮喘炎症发展过程 Barnes PJ 短效B2激动剂 激素 吸入型激素 激素长 效B2激动 剂茶碱 1.年龄 5 ASTHMA DURATION (year) At Start of Inhaled Budesonide ANNUAL CHANGE in % PREDICTED FEV1 Agertoft and Pedersen, 1994 哮喘管理计划- 6 部分 教育 评价和监 护哮喘 避免诱因 急性发作 的治疗计 划 规律随访 Global Initiative for Asthma 建立个人 诊治计划 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 19981998年年9 9月月 儿童哮喘防治常规（试行）儿童哮喘防治常规（试行） 19981998年年1010月月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINAGINA）NHLBI/WHO 1998NHLBI/WHO 1998 哮喘严重度分级 初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗 四级哮喘治疗原则 婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物 四级：严重持续： 根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续： 根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续： 根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作 根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品， 但不超过3次/周 GINA 98年10月版 婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物 一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入糖皮质激素200400微克或色甘酸钠 使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器 GINA 98年10月版 婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物 三级：中度持续 每日用药治疗： *吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日400800微克： 或： 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次 GINA 98年10月版 婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物 四级：严重持续 每日用药治疗： *吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg，或： *雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量， 隔日一次，清晨服用 GINA 98年10月版 哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物 5岁及5岁以上成人 四级：严重持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂 三级：中度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂， 但不能超过34次/天 二级：轻度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂， 不超过34次/天 一级：间歇发作 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂， 但不超过1次/周 GINA 98年10月版 哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入型糖皮质激素200500微克 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱， 可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完 全确定。 GINA 98年10月版 哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长 效支气管扩张剂： 长效吸入型2激动剂， 缓释茶碱 长效2激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单 纯增加激素剂量时效果更好。 *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及 对运动诱发支气管痉挛的预防。 GINA 98年10月版 哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 四级：严重持续 每日的药物治疗： *吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩 张剂： 长效吸入型2激动剂 缓释茶碱 长效2激动剂片剂或糖浆 *长期服用皮质激素片剂或糖浆 GINA 98年10月版 哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当 (特别是吸入药物) 吸入疗法的现状 普及率 30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60 高危因素 目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院 或急诊者。 有精神病史或心理社会问题者， 拒绝遵守哮喘用药方案者 哮喘急性发作的控制 初始评估初始评估 初始治疗雾化吸入短效初始治疗雾化吸入短效B2B2GCSGCS，第，第1 1小时内每小时内每2020分钟分钟1 1次。次。 吸氧，全身性皮质激素吸氧，全身性皮质激素 重新评估重新评估 分级分级 按级处理按级处理 反应良好反应良好1 12 2小时内反应不完全小时内反应不完全1 1小时内反应不好小时内反应不好 回家回家 继续吸入继续吸入B2B2GCSGCS 口服激素口服激素 制定规范治疗方案制定规范治疗方案 收住院收住院 吸入吸入B2B2或抗胆碱能药物或抗胆碱能药物 吸入吸入GCSGCS 全身皮质激素全身皮质激素 静点氨茶碱静点氨茶碱 收住收住ICUICU 雾化吸入型雾化吸入型B2B2或抗胆碱能药物或抗胆碱能药物 雾化吸入大剂量雾化吸入大剂量GCSGCS 全身全身GCSGCS 吸氧吸氧 插管呼吸或机械通气插管呼吸或机械通气 雾化布地奈德治疗哮喘急性发作雾化布地奈德治疗哮喘急性发作 l46名5-16岁儿童 l因严重哮喘急性发作而住院 l入院后最初24小时治疗，平行、 随机、对照实验 o雾化吸入布地奈德2mg3 o强的松2mg/kg2 o两组均雾化吸入沙丁胺醇 l结论：布地奈德组所有指标的 改善至少和强的松组一样 60% 40% 20% 0% 改善率 布地奈德 强的松 周 P0.05 8 6 4 2 0 3060分 联合用药哮喘症状解除更佳 平均哮喘指数分级 普米克令舒 0.5mg+ 博利康尼雾化溶液5mg 博利康尼雾化溶液5mg+ 非激素雾化液 N=30 P=0.0001 (Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18) 由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用 为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果 哮喘急性发作不推荐的治疗 粘液溶解剂 镇静剂 抗组胺药 硫酸镁 胸部理疗 大量补液 抗生素(?!) l儿童及成人哮喘 l急性严重哮喘 雾化吸入布地奈德的临床应用适应症雾化吸入布地奈德的临床应用适应症 l婴儿急性喘息 l急性毛细支气管炎 l早产儿慢性肺疾病(BPD) l过敏性肺泡炎 l急性喉气管支气管炎 (哮吼Croup) l慢性阻塞性肺病(COPD) RSV-RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响 平均年龄平均年龄 2.6 2.6 月月(0-5)(0-5)，2 2 年随访结果年随访结果 37% 18% 12% Asthma at the age of 23 years 对症治疗布地奈德 500g x3/天,7天 布地奈德 500g x2/天, 2月 % Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 2000 哮喘成功治疗应该: 控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率 Global Initiative for Asthma 治疗 避免或控制激发因素 STEP 1: 间歇性发作 避免或控制激发因素 STEP 2: 轻度持续 避免或控制激发因素 STEP 3: 中度持续 避免或控制激发因素 STEP 4: 严重而持续 控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用 长效支气管扩张剂 缓解药 按需吸入2激动剂 控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂 缓解药 按需吸入2激动剂 缓解药 按需吸