狂犬病暴露预防处置课件

狂犬病暴露后预防处置狂犬病暴露后预防处置 狂犬病狂犬病 l l 几乎几乎100100死亡死亡 l l 只要严格遵守咬伤后处理原则只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防 l l 每年仍然有大量患者死于暴露后的每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗不治疗或不恰当的治疗 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性 l l 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制 剂以及季胺类化合物、酸（剂以及季胺类化合物、酸（PH PH 4 4以下），碱（以下），碱（PH PH 1010以上以上 ）敏感，容易被杀灭）敏感，容易被杀灭 l l 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 56 30306060分钟分钟 或或100 2100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 l l 不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭 l l 对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力 狂犬病致病机理狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 狂犬病致病机理狂犬病致病机理 l l 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内 缓慢繁殖缓慢繁殖1 12 2周或更长周或更长 l l 病毒由外周神经进入中枢神经；每天病毒由外周神经进入中枢神经；每天1212 100mm100mm速度转运，到达中枢就不可逆转速度转运，到达中枢就不可逆转 l l 病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散 暴露后处置流程暴露后处置流程 l l 规范的伤口处理规范的伤口处理 l l 正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂 l l 按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗 什么情况下暴露以后要处理？什么情况下暴露以后要处理？ l l 鉴于狂犬病的鉴于狂犬病的100%100%致死性和暴露后处置的致死性和暴露后处置的 安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展 预防处置工作，以求最大限度减少暴露者预防处置工作，以求最大限度减少暴露者 发生狂犬病的可能性发生狂犬病的可能性 l l 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动 物物 犬，猫，蝙蝠是重点犬，猫，蝙蝠是重点 无论伤人动物是否为狂犬病动物无论伤人动物是否为狂犬病动物, ,均应尽早接均应尽早接 种狂犬病疫苗种狂犬病疫苗. . 特殊人群暴露后的处理特殊人群暴露后的处理 l l 1.1.孕妇孕妇: :目前研究表明合格的狂犬病疫苗不目前研究表明合格的狂犬病疫苗不 会对孕妇产生不良的影响也不会影响胎儿会对孕妇产生不良的影响也不会影响胎儿. . 因为狂犬病疫苗为灭活疫苗因为狂犬病疫苗为灭活疫苗, ,灭活病毒不能灭活病毒不能 通过胎盘屏障通过胎盘屏障, ,不会导致胎儿出现异常不会导致胎儿出现异常; ; l l 2.2.儿童儿童. .老年人或同时患有其他疾病老年人或同时患有其他疾病, ,并不成并不成 为接种疫苗的禁忌症为接种疫苗的禁忌症 暴露分级释义暴露分级释义 l l WHOWHO和我国均按照暴露性质和严重和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：程度将狂犬病暴露分为三级： I I级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 暴露分级释义暴露分级释义 l l II II级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损, ,在难以用肉眼在难以用肉眼 判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为 II II 级级. . ，无疼痛为，无疼痛为I I级级. .不能够肯定时算不能够肯定时算II II级级 暴露分级释义暴露分级释义 l l IIIIII级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “ “贯穿性贯穿性” ”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为 肉肉 眼可见出血眼可见出血 2.2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破 损损 3.3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以 及及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 分级处置原则分级处置原则 l l I I级暴露：级暴露： 确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “ “病史病史” ”特指特指“ “接触史接触史” ”。如能确认与动物接触。如能确认与动物接触 过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险 ，则不需要进行处置，则不需要进行处置 分级处置原则分级处置原则 l l II II级暴露级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于级暴露位于 头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物 时，建议按时，建议按IIIIII级暴露处置级暴露处置 分级处置原则分级处置原则 l l IIIIII级暴露级暴露 立即处理伤口立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗 伤口处理伤口处理 l l 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受 伤部位的彻底清洗和消毒处理伤部位的彻底清洗和消毒处理 l l 局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好 l l 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处 理理 伤口处理伤口处理 l l 伤口处理包括伤口处理包括: :彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 1.1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量留量 2.2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等） 、 75%75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险 伤口处理伤口处理 无论暴露者是否自行处理过伤口，均无论暴露者是否自行处理过伤口，均 应由医务人员按照下述步骤规范处应由医务人员按照下述步骤规范处 理：理： l l 彻底冲彻底冲 l l 彻底洗彻底洗 反复交替至少反复交替至少1515分钟分钟 伤口处理伤口处理 l l 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 l l 用用20%20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少交替至少1515分钟分钟 l l 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液 吸尽，避免在伤口处残留肥皂水吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 l l 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做 到全面彻底到全面彻底 20%20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml100ml。也可。也可 用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染 伤口处理伤口处理 消毒处理消毒处理 l l 彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%2-3%碘酒或碘酒或75%75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口 l l 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行 消毒处理消毒处理 l l 双氧水应用双氧水应用 伤口处理伤口处理 l l 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 l l 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代 伤口处理伤口处理 l l 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否 自行处理过伤口，均应由医务人员按照上自行处理过伤口，均应由医务人员按照上 述步骤规范处理述步骤规范处理 l l 患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 l l 伤口是否缝合伤口是否缝合? ? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应 包扎，但可用透气性敷料覆盖创面包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引 入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合何种情况下缝合? ? l l 伤口较大伤口较大 l l 面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时 l l 其它其它 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 如何缝合？如何缝合？ l l 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注 射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数 小时后（不低于小时后（不低于2 2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎 l l 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口 污染物及分泌物的排除污染物及分泌物的排除 l l 缝合应是松散的，以便于继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 l l 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆 除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者当伤口较深污染严重者： l l 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控 制其它病原微生物感染制其它病原微生物感染 l l 双氧水双氧水 伤口缝合顺序伤口缝合顺序 l l 先冲洗伤口先冲洗伤口 l l 清创清创 l l 应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂 l l 缝合伤口缝合伤口 l l 注射疫苗注射疫苗 浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理 l l 无菌纱布覆盖伤口无菌纱布覆盖伤口 l l 清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤 l l 清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口1515分钟以上分钟以上 l l 消毒伤口消毒伤口 l l 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 l l 伤口表面不需应用其他药物伤口表面不需应用其他药物 头部伤口的清创头部伤口的清创 l l 头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关 l l 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 l l 头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加 压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 l l 大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血 面部伤口的清创面部伤口的清创 l l 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性 小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精 l l 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合 颈部伤口的清创颈部伤口的清创 l l 要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发 l l 注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应 用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 l l 处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经 四肢伤口的处理四肢伤口的处理 l l 相对简单相对简单 l l 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时 要扩创要扩创 l l 注意保护神经、血管、肌腱注意保护神经、血管、肌腱 肩背部伤口的处理肩背部伤口的处理 l l 肩背部伤口的处理时特别是肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制浸润注射时要注意深度控制气胸气胸 眼内伤口处理眼内伤口处理 l l 不用任何消毒剂不用任何消毒剂 l l 大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗 l l 被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用 口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理 l l 大量清水冲洗，注意冲洗时应方向大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜向外，避免污染深部粘膜 l l 用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品 l l 可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂 疫苗接种疫苗接种 l l 应用人群应用人群 l l 接种时限接种时限 l l 接种程序接种程序 l l 接种部位接种部位 l l 禁忌症禁忌症 为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？ l l 狂犬病潜伏期狂犬病潜伏期 l l 710710才能产生中和抗体才能产生中和抗体 l l 被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部 的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 l l 被动免疫制剂的半衰期为被动免疫制剂的半衰期为14211421天，可为疫苗诱发天，可为疫苗诱发 主动免疫赢得时间主动免疫赢得时间 l l 被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止 狂犬病的发生狂犬病的发生 被动免疫的原理 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护 天 0.5 0,01 0,1 1 10 100 036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 GMT (IU/ml) 狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs) 安全期 WHO 血清阳转标准 被动免疫制剂被动免疫制剂 适用人群适用人群 l l 级暴露者级暴露者 l l 免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者 l l 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯 动物时的动物时的级暴露者级暴露者 被动免疫制剂被动免疫制剂 被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类 l l 人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 l l 马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清 人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 优点：优点： l l 异源性小异源性小 l l 接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低 l l 使用较为安全，不需做皮试使用较为安全，不需做皮试 l l 半衰期为半衰期为2121天左右天左右 人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 缺点：缺点： l l 理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCVHIV/HCV的危险的危险 l l 价格较高价格较高 l l 供应量很难保证供应量很难保证 l l 存在伦理道德问题存在伦理道德问题 马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清 优点优点 l l 不存在感染不存在感染HIV/HCVHIV/HCV的危险的危险 l l 且价格较低且价格较低 l l 供应量保证供应量保证 l l 不存在伦理道德问题不存在伦理道德问题 马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清 缺点：缺点： l l 有异源性有异源性 l l 接种不良反应发生率高接种不良反应发生率高 l l 半衰期为半衰期为1414天左右天左右 l l 有过敏风险有过敏风险, ,必须做皮试必须做皮试 如何做皮试？如何做皮试？ l l 抽取抗血清原液抽取抗血清原液0.1ml0.1ml，加，加0.9ml0.9ml生理盐水生理盐水 l l 抽取抽取0.1ml0.1ml前臂掌侧皮内注射前臂掌侧皮内注射0.05ml0.05ml l l 观察观察30min 30min 皮试结果判定皮试结果判定 l l 阴性：皮丘小于阴性：皮丘小于1cm1cm，红晕小于，红晕小于2cm2cm， 同时无其它不适反应同时无其它不适反应 皮试结果判定皮试结果判定 l l 阴性反应；先注射阴性反应；先注射0.3ml0.3ml原液，观察原液，观察30min30min无无 反应反应 l l 可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察 接种者反应，注射后还须观察接种者反应，注射后还须观察30min30min 皮试结果判定皮试结果判定 弱阳性弱阳性 l l 如注射部位出现皮丘大于如注射部位出现皮丘大于1cm1cm l l 红晕大于红晕大于2cm2cm l l 特别是形似伪足或有痒感者特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法必须用脱敏注射法 皮试结果判定皮试结果判定 强阳性强阳性 l l 局部反应特别严重：皮丘大于局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm1.5cm l l 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议改用狂犬病免疫球蛋白建议改用狂犬病免疫球蛋白 如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢 救准备，以防发生过敏性休克救准备，以防发生过敏性休克 脱敏注射法脱敏注射法 l l 将剩余的将剩余的0.9ml0.9ml原液加到原液加到9.1ml9.1ml生理盐水，生理盐水， 配成配成10ml10ml脱敏液，分数次做皮下注射脱敏液，分数次做皮下注射 l l 第一次第一次1ml1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急，观察有无紫绀、气喘、呼吸急 促、脉搏加快等，无反应则第二次促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml2ml直到直到 第四次第四次4ml4ml，仍然无反应可缓慢全量注射，仍然无反应可缓慢全量注射 l l 每次注射后观察每次注射后观察30min30min 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢 救准备救准备 被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量 l l 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg20IU/kg l l 动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg40IU/kg 注射方法和要求注射方法和要求 1.1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实 施）施） 2.2.开始疫苗接种后开始疫苗接种后7 7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力 注射方法和要求注射方法和要求 l l 尽量将被动免疫制剂全部尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围浸润注射到伤口周围 l l 避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口 l l 所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖 注射具体方法注射具体方法 l l 在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂 l l 距伤口缘约距伤口缘约0.5-1cm0.5-1cm沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针, , 做环形全层注射做环形全层注射 注射注意事项注射注意事项 l l 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入 深部组织深部组织 l l 进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度 l l 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管 内内 注射注意事项注射注意事项 l l 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压 浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺 血血 l l 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫 制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位 的深部肌肉的深部肌肉 注射注意事项注射注意事项 l l 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反 应，减少相互间效价的影响应，减少相互间效价的影响 l l 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射 ，肌肉注射即可，肌肉注射即可 注射注意事项注射注意事项 剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位 l l 头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同注射在同 侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对 侧侧 l l 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大 腿外侧肌群腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用 注射注意事项注射注意事项 l l 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）， 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时， 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到 足够量，再进行浸润注射足够量，再进行浸润注射 l l 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫 制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（ 最多最多3 3倍稀释）后再进行浸润注射倍稀释）后再进行浸润注射 注射注意事项注射注意事项 l l 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 l l 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质， 两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和 被动制剂效价均受到极大影响被动制剂效价均受到极大影响 注射注意事项注射注意事项 l l 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹 到粘膜上到粘膜上 l l 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗 注射部位的深部肌肉内注射部位的深部肌肉内 不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 头颅头颅 l l 先清创，距伤口先清创，距伤口0.50.51cm1cm浸润注射血清，浸润注射血清， 深度达颅骨深度达颅骨, ,尽量将全量血清在伤口浸润注尽量将全量血清在伤口浸润注 射射 l l 视伤口情况间隔视伤口情况间隔2 2小时后可缝合伤口，以利小时后可缝合伤口，以利 于止血需要于止血需要 不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 l l 眼眼: : 伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射 l l 耳耳: : 行伤口清创，伤口侵润注射血清，行伤口清创，伤口侵润注射血清， 防止损伤颞浅动脉防止损伤颞浅动脉 l l 鼻鼻: : 行伤口清创，伤口局部滴注血清，余行伤口清创，伤口局部滴注血清，余 量行患侧斜方肌内浸润注射量行患侧斜方肌内浸润注射 l l 颜面口周颜面口周: :伤口周围浸润注射血清伤口周围浸润注射血清, ,视伤口情况间隔视伤口情况间隔 2 2小时后可缝合伤口小时后可缝合伤口 不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 颈部颈部 l l 伤口处理后，距伤口伤口处理后，距伤口0.50.51cm1cm浸润注射抗浸润注射抗 狂犬病血清狂犬病血清 防止损伤颈部大血管，神经防止损伤颈部大血管，神经 不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 胸部咬伤胸部咬伤 l l 距伤口距伤口0.50.51cm1cm浸润注射血清浸润注射血清 l l 防止气胸防止气胸 腹部咬伤腹部咬伤 距伤口距伤口0.50.51cm1cm浸润注射抗狂犬病血清，浸润注射抗狂犬病血清， 尽尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射量行患侧股外侧肌内注射 不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 四肢咬伤四肢咬伤 l l 距伤口距伤口0.50.51cm1cm浸润注射血清，尽量将足浸润注射血清，尽量将足 量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行 患侧股外侧肌内注射患侧股外侧肌内注射 l l 手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行 以防止因加压浸润过量液体而使血液循环以防止因加压浸润过量液体而使血液循环 受损造成缺血受损造成缺血 过敏性休克过敏性休克 l l 疫苗、血清均可导致疫苗、血清均可导致 l l 9090% %接触后数秒至数分钟内迅速发生接触后数秒至数分钟内迅速发生 l l 50%50%因过敏性休克致死的病人均发生在因过敏性休克致死的病人均发生在1 1小时内小时内 l l 个别可以在个别可以在1 1小时后发生小时后发生 l l 休克为过敏反应的最严重方式休克为过敏反应的最严重方式 过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现 l l 呼吸系统呼吸系统: : 喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分 泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非 心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍 表现：表现：声音嘶哑，咳嗽，声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀哮喘，呼吸困难，紫绀 过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现 l l 心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张 导致血容量相对不足导致血容量相对不足 表现表现: :休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤 停停 过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现 l l 皮肤：寻麻疹，搔痒皮肤：寻麻疹，搔痒 l l 消化道消化道: :腹痛，腹胀，呕吐，腹泻腹痛，腹胀，呕吐，腹泻 l l 中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等 l l 眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等 l l 血液系统：血液系统：DICDIC等等 过敏性休克抢救过敏性休克抢救 l l 立即停用引起过敏的药物立即停用引起过敏的药物 l l 保持呼吸道通畅以防窒息保持呼吸道通畅以防窒息 l l 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管 切开切开 l l 药物抢救药物抢救: :一定是先用肾上腺素而不是激素，一定是先用肾上腺素而不是激素， 还可用还可用 抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂 过敏性休克抢救具体步骤过敏性休克抢救具体步骤 1. 1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器 血供血供 2. 2. 心电监测，注意观察生命体征变化心电监测，注意观察生命体征变化 3. 3. 开放静脉；大号输液针，等渗液体开放静脉；大号输液针，等渗液体 4, 4, 肾上腺素和激素的应用肾上腺素和激素的应用 留观留观2424小时以上以便连续观察，约小时以上以便连续观察，约25%25%患者患者初初 期成功救治后期成功救治后8 8小时内可再发危及生命的过敏症小时内可再发危及生命的过敏症 状状 肾上腺素应用肾上腺素应用 l l 快速皮下注射快速皮下注射0.30.30.5mg0.5mg，紧接着静脉注入紧接着静脉注入0.10.1 0.2mg0.2mg，必要时每必要时每1515分钟重复，分钟重复，2 23 3次次 l l 严重者以严重者以5 5GS250mlGS250ml1mg1mg，以，以 1 14ug/min4ug/min 持续静脉滴注持续静脉滴注 l l 无心跳：参照心肺复苏指南，以无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg1mg静脉推注静脉推注 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 休克持续、血压不稳定者：休克持续、血压不稳定者： l l 氢化可的松：氢化可的松：200200400mg/400mg/次，静脉滴入，可每次，静脉滴入，可每 6 6小时重复小时重复1 1次，维持次，维持24244848小时小时 l l 地塞米松：地塞米松：101020mg20mg静脉注射静脉注射 l l 甲基强的松龙：甲基强的松龙：8080120mg120mg静脉滴入，静脉滴入，8 81212小小 时重复一次，维持时重复一次，维持2424小时或更长小时或更长 抗过敏或抗组胺类药抗过敏或抗组胺类药 l l 扑尔敏扑尔敏10mg10mg肌肉注射肌肉注射 l l 异丙嗪异丙嗪252550mg50mg肌肉注射肌肉注射 l l 1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml静脉注射静脉注射 血管活性药物血管活性药物 l l 常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明 l l 对持续的低血压者对持续的低血压者, ,常予常予5-20 5-20 ug/kg/minug/kg/min多巴多巴 胺持续静脉滴注胺持续静脉滴注, ,调整收缩压调整收缩压90mmHg90mmHg 疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应 局部局部 注射部位疼痛，红斑注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染不能轻率诊断感染 疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应 系统系统 轻度发热，寒战轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹皮疹，寻麻疹 疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应 疫苗及血清其他反应的处理疫苗及血清其他反应的处理 1.1. 对症对症: : 消炎止痛，局部止痒剂消炎止痛，局部止痒剂 2. 2. 抗过敏药物抗过敏药物: : 苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等 3. 3. 钙剂钙剂: 10: 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml 过敏性休克抢救具体步骤过敏性休克抢救具体步骤 平卧平卧 吸氧吸氧 心电监测心电监测 开放静脉；大输液针，等渗液体开放静脉；大输液针，等渗液体 肾上腺素肾上腺素 激素激素 留观留观2424小时以上小时以上 肾上腺素应用肾上腺素应用 l l 有心跳有心跳, ,有血压：肌肉或皮下注射有血压：肌肉或皮下注射0.30.30.5mg0.5mg， 必要时每必要时每1515分钟重复，分钟重复，2 23 3次次 l l 有心跳，严重者血压为零，有心跳，严重者血压为零，0.1mg0.1mg，5 5分钟内静分钟内静 脉缓慢注入（脉缓慢注入（1 1：1000010000）或以）或以5 5GS250mlGS250ml 1mg1mg，以，以 1 14ug/min4ug/min持续静脉滴注持续静脉滴注 l l 无心跳：参照心肺复苏指南，以无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg1mg静脉推注静脉推注 暴露前免疫暴露前免疫 l l 定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种。定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种。 l l 疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合符合20052005年国家药典（年国家药典（ 2.5IU/ml2.5IU/ml） l l 适用人群：适用人群： l l 具有暴露于狂犬病风险的人群：具有暴露于狂犬病风险的人群： l l 与犬猫等动物接触较多的人员；与犬猫等动物接触较多的人员； l l 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理 病人的医务人员；病人的医务人员； l l 前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。 暴露前免疫程序暴露前免疫程序 l l 基础免疫基础免疫 0 0、7 7、2121（或（或2828）天各接种）天各接种1 1剂剂 l l 加强免疫加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况下：后，在没有动物致伤的情况下：1 1年后加强年后加强1 1针，以后针，以后 每隔每隔3-53-5年加强年加强1 1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗针，可在体内长期维持狂犬病中和抗 体保护水平。体保护水平。 whowho建议：定期测定抗体水平，低于建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml0.5IU/ml加强。加强。 再次暴露后处置再次暴露后处置 l l 再次暴露后的伤口处理再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距 离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底 地进行伤口处理。地进行伤口处理。 l l 再次暴露后的疫苗接种再次暴露后的疫苗接种 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维 持至少持至少1 1年。年。 l l 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完 成全程成全程 接种，不需加大剂量。接种，不需加大剂量。 再次暴露后处置再次暴露后处置 l l 全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考 产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施 ； l l 全程免疫后全程免疫后1 1年内再次暴露者，应于年内再次暴露者，应于0 0和和3 3天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗； l l 在在1313年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接 种者，应于种者，应于0 0、3 3、7 7天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗； l l 超过超过3 3年者应全程接种疫苗。年者应全程接种疫苗。 l l 根据根据WHOWHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如的建议，一般情