帕金森病的康复课件_1

帕金森病的康复 中山大学附属第三医院康复科 胡昔权 主 要 内 容 概述 临床表现与诊断治疗 帕金森病所致功能障碍的康复 概 述 帕金森病（Parkinsons disease, PD）， 又称震颤麻痹（paralysis agitans）， 是锥体外系疾病中主要疾病，也是中老 年人发病率较高的脑组织进行性变性疾 病。 临床特征： 静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势 反应异常。 u PD是一慢性、进行性中枢神经变性疾 病 一般发病年龄在5862岁之间，5079岁占 绝大多数 仅10是发生在年轻人中，在40岁前发病 发病者男略多于女 帕金森病根据病因不同可分为： （1）原发性帕金森病 （2）继发性帕金森病 又称帕金森综合症，包括：脑血管病性 帕金森综合症；感染性帕金森综合症； 药物性帕金森综合症；中毒性帕金森综 合症，以及其他神经系统疾变性病。 发病机制： 由于中脑黑质的多巴胺能神经元退 化、变性，使通过黑质纹状体束，作用 于纹状体的神经递质多巴胺（DA）减 少，造成纹状体内多巴胺储存明显减少 。 多巴胺是纹状体的抑制性神经递质 ，在正常状态下，与乙酰胆碱（Ach)处 于拮抗平衡。 当多巴胺减少而乙酰胆碱增加，过 度兴奋的输出，影响到皮质脊髓束、网 状脊髓束、红核脊髓束径路，导致骨骼 肌和梭形肌运动的活性普遍增高，其结 果是肌强直和运动缓慢的表现。震颤的 产生与在基底节五羟色胺水平降低有关 。 临床表现与诊断、治疗 临床表现： 震颤、肌强直、运动徐缓、姿势反应异 常、自主神经症状、精神症状 诊断： 临床诊断、实验室诊断、鉴别诊断 治疗： 药物治疗、手术治疗、康复治疗 临床表现 起病缓慢 初发症状的半数为震颤：多数是一侧手指震 颤开始，继之向同侧手、上肢或下肢，以及 对侧手指发展 肌强直及运动缓慢：也是从一侧开始，约2 3年左右向另一侧扩展 二侧肢体症状不对称是 PD的临床特点之一 （一）震颤 静止性震颤是帕金森病震颤的特征， 即 肢体处于静止或休息状态时出现，随意 运动时减轻、睡眠或麻醉状态时消失， 情绪紧张时加重 典型的震颤时“搓丸样”动作，远端较近端 重，震颤节律为46Hz，幅度稍粗大 （二）肌强直 肌强直可发生于随意横纹肌和非随意 平滑肌。可同时发生于肌体肌群和躯 干肌群，伸肌和屈肌均可累及 增高的肌张力始终维持不变，在被动 运动时 ，感到均匀的阻力感，即“铅管样强 直”。 “齿轮样强直”、“面具脸” （三）运动徐缓 主动运动减少，各种动作缓慢，加上 肌张力增高，常产生帕金森病特有的 征象： “小字征” 、“冻结足” ，手指 精 细动作，如扣钮、穿衣困难。 （四）姿势反常异常 站立时屈曲姿势，即头前倾，躯干前屈， 上臂内收，肘关节屈曲，指关节伸展，拇指 和小指轻度对掌，髋、膝关节微弯曲。 行走时起动慢，步幅小，呈小碎步向前， 越走越快，难以立即停止及拐弯，称之 为“ 慌张步态”。行走时上肢无摆动，拐弯时连续 小步原地踏步，头、躯干与下肢呈同一纵轴 线一起旋转。 （五）自主神经症状 部分病人有便秘、流涎、皮脂溢出、 多 汗、怕热、排尿不畅、位置性低血压 等 （六）精神症状 部分病人有忧郁倾向、消极悲观、对 事物缺乏兴趣的表现，情绪易焦虑、 激动、记忆力差，约1480的病 人逐渐发生痴呆，表现为全面认知功 能低下 诊 断： （一）临床诊断 凡中年发病，具静止性震颤、肌强直 、 运动徐缓、姿势反应异常4大主征中2 项 目以上，而找不到确切病因者，即可 诊 断为帕金森病。 （二）实验室诊断 实验室检查无特异性，故无诊断价值 ， CT无特殊性，MRI少许可见在底节， 黑 质部位有萎缩性改变，呈对称性低信 号。 （三）鉴别诊断 主要与帕金森综合征相鉴别，根据发 病年龄、病史可提供某些线索，不难 鉴别，主要与下列帕金森综合征相鉴 别。 1.脑血管病性帕金森综合征 多数有多发性脑梗死的症状，在纹 状体、苍白球等基底节有血管性病变， 在CT、MRI可见相应的改变，低密度和 T2高信号可，见与梗死病灶相对应的脑 部症候。一般无静止性震颤，病情是阶 段性进行、恶化，L-dopa等药物治疗效 果较差，且易出现药物副作用。 值得注意的是有不少病例帕金森病 与脑血管性帕金森综合征同时存在而致 困难。 2.药物性帕金森综合征 均有明确的服药史，常见如吩噻嗪 类丁酰苯类抗精神病药，如氯丙嗪、氟 丙嗪；利血平、甲基多巴衍生物等降压 药；脑益嗪、氟桂嗪等钙离子拮抗剂等 。停药后显著改善可资鉴别。 3.原发性震颤 本病在早期与帕金森病往往不易分 辨而混淆，前者具家族性，在任何年龄 均可发病，震颤是惟一症状，且多表现 为姿势性特点，而不是静止性，无肌张 力增高，运动徐缓及姿势反应异常等表 现。 治 疗 帕金森病的病因至今未充分阐明，无有效预 防方法，目前帕金森病的治疗方法有药物治 疗、手术治疗及康复治疗。 药物治疗是至今为止公认的最有效的方法， 但也仅仅在于改善症状，提高生活质量，延 缓病情而已，尚未找到有效根治的药物。 （一）抗胆碱能药 依据：帕金森病的纹状体中多巴胺含量 降低，胆碱能递质含量占优势，因而抗 胆碱能药物通过降低胆碱能递质含量， 纠正多巴胺与乙酰胆碱的失衡而起到治 疗作用。 1.苯海索（安坦，artane) 2.丙环定（开马君，kemadrin) 这类药物对减轻肌张力较好，主要 副作 用是口干、眼花、便秘、排尿困 难。可能引起记忆感知功能减退，故70 岁以上老人慎用。 （二）多巴胺替代治疗 补足体内不足的多巴胺而改善症状 ，但多巴胺本身不易透过血脑屏障，使 用其前身的左旋多巴（Ldopa) 来达到 进入血脑屏障，转化为多巴胺起到治疗 作用。 1.复方多巴：左旋多巴加周围氨基酸脱 羧抑制剂（DCI）的混合剂。有： 美多巴（madopar)、帕金宁（sinemet) 2.多巴胺受体激动剂：通过激活多巴胺受 体D2来起到治疗作用。 溴隐亭（bromocriptine)、泰舒达（ TRS TAL） 3.金刚烷胺（amantadine) 4.托卡朋（talcapone)、安托卡朋（enta- capone) （三）外科治疗 包括丘脑切断术或苍白球切断术、 深部脑刺激、胎脑移植等。 帕金森病所致功能障碍的康复 帕金森病的功能障碍 原发性功能障碍： 运动功能障碍、高级功能障碍、 自主神经障碍 继发性功能障碍： 肌肉萎缩无力、缺乏柔软性及挛缩 畸形、骨质疏松、心肺功能改变等 （一）帕金森病的原发性功能障碍 1.运动功能障碍 PD的随意运动障碍主要表现为： 强直、 少动、震颤、姿势反应障碍。 强直与少动可导致继发性关节挛缩及变 形。强直及少动影响帕金森病人的移动能力 。姿势反应障碍主要是平衡反应障碍，主要 影响病人的直立、行走、转身的稳定性，病 人很容易跌倒，骨折发生率比对照组的高。 易产生疲劳，表现为难以持久性活动。 2.高级功能障碍 主要表现在认知障碍，集中力及注意力 缺乏，信息处理过程能力低下，记忆障碍。 3.自主神经障碍 影响日常生活能力及质量的自主神经障 碍主要是位置性低血压、心动过速及便秘、 失禁等。 （二）帕金森病的继发性功能障碍 主要是由于少动及强直继发引起的功能 障碍。包括： 1.肌肉萎缩无力 2.缺乏柔软性及挛缩 3.畸形 4.骨质疏松 5.心肺功能改变 6.周围循环障碍 7.营养状态不良 8.褥疮 9.位置性低血压 帕金森病的康复评定 评定内容： 身体功能、日常生活能力、认知、 心理状况等 评定方法： 肌力评定、张力评定、ROM评定、 运动执行能力评定 ADL的评定 （一）评定的范围 1.身体功能 关节活动范围； 呼吸能力； 肌力； 构音功能； 协调性； 吞咽功能； 上肢、手指功能; 步行能力； 平衡能力； 强直程度。 2.日常生活能力 基本起居移动动作； 身边动作，如进食、更衣、洗澡、 排泄； 应用动作，如家务、购物、书写、 乘车、业余活动； 交流能力； 工作能力； 3.认知、心理状况 认知功能、精神状态、焦虑及抑郁状态 4.其他状况 病史、体征、治疗状况 在进行评估时，必须对每一项进行分析 ，确定是直接损伤产生的还是间接继发损伤 产生的，因为康复治疗措施设计是不同的， 例如步行能力障碍可能是严重强直原发损伤 产生的，也可能是关节活动范围缩小及姿势 异常产生的。 （二）评定方法 1.肌力评定 ： MMT 法 2.张力评定 ：Ashworth 评估 3.关节活动范围评定 4.运动执行能力评定 : 从坐到站立 计算所需时间 5.日常生活能力评: Barthel 指数评估 法、FIM 评估法 6.认知、心理评定: MMSE. NCSE. HAMD. HAMA （三）综合评定： Yahr分期评定法 韦氏帕金森评定法 Yahr分期评定法： 目前国际上较通用的帕金森病病情程度 分级评定法，它把功能障碍水平和能力障 碍水平综合评定 如下表所示： Yahr 分期评定法在 Yahr 分级评定 基础上按日常生活能力分为三期: Yahr、级为日常生活能力一期：日 常生活无需帮助； Yahr、级为日常生活能力二期；日 常生活需部分帮助； Yahr级为日常生活能力三期，需全面 帮助。 韦氏帕金森评定法： （Websters Parkinsons disease evaluation form) 见下表： 评定标准: 03分，0为正常，1为轻度，2为中度， 3为重度。 总分评估为把每项累加分，19分为早期 ，1018分为中度残损，1927分为严重进 展阶段。 帕金森病的康复目标 PD 康复治疗不能改变本身疾病的进程结 局或疾病直接损伤 康复治疗的努力对继发性损伤障碍及由此 带来的功能残损有重要作用。它可延缓病情 发展，延长独立生活能力 （一）康复治疗的中长期目标 （1）预防和减少继发性损伤的障碍发生 （2）教会代偿策略 （3）维持病人充分范围的功能能力 （4）帮助病人和家属调整心理状态 （二）康复治疗的短期目标 （1）促进所有关节充分运动功能范围 （2）预防痉挛和纠正不正常姿势 （3）预防或减轻废用性萎缩及肌肉无力 （4）增强姿势、平衡反应、安全意识 （5）提供步态功能 （6）维持或增加肺活量、胸扩张及说话 能力 （7）教会病人和家属能量保存的技术 （8）维持或改善耐久力 （9）维持或增加活动和功能独立 （10）帮助病人对慢性残疾的心理调整和 生活方式的修正 目标的设立因人而异，适当调整 运动必须与适当休息相结合，注意两者 的平衡，保证病人不会疲劳和消耗 治疗活动最适宜的是次数少、时间短 帕金森病的运动疗法 PD的康复治疗以运动疗法为主，针对目 标是 PD 四大运动障碍 (强直、少动、震颤和 姿势反应异常）以及由此产生的一系列继发 性合并症造成的障碍的预防。 包括： 松弛训练 呼吸功能训练 ROM训练 步态训练 移动与平衡训练 维持治疗 ADL训练 （一）松弛训练 缓慢的前庭刺激，如柔顺的来回摇动和有 节奏的技术可使全身肌肉松弛。 临床上用摇动椅子或转动椅子都可以降低强 直和提高运动能力，也可在垫子上支持位置 完成缓慢节奏的、转动运动。 本体感觉神经肌肉促进法技术，有节奏地进 行，从被动帮助运动到主动运动，开始在小 范围运动，逐步进行到全运动范围。 仰卧位、侧卧位 （二）关节运动范围训练 避免过度牵拉及疼痛 注意骨质疏松的可能 避免活动造成骨折 关节活动范围的训练应与其他训练结合起 来，强调整体运动功能模式 （三）移动训练 强调姿势训练和旋转运动 有节奏相互交替运动 进行充分范围的关节运动 PNF法对帕金森病病人的治疗，是一有 效的训练方法 （四）平衡活动 在坐位和站立位较慢地重心转移训练可 帮助病人发展肢体的稳定性 治疗者协助促进姿势及安全意识 （五）日常生活功能训练 帕金森病病人的日常生活动作要比正常人 花费更多的额外时间，及能量消耗也较正 常人大。因此需对日常生活活动作修改 如穿宽松易脱的衣服 把床头提高10cm 应坐两侧有扶手的沙发及椅子后方提高 用手杖 （六）呼吸功能训练 教会病人深呼吸训练，增大胸的移动和改善 肺活量，强调用胸式呼吸 用“人工呼吸”操作手法作扩胸训练 （七）步态训练 PD病人下列步态异常： 如起动慢、前冲和小碎步步态、姿势调整 差 肌姿势反射差等 训练的目标是针对上述缺点，加以纠 正 具体方法 （1）加快速度、加大步幅、步伐基底宽度 及起动速度 （2）增加躯干运动与上肢摆动相互交替 （3）提高跟足趾步态模式及重心移动 （4）指定调节步行的程序 （5）练习高跨步可采用站立位向前、 向后跨步运动练习 （八）维持治疗 帕金森病是易进展性疾病，必须给予长期维 持治疗，包括药物及康复治疗 关键是每天在家中进行有规则的训练和避免 长期不活动 要让病人及家属参与训练，学会正规的伸展 和移动体操，掌握补偿技能或克服少动和“ 冻结足”波动效果的方法是很重要的 头颈部体操 肩部体操 躯干体操 上肢体操 手指体操 下肢体 操 步伐体 操 床上体 操 呼吸体 操 u 面肌体操（一） 闭眼运动 坚眉运动 交替瞬眼运动 交替鼓腮、凹腮运动 皱鼻 张口呈“O”型 口角交替向左右移动 吹口哨、吹气反复 舌尖向右顶腮、向左顶腮 伸舌运动 u 面肌体操（一） 上举运动：两手指交叉，掌心向外，两上肢 垂直举过头，掌心向上，来回各4次； 两上肢外展运动：两上肢外侧平举达头顶， 两手掌相对，拍掌，各来回4次； 两上肢左右交替屈伸，手掌向内，上肢肘前 冲，另一侧屈肘，交替进行各8次； 左右两手交替拍打对侧肩部，各作