慢性肾功能衰竭课件_26

第五章第五章 泌尿系统疾病病人护理 慢性肾功能衰竭 v病人，男，30岁，有食欲减退及夜尿 增多2年。逐渐心悸、气急，不能平卧3天 。体检：T36.5，P100次/分，R32次/分 ，BP160/95 mmHg，呼吸深大，面部苍白、 水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰 音。 v检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L 、血磷2.14 mmol/L、BUN16mmol/L， Scr800mol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、 尿比重1.009、尿蛋白（+）、双肾缩小。 v初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功 能衰竭、慢性心衰。 病例导入 病例导入 结合上述病例请思考： 1、为什么诊断该病人是慢性肾功能衰竭？ 2、慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎、 慢性心衰之间有什么关系？ 3、如何对该病人进行治疗、护理？ 一、 概 述 1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、 慢性肾盂肾炎等。 2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血 压肾小动脉硬化症。 3.尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺 肥大等。 （一）病因 （二）概 念 v慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展 ，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓 慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留 、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现 的一组临床综合征。 v是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归 。 1. 健存肾单位 学说 （三）发病机制 高灌注 高压力 高滤过 肾小管重吸收功能增加 2.肾小球“三 高”和肾小管 高代谢学说 3.矫枉失衡 学说 肾功能不全 尿磷排出 血磷 血钙 甲状旁腺功能亢进（分泌PTC） 肾性骨病、尿路结石、 神经肌肉应激性反应降低 4. 脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说 肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化 的发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类 似动脉粥样硬化灶。 二. 护理评估 1.各系统表现（有毒代谢产物潴留表现） （1）胃肠道表现：最早和最常见的症状 （2)心血管系统表现：高血压（最常见的并 发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一 ），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病 等。 （一）症状与体征 (3)血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有 症状）、出血倾向、白细胞功能下降。 (4)神经系统表现 (5)皮肤表现：有尿毒症面容、尿素霜。皮肤 搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。 (6)呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。 (7)内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红 细胞生成素分泌紊乱。 (8)泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。 (9)骨骼病变：称为肾性骨病。 (10)并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最 常见的诱因，也是主要死因之一。 常表现为“一低二高” 低钙血症、高 血磷和高镁 。 “三个可高可低” （水、钾、钠） “一酸” 即代谢性酸中毒。 3.原发病表现 2.水、电解质、酸碱平衡紊乱表现 .血常规：红细胞减少等。 .尿液检查：尿渗透压降低。 .肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过 率下降。血肌酐、尿素氮升高。 （四）辅助检查 （三）分期 项 目 肾功能 不全 代偿期 肾功能 不全失 代偿期 肾功能 衰竭期 尿毒症 或肾衰 终末期 GFR（ ml/min） 80505020 2010 707 Ccr（%）50%2550102510 表现无症状症状轻症状 明显 症状 严重 NH3 尿素 NH3 肌酐 肠吸收氨 生成尿素（在肝内） 从肾脏排出（75% ） 从肾脏排出 肌肉（主要来源） 蛋白质分解成氨 .血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱。 .影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小。肾图 示肾功能明显降低。 临床表现 肾功能减退 双肾缩小 诊断 三、治疗要点 .治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因 素：是关键。 .防止或延缓肾功能进行性恶化：是重要 措施。 （1）饮食治疗：见饮食护理。 （2）降血压治疗：同慢性肾炎降 血压治疗。 .纠正水电酸碱平衡失调 钙、磷失调：口服活性维生素D3碳酸钙 。 水、钠失调：根据情况限制。 高血钾：治疗见急性肾衰。 代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静 脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法。 .对症处理 心力衰竭：扩血管、减少血容量（利尿、透析） 心律失常：注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗 心律失常药物。 贫血：输血或应用EPO ，补充铁剂、叶酸等。 肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇；血钙高 时行甲状旁腺次全切除术。 呕吐：用胃复安 .促进尿素氮、肌酐从肠道排泄：常用包醛 氧淀粉、口服甘露醇等方法。 .透析疗法：尿毒症期病人要尽早接受 血液透析或腹膜透析治疗。 v.肾移植术：肾移植术是治疗尿毒症最 好的方法。 四、护理诊断及措施 1.体液过多 与尿量减少、水钠潴留有关。 2.活动无耐力 与贫血、心脏病变、水电解质 紊乱及代谢性酸中毒有关。 3.有感染的危险 与抵抗力下降、透析有关。 4.营养失调 低于机体需要量 与透析、摄入量 减少及肠道吸收障碍有关。 （一）护理诊断 （二）护理措施 .饮食护理 （1）优质低蛋白饮食：根据GFR调整摄 入量 G F R每日摄入蛋白量 50ml/min46g 20-50ml/min40g 10-20ml/min35g 5-10ml/min25g 5ml/min20g + 必需氨基酸 （2）低磷高钙饮食：每日摄入磷量小于800g （3）热量与糖类：应适当增加碳水化合物的摄入 （4）盐分与水分 肾衰早期：可酌情增加水分和盐分的摄入（日 尿量2000ml且无明显水肿、高血压、心功能不 全病人）。 肾衰末期：限制水分和盐分的摄入。 v.休息与活动：病情较重应卧床休息。活动 以不出现疲劳、呼吸困难、头晕为度。 v3.病情观察：观察临床表现（有毒物质增多对 各系统影响；血电解质紊乱表现）；准确记 录出入水量；定期测量体重；观察化验指标； 观察有无感染的征象等。 4.对症护理：做好口腔护理、皮肤护理，每日 用温水清洗后涂抹止痒剂，勿用力搔抓皮肤 。 .用药护理：注意观察用药后副反应及疗效 。 .心理护理：引导病人意识到自身价值，正 确对待疾病。 .预防感染：特别要注意防止呼吸道感染。 .健康指导 你如何指导病人休息、饮食、维持入液量平衡 、预防感染、避免加重肾损因素、用药指导、 自我监测病情及随访？ 病例分析 1诊断分析 该病人肾脏病史超过1年，有蛋白尿、水肿 、高血压，B超示双肾缩小，符合慢性肾小 球肾炎诊断。有多系统的临床表现，血钙 低，血鳞、BUN、Scr高，符合慢性肾功能 衰竭诊断。有逐渐心悸、气急，不能平卧 、肺底湿啰音，符合慢性心力衰竭表现。 2、护理分析 心悸、呼吸深大、气急、不能平卧休息 、体位护理、吸氧。 贫血贫血护理。 食欲减退、营养失调饮食护理。 皮肤瘙痒、水肿皮肤护理。 口臭、粘膜溃疡口腔护理。 有感染的危险加强观察，预防感染。 病例分析 课堂小结 慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病 晚 期的共同转归。早期血肌酐清除率下降 ，晚期BUN、Scr升高。临床将慢性肾衰 分为四期。 饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾 功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从 肠道排泄和透析疗法可降低BUN、Scr。 护理重点是休息、饮食护理。 v胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常 出现的症状。 v贫血是尿毒症病人必有症状。 v感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死 因之一。 v心力衰竭是死亡的又一主要原因。 v皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。 v心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆。 v酸中毒时有深大呼吸。 v一般不出现高钙血症。 v下列哪些激素不是由肾脏分泌的（ ） A、肾素. B、血管紧张素 C、前列腺素 D、红细胞生成素 E、1，25-二羟骨化醇 v肾性水肿一般表现为（ ） A、双下肢对称性可凹性水肿 B、胸腔积液 C、晨起眼睑及头面部水肿 D、腹水 E、腰骶部水肿 v下列关于肾性高血压的发生机制描述不妥的 是（ ） A、按发生机制分为容量依赖型高血压和肾 素依赖型高血压 B、容量依赖型高血压是由水钠潴留导致血 容量增加引起 C、肾素依赖型高血压是由于肾素血管紧 张素醛固酮系统被激活引起 D、肾性高血压绝大多数是肾素依赖型 E、限制水钠摄入或增加水钠排泄可改善容 量依赖型高血压 v下列关于蛋白尿的描述不妥的是（ ） A、每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿 B、每日尿蛋白大于2.5g为大量尿蛋白 C、生理性蛋白尿一般持续时间较短 D、蛋白尿时，排出的尿液表面有细小泡沫，且不 易消失 E、生理性蛋白尿是由于运动，体位，发热，寒冷 等因素引起，去除诱因后蛋白尿在短期内消失 v尿路刺激征不包括下列哪些症状（ ） A、尿频 B、尿急 C、尿痛 D、排尿不尽感 E、腰痛 v下列关于慢性肾炎病因及发病机制的描述 不妥的是（ ） A、多数病因不明 B、多数慢性肾炎起病即属慢性 肾炎 C、少数由急性肾炎发展所致 D、多数病例肾小球 内有免疫复合物沉积 E、非免疫性因素在慢性肾炎的发展中不起重要的 作用 v肾病综合征患者最常见的并发症是（ ） A、慢性肾衰 B、动脉粥样硬化 C、血栓及栓塞 D、肝肾综合征 E、感染 v慢性肾炎病情迁延，病变缓慢进展，最终 将发展为（） A、肾病综合征 B、肾小动脉硬化症 C、尿路严重感染 D、慢性肾功能不全 E、梗阻性肾病 v下列关于肾病综合征病因及发病机制的描 述，哪项不妥（ ） A、肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，当超 过近曲小管回吸收量时形成大量蛋白尿 B、白蛋白从尿中丢失，同时肾小管对重吸收的蛋 白进行分解，导致低白蛋白血症 C、低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，水分外 渗，加上水钠潴留，导致水肿 D、“球管失衡”和肾小球滤过分数下降，导致水 钠潴留，形成肾性水肿 E、肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解和外周利用 减弱导致高脂肪血症 v下列哪项不是诱发慢性肾炎肾功能恶化的 因素（ ） A、感染 B、超负荷的蛋白饮食 C、肾素性药物的使用 D、长期应用抗血小板药物 E、劳累 v急性肾盂肾炎患者治愈出院时护士给予保 健指导，其中不妥的是（ ） A、多饮水，勤排尿 B、注意个人卫生，每天盆 浴并清洗会阴部 C、不穿紧身裤 D、避免过度劳累 E、坚持体育运动，增强机体 抵抗力 v下列关于急性肾盂肾炎的治疗不妥的是（ ） A、休息1-2周 B、鼓励多饮水，勤排尿，保持每天尿量在 2500ml以上 C、口服碳酸氢钠以碱化尿液，减轻尿路刺 激征 D、留取尿标本作尿常规，细菌检查之后立 即开始抗菌治疗 E、抗菌药物治疗疗程一般为1014天，待 症状完全消失，尿检阴性后即可停药 v血液透析患者最常见的并发症是（ ） A、出血 B、致热源反应 C、低血压 D、失衡综合征 E、过敏反应 v 腹膜透析患者主要的并发症是（ ） A、引流不畅 B、腹膜透析管堵塞 C、腹痛 D、腹胀 E、腹膜炎 v下列由慢性肾衰引起的肾性骨病中，最常见的是 （） A、肾性骨软化症 B、纤维囊性骨炎 C、骨质疏松症 D、肾性骨硬化症 E、无菌性股骨头坏死 v 患者，男性，50岁，2型糖尿病10年，近半个月来发现上 下肢水肿，并逐渐加重，常感乏力，头晕，遂来医院就诊 ，查血浆白蛋白25g/d，血清胆固醇及甘油三酯升高，血 肌酐，尿素氮正常，查体血压170/110mmHg，双下肢重 度可凹性水肿 （1）该患者可能的诊断为（ ） A、急性肾小球肾炎 B、慢性肾小球肾炎 C、肾病综合征 D、肾盂肾炎 E、慢性肾衰 （2）为明确诊断应查（ ） A、尿常规 B、内生肌酐清除率 C、24小时尿蛋白定量 D、血常规 E、肾活检 （3）责任护士提出的以下护理诊断中不妥的是（ ） A、体