抗动脉粥样硬化事件的高血压治疗策略孟晓萍课件

抗动脉粥样硬化事件的高血压治疗策略 -降压药联合他汀- 吉林大学第二医院 孟晓萍 中国心血管病报告 2006 每年新增高血压患者1000万 2006年中国高血压人数2亿 高血压压是我国严严重的公共卫卫生问题问题 高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素 Mancia G. et al., J Hypertens 2004; 22:51-57 0 1234 其它心血管危险因素 13.7% 39.8% 32.4% 12.1% 2.0% 52276 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 患者比例 (%) 85%高血压患者有1-3个危险因素 高血压常与其他心血管危险因素合并存在 血压与卒中、冠心病 2 4 8 16 32 142 125-131 245 (6.3) 死亡数/10,000病人年 N=316,099 12 3 14 Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 收缩压与胆固醇对冠心病死亡危险的协同作用 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -52% -38% -21% -16% 卒中心衰CVD死亡CHD事件 收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg 风险降低 (%) Collins and Peto, 1994 降压治疗的临床获益明显 17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,667名） 0 25 50 75 100 125 150 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721- 1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 10年冠心病死亡率 (死亡数/1000) 血清胆固醇 (mg/dl) 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 (mg/dl) Framingham 研究 (n=5,209) MRFIT研究 (n=361,662) 204205-234235-264 265-294295150200250300 50 40 30 20 10 0 高胆固醇：冠心病的主要危险因素 Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-21. 16项试验，29,000例接受降脂治疗的患者，随访3.3年 降低LDL-C对冠心病事件和卒中的影响 LDL-C 脑卒中总死亡率 非致死性/致死性 冠心病 心血管疾病 死亡率 降低(%) *可信限未报告；95% CI, 14%-41%；95% CI, 16%-37%；95% CI, 12%-31% -30 -33 -29 -28 -22 * * 同时降压,降胆固醇， 是否最大幅度地降低卒中，冠脉事件？ 氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 苄氟噻嗪 19,257 名 高血压患者 PROBE 设计 ASCOT-BPLA 5.5年后终止 研究者发起的多国随机对照研究 安慰剂 阿托伐他汀 10 mg 双盲 ASCOT-LLA 3.3年后终止 10,305名患者 TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) ASCOT设计： 针对高血压合并危险因素的患者 同时降压、降胆固醇：更多临床获益 冠脉事件的获益 “传统”降压药 vs 安慰剂 降压基础上,他汀 vs 安慰剂 降压药他汀 vs安慰剂 如冠脉事件率=10% 下降36%, 冠脉事件率=6.4% 再下降16%, 冠脉事件率=5.4% 事件下降(%) 事件下降(%) 16% 36% 46% 卒中事件的获益 “传统”降压药 vs 安慰剂 降压基础上,他汀 vs 安慰剂 降压药他汀 vs 安慰剂 38% 27% 55% 氨氯地平为基础的降压方案他汀 “传统”降压药 vs 安慰剂 “新”降压药 vs “传统”降压药 “新”降压药他汀 vs 安慰剂 X2 如冠脉事件率=10% 下降10%, 冠脉事件率=9.0% 再下降53%, 冠脉事件率=4.23% 再下降16%，冠脉事件率=3.55% 同时降压(不同方案)，降胆固醇(方案相同) 对冠脉事件的联合效应 事件下降(%) 事件下降(%) 16% 10% 64% 阿替洛尔为基础的降压方案他汀 “传统”降压药 vs 安慰剂 他汀 vs 安慰剂 “传统”降压药他汀 vs 安慰剂 X2 53% 16% 16% 30% 他汀 vs 安慰剂 如降胆固醇方案相同，与阿替洛尔为基础的降压方案比较，以氨 氯地平为基础的降压方案，更多降低冠脉事件 氨氯地平为基础的降压方案他汀 同时降压(不同方案)，降胆固醇(方案相同) 对卒中事件的联合效应 阿替洛尔为基础的降压方案他汀 “传统”降压药 vs 安慰剂 “新”降压药 vs “传统”降压药 “新”降压药他汀 vs 安慰剂 X2 如冠脉事件率=10% 下降23%, 冠脉事件率=7.7% 再下降27%, 冠脉事件率=5.62% 再下降38%，冠脉事件率=3.49% 事件下降(%) 事件下降(%) 38% 23% 65% “传统”降压药 vs 安慰剂 他汀 vs 安慰剂 “传统”降压药他汀 vs 安慰剂 X2 27% 38% 27% 55% 他汀 vs 安慰剂 如降胆固醇方案相同，与阿替洛尔为基础的降压方案比较，以氨 氯地平为基础的降压方案，更多降低脑卒中事件 Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827 高血压人群的未来治疗方向 以抗动脉粥样硬化事件为核心的治疗策略 他汀应该、而且将会成为高血压患者的 常规治疗，尤其是CVD风险高的患者。高血 压的主要治疗目标是降低CHD和卒中风险， 他汀是实现这一目标最有力的保证。 毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更 多心血管保护的有效途径。 Dr. Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席） 高血压指南： 高血压患者降胆固醇治疗 其他降压药舒张压达标率仅为50% 63.7% 这是一项随机双盲研究，共868名21-70岁的轻中度高血压患者，分别接受阻滞剂（阿替洛 尔25-100mg/d）、ACEI（依拉普利5-20mg/d）、利尿剂（氢氯噻嗪12.5-50mg/d）、钙拮抗 剂（尼群地平10-40mg/d),单药治疗48周。此图显示的是治疗8周时的舒张压达标率 2007 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 有没有更优的高血压药？ 这是一项在我国进行的多中心研究，共968名平均年龄55.3岁的轻中度高 血压患者，在1-2周清洗期后，接受厄贝沙坦/氢氯噻嗪（150-300mg/12.5 -25mg）治疗8周。主要观察患者舒张压达标情况。 77.83% Thomas Philipp,et al.BMJ.1997;315:154-9 组成固定复方制剂的两种药物应满足降压 作用协同或相加、不良反应相互抵消或至 少不重叠的基本要求。 ARB与HCTZ的不良反应恰恰可以相互 抵消。 , ARB类药物最常见不良反应之一是升高血钾,而 HCTZ可降低血钾,因此ARB/HCTZ复方制剂一般对血 钾无显著影响。 利尿剂通过减少血容量发挥降压作用,但同时可能 会兴奋交感神经并进一步激活肾素-血管紧张素系 统,对心血管系统产生不良影响,但ARB可有效阻滞 AT1受体,抑制血管紧张素活性。利尿剂可能干扰 血糖和血脂代谢,但ARB类药物可改善糖脂代谢。 中国高血压防治指南 (2005) 中国成人血脂异常防治指南（2007） 病人类型 血压治疗目标值 mmHg LDL-C治疗目标值 mg/dL 38.6 (mmol/L) 高血压+ LDL-C 16020%为 冠心病等危症。 *急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。 中国成人血脂异常防治指南 高血压中危、高危患者：LDL-C目标值：130mg/dl或100mg/dl 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危：10年危险性 5% 高于目标值TC6.99mmol/l(270mg/dl) LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl) TC6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl) 中危：10年危险性5% -10% 高于目标值TC6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl) TC5.18mmol/l(200mg/dl) LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl) 高危：CHD或CHD等 危症，或10年危险性 10%-15% 高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl) TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl) 极高危：ACS或缺血 性心血管病合并糖尿 病 高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl) TC3.11mmol/l(120mg/dl) LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl) 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413. 治疗的高血压患者 即使控制血压， 高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年 冠心病生存 185/114145/89mmHg 146/93mmHg 1.0 0.9 0.8 0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年） 无高血压患者 P=0.0001 荟萃分析： 降压抗AS能实现更多心血管保护 BMJ. 2003;326:1419 降压药他汀阿司匹林叶酸总计 缺血性心脏病风险降低(%) 46% 61% 32% 16% 88% 其中他汀的获益最显著！ 血压降低 10% TC降低 10% += 我们要从单纯关注血压或血脂值，转变为关注 CV总体风险。 J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Eur Heart J. 20