慢性肾功能衰竭课件_1

慢性肾功能衰竭 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 吴建永 慢性肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 慢性肾功能衰竭 定义： 各种原因造成的慢性进行性肾实质损害 ，致使肾脏不能维持其基本功能，从而 呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累 等一系列临床症状的综合症。 慢性肾功能衰竭 分期： Ccr Scr(mol/L) 症状 肾功能代偿期： 35-50 133 无 肾衰早期： 20-35 133-450 轻度贫血 （氮质血症） 夜尿增多 肾衰竭 10-20 450-770 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状 尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状 慢性肾功能衰竭 发病情况： n慢性肾脏疾病：0.2-0.3% n尿毒症：1-1.3/10000 n发病率有逐年增高趋向 慢性肾功能衰竭 病因： n任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构 和功能者均可引起肾衰 n最常见的原因： n国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、 多囊肾 n国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖 尿病肾病 、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾 慢性肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 发病机制 肾小球高滤过学说： n20世纪80年代由Brenner提出 n5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单 位三高现象三高学说 n高滤过肾小球滤过率增高 n高灌注血浆流量增高 n高压力毛细血管跨膜压增高 n肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要 原因 发病机制 肾小球高滤过学说： n主要机制是残余单位入球动脉较出球动 脉动脉扩张更加显著 n三高结果： n肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著 增生，肾小球肥大，硬化 n肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微 血栓形成，促进肾小球硬化 n肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 n肾脏实质疾病 肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增 大 健存肾单位减少 增加工作量 肾衰竭 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾衰竭 病态现象 机体失衡 矫枉 新的失衡 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 GFR 尿磷排泄 高磷血症 鈣磷 尿磷 血钙 PTH合成 低血钙 软组织钙 化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统 发病机制 肾小管高代谢学说 nCRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状 态 n导致肾小管耗 氧量增加 n氧自由其产生增多 n肾小管细胞产铵显著增加 n引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾 单位功能丧失 发病机制 其它 n血管紧张素II、转化生长因子增 高 n尿蛋白损害肾小管 n脂质代谢率紊乱 慢性肾功能衰竭 尿毒症毒素： n是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能 排泄多种化谢废物和不能降解某些内分 泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作 用，引起某些尿毒症症状 慢性肾功能衰竭 尿毒症毒素： n小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素 、尿酸、胺类和吲哚等 n中分子：激素（PTH）、中分子产物、 多肽等 n大分子：激素、多肽、小分子蛋白质 慢性肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 临床表现 n早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状 n晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各 系 统、器官损害症状 水、电解质和酸碱平衡失调 n水、钠平衡失调： n常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰 竭 n体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血 压和残肾功能恶化 水、电解质和酸碱平衡失调 n钾平衡失调： n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾 正常 n高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾 利尿剂 n高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏 骤停 水、电解质和酸碱平衡失调 n酸中毒： n酸性物质潴留 n肾小管分泌氢功能缺陷 n小管制造NH4+能力下降 n特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度 下降 n表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚 假无力、甚至昏迷、血压下降 水、电解质和酸碱平衡失调 钙和磷平衡失调 n低钙：活性VitD3合成障碍 n高磷：肾小管排磷减少 n后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能 亢进 心血管和肺症状 高血压 n钠水潴留 n肾素增高 心血管和肺症状 心力衰竭： n与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有 关 n临床表现与一般心力衰竭类似 n对药物治疗效差，但透析有效 心血管和肺症状 心包炎 n与尿毒症或透析有关 n加强透析有效 心血管和肺症状 动脉粥样硬化 n与高脂血症和高血压有关 n冠心病是主要死亡原因 n全身动脉均可硬化 心血管和肺症状 呼吸系统 n酸中毒：呼吸深而长 n尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高， 致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼 ”症 n透析有效 血液系统 n贫血： nEPO生产减少 n造血源料不足 n红细胞寿命降低 n尿毒症毒素对骨髓抑制作用 n慢性失血 n出血倾向 n出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小 板聚集能力异常 n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道 出血、外伤后严重出血 胃肠道症状 n食欲不振 n恶心、呕吐 n口气常有尿味 n消化道出血 肾性骨营养不良 n原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁 亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重 n表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、 骨质疏松症和肾性骨硬化症 其它 n神经、肌肉系统异常 n皮肤瘙痒和色素沉着 n内分泌功能失调 n易并发感染 n代谢功能失调 诊断 n典型病例诊断较易 n基础疾病诊断 n常常比较困难 n对治疗有帮助 n需与急性肾衰竭鉴别 诊断 促使肾功能恶化因素 n血容量不足 n感染 n尿路梗阻 n心力衰竭和严重心律失常 n肾毒性药物 n急性应激状态 n高血压 n高钙血症 慢性肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 治疗 治疗应包括三个方面 l治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 l延缓慢性肾衰措施 l并发症治疗 l肾替代治疗 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 n治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾 功能：活动性狼疮肾炎 n纠正恶化因素： n纠正水、电解质和酸碱失调 n补充血容量 n控制感染 n解除尿路梗阻 n治疗心力衰竭 n停用肾毒性药物 延缓肾衰措施 明确有效的措施不多 n饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人 不发生营养不良 n限制蛋白质：轻度早期病人可应用 n高热量摄入 n其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水 n必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须 氨基酸 延缓肾衰措施 控制全身性和/或肾小球内高压力 nACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低 全身性血压，更重要能降低肾小球内压 力，目前已证明有明显保护和延缓肾功 能作用 并发症治疗 n水钠失衡 n限盐、限水、利尿、加强透析 n高钾治疗：非常重要 寻找加重高钾因素 严重高钾紧急处理： 10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射 5%碳酸氢钠100ml静推 50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注 透析准备 并发症治疗 n代谢性酸中毒 n不严重时口服碳酸氢钠 n严重时静脉补充5%碳酸氢钠 n需注意酸中毒后会发生低钙血症 n钙磷平衡失调 n宜早期预防 n口服碳酸钙 n补充活性V itD3 并发症治疗 心血管 n高血压 n多是容量依赖性，降压效果差 n清除水肿最重要、最有效 n心包炎：加强透析治疗 n心力衰竭：多是容量