结核科胸腔积液鉴别诊断ppt课件

胸腔积液鉴别 滨州市结核病防治院 结核四科 马丰利 健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆 液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定 ，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处 于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度 从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗 漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸 膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。 定义 胸膜腔内液体产生和吸收速率一致， 液体总量小于15ml。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液 是多种疾病在胸膜的一种表现形式。 胸腔积液的发生机制 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起 主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤 过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸 液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。 胸腔积液的发生机制 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋 势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。 由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸 膜腔内循环。 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最 大的引流量时即出现胸腔积液。 胸腔积液的发生机制 1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭 2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 6 腹腔积液流入 肝硬化腹水 7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等 分辨积液的性质 首先分辨 漏出液与渗出液 渗出液与漏出液的鉴别 渗出液 漏出液 病因炎症性 非炎症性 外观观颜颜色深 清澈透明 凝固性常自行凝固 一般不凝固 比重常1.018 常1.016-1.018 Rivalta试验试验阳性 阴性 蛋白质质含量 常30g /L常30g /L 细细胞数 常500106 L 1.56mmol/L 细细胞数 常500106 L 常100106 L Light标标准* 符合任何一条 者 不符合任何一条 者 胆固醇含量 1.56mmol/L 1.56mmol/L 胸腔积积液/血 0.6 0.6 清胆红红素比例 血清-胸腔积积液 血蛋白梯度 12g /L 12g /L 细细 菌 可找到致病菌 无致病菌存在 Light标准： 胸腔积液/血清蛋白比值0.5； 胸腔积液/血清LDH比值0.6 胸腔积液LDH 水平 200IU 符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一 条符合者为漏出液 Light标准： 漏出液病因 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹膜透析 胸膜淀粉样变 上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎 肺不张 粘液性水肿 肺栓塞 尿液胸（Urinothorax ） 麦格（meigs）综合 征 渗出液病因（1） 恶性胸腔积液 肺癌 淋巴瘤 间皮瘤 胸膜转移瘤 感染 肺炎旁胸腔积液 结核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 腹腔脓肿 胶原血管疾病 红斑狼疮 类风湿性关节炎 Wegener 肉芽肿 Churg-Strauss 综合征 干燥综合征 免疫母细胞淋巴结病 非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手术 渗出液病因（2） 淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黄指甲综合征 其它类 肺栓塞 石棉肺 放射治疗 麦格（meigs）综合征 血胸 冠脉搭桥术后 结节病 渗出液病因（3） 药物诱发的胸腔积液 药物诱发性狼疮 乙胺碘肤酮 博来霉素 丝裂霉素 米诺地尔(Minoxidil) 美西麦角(Methysergide) 丹曲洛林（Dantrolene) IL-2 渗出液病因（4） 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 1 溶菌酶活力 胸水血液 LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶 多7.40多1g/L类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 45u/L 1 腺苷脱氨酶 胸水血液 肿瘤性 结核性 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L) 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、细胞 学、细胞分类、培养、染色 检查、结核标志物检查 Glu60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性 淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水 不能诊断 ? 以下征象往往提示恶性胸液： 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史 或有家族肿瘤病史者 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、 乏力、杵状指症状者 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴 有纵隔移位 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现 纵隔淋巴结肿大 5).血性胸腔积液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增长 7).胸液中发现大量间变细胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透 明质酸酶、酸性磷酸酶检查异