妊娠滋养细胞疾病_7课件

中山大学附属第二医院 妇产科 陈勍 全拼或紫光输入法qing E-mail: Mobile2008/10/15 DateDate 妊娠滋养细胞疾病 GGestational estational TrophoblasticTrophoblastic Disease,GTDDisease,GTD * * 目的要求 1.了解滋养细胞疾病的概念。 2.掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、 治疗原则及随访发方法。 3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床 表现、诊断及治疗原则。 DateDate 概念 1.葡萄胎(hydatidiform mole) 2.侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 3.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见) 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒 毛滋养细胞的疾病毛滋养细胞的疾病. . DateDate 概念 各病之间有一定关系: 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕 妊娠滋养细胞肿瘤: 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤. DateDate 葡萄胎 DateDate 概念 葡萄胎(水泡状胎块)妊娠胎盘绒毛 滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成 水泡,水泡间相连成串,形如葡萄. DateDate 分类 完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累 ，无胎儿及附属物，宫腔内充满水 泡样胎块 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡 样变性，宫腔内有存活或已死的胚 胎 DateDate 发生率 我国约0.08% 东南亚地区1/500600 欧美1/15002000 葡萄胎史13%，40倍于第一次。 DateDate 病因 确实原因不明。但可疑原因许多，如： 胚胎早期死亡 营养缺乏 病毒感染 家族易感性及再发倾向. DateDate 病因 年龄40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女 高10倍。 20岁亦是高危 孕卵缺陷 受精异常 DateDate 葡萄胎发生学说 空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 双精子受精学说：葡萄胎为3倍体 DateDate 病理 肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮, 内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡 间充满血及血块. 完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水 泡，无胎儿及附属物。 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎 儿已死。 DateDate 病理 镜下:滋养细胞不同程度增生. 绒毛间质水肿. 间质内血管消失或极少的无功能血管 部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度 较轻 DateDate 病理生理 滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿. o完全性葡萄胎3050%发生 o部分性葡萄胎一般不发生 DateDate 良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿 DateDate 葡萄胎妊娠 DateDate DateDate 部分性葡萄胎妊娠 DateDate 临床表现 停经后阴道流血 一般停经24个月( 平均12周)始,出血多时可有水泡样组织 随着排出贫血、继发感染 腹痛 葡萄胎增长迅速子宫急速增大 下腹部胀痛 子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔 积血， DateDate 临床表现 卵巢黄素囊肿 ：2560%有黄素囊肿 妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可发生妊 高征征象。约1/4发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征象 10%葡萄胎合并轻度 甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素 。 感染及贫血：反复出血、抵抗力、宫口开放 滋养细胞肺栓塞 2%发生急性呼吸窘迫 DateDate 诊断 临床表现 辅助检查 HCG：尿HCG酶联免疫吸附试验，血- HCG。 B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎 超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音 DateDate 葡萄胎的超声诊断 DateDate 鉴别诊断: 1.流产 2.多胎妊娠 3.羊水过多 DateDate 处理 清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时 清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道, 备血,充分扩张宫颈管。 o 一般尽量一次吸宫干净,子宫过大者可在1 周后进行第二次刮宫。 o 术时可使用宫缩剂 。 DateDate 处理 子宫切除术 40岁 其恶变率为年轻者的 46倍,或先行吸宫后切除子宫. 黄素囊肿的处理 一般不需处理,若发生扭 转可穿刺抽液或切除. 预防性化疗 DateDate 预防性化疗的条件 年龄40岁 葡萄胎排出前HCG值异常升高100Ku/L 葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降 子宫明显大于停经月份 黄素囊肿6cm 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 无条件随访者 DateDate 预防性化疗的方法 一般用5- FU或KSM单药化疗12疗程. DateDate 随访：葡萄胎随访极为重要. 内容：主要是临床表现.查血或尿的 HCG 头3个月内,1次/周，直到正常 1次/2周3月 1次/1月6个月 1次/6个月1年 共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查 。 葡萄胎随访期间应避孕. DateDate 侵蚀性葡萄胎 DateDate 概念 v侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层 内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。 发生率约520%。 v来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后 6个月内发生。 v半数以上发现时有远处的血运转移，主要 是肺、阴道。 DateDate 侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿 DateDate 病理 肉眼观： 可见水泡状物或血块 DateDate 病理 显微镜检： o 见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度 的不典型增生.具有很强的侵蚀力。 o 组织学分3型： 1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子 宫肌层或血窦,很少出血坏死. DateDate 病理 2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生 ,部分细胞分化不良,组织有出血坏死. 3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能 见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存 的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形 态极似绒癌. DateDate 临床表现 1. 原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几 个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在. 2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫时 出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血. 3. 转移灶表现 常见部位依次为肺阴道宫旁 脑.表现据部位不同而异. DateDate 转移灶表现 肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影， 宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血 脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐 头晕 昏迷 DateDate 阴道外阴转移瘤 DateDate 巨大脑转移瘤伴颅内高压 DateDate 诊断 1.病史及临床表现. 2.HCG连续测定 葡萄胎清宫术后12周以 上或子宫切除术后8周以上,-HCG仍 持续高于正常水平.曾一度降至正常水 平又迅速升高或定性试验阴性后又转为 阳性.临床已排除葡萄胎残余、黄素囊 肿或再次妊娠. DateDate 诊断 3.声像学检查 B超检查可以早期发现葡萄胎 组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性 葡萄胎或绒癌. 4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见 到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊 。 DateDate 子宫肌层病灶超声所见 DateDate 子宫肌层病灶彩超所见 DateDate 处理 同绒癌 化疗：同绒癌 手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗 欠效、无生育要求 切除子宫 DateDate 随访 时间:1次/月1年1次/3月至3年1次/12 月至5年1次/2年至终生. 内容:同葡萄胎. DateDate 绒毛膜癌(绒癌) DateDate 概念 绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产 （25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高 度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身 ,破坏组织或器官. 少数继发于异位妊娠. 绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可 于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病 . DateDate 病理 v 巨检： 绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶, 表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血 、坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入 宫壁、穿出浆膜层。 易于宫旁静脉中形成癌栓。 卵巢亦多形成黄素囊肿。 DateDate 病理 v显微镜 v与其他肿瘤有明显区别,绒癌无固有的结缔组织 间质,无固有血管。 v仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养 细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比例 不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。 v不能找到绒毛结构 DateDate 病理 v绒癌主要经血道转移,转移早且 广泛:肺阴道宫旁脑肝 肾 DateDate 广泛肺转移伴呼吸衰竭 DateDate Cervical lesion of choriocarcinoma DateDate 临床表现 先行妊娠至绒癌发病时间44%3 月，67.2% 1年，32.8%1年。 DateDate 临床表现 1.子宫绒癌: 阴道出血,最主要症状 产后或流产 后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不 规则出血. 腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血 子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂 急腹症. DateDate 临床表现 盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块 、卵巢黄素囊肿等. 假孕症状 肿瘤产生的HCG及雌、 孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房 增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变 软。 DateDate 临床表现 2.转移灶表现 肺转移灶 因部位而异： 侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血 阻塞支气管肺不张 侵及胸膜胸痛、血胸 急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍 X-线可见转移结节影 DateDate 临床表现 阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起, 破溃引起出血甚至大出血. 脑转移 常继发于肺转移,是绒癌致死 的主要原因. 临床分3期:瘤栓期脑瘤期脑疝期 猝倒、失明、失语 头痛、呕吐、昏迷 脑疝、死亡 DateDate 诊断 临床表现: 流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移 灶,HCG升高绒癌. 葡萄胎流产后1年以上绒癌. 葡萄胎流产后0.51年内则可能侵蚀性 葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别. DateDate 诊断 HCG测定： 是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下,-HCG 降至正常值的时间如下: 葡萄胎清宫后84100天; 人流术后30天; 自然流产后19天; 足月妊娠分娩后12天; 宫外孕术后89天. DateDate 诊断 血清/脑脊液-HCG比 20/1，脑转移。 声像学诊断: B超诊断子宫内病灶. 彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能 进一步提高子宫绒癌诊断的正确性. DateDate 诊断 组织学诊断: 标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死绒 癌; 可见绒毛排除绒癌(侵蚀性葡萄胎?宫外 孕?) DateDate 鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 胎盘部位滋养细胞肿瘤 合体细胞子宫内膜炎 胎盘残留 DateDate 临床分期 国内分期FIGO分期 1期 病变变局限于子宫宫1期 病变变局限于子宫宫 1a期 无高危因素 1b期 有1个高危因素 1c期 有2个高危因素 高危因素： 治疗前HCG10万U/L 病程（从先行妊娠起）6个月 DateDate 临床分期 国内分期FIGO分期 期 病变转变转 移至盆腔 、阴道 期 病变变超出子宫宫， 局限于生殖器 a期 宫宫旁组织组织 或附 件 a期 无高危因素 b 期 转转移至阴道b 期 有1个高危因素 c 期 有2个高危因素 DateDate 临床分期 国内分期 FIGO分期 期 病变转变转 移至肺期 病变变累及肺，伴 或不伴生殖系统统受累 a期 病灶3cm,阴影 一侧侧肺的一 半 a期 无高危因素 b期 肺转转移超出a 期 范围围 b期 有1个高危因素 c期 有2个高危因素 DateDate 临床分期 国内分期FIGO分期 期 病变转变转 移至脑脑 、肝、肠肠、肾肾（全身 转转移） 期 所有其他部位转转 移 a期 无高危因素 b期 有1个高危因素 c期 有2个高危因素 DateDate 治疗 原则以化疗为主,手术为辅 。 DateDate 治疗 1.化疗: 用药原则: 1期单药 期期联合化疗 期或耐药者EMA-CO方案 副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功 能损害. DateDate 治疗 停药指征 症状、体征消失HCG正常,1次/周 3次再治疗23疗程随访5年无复