梅长林杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用课件

杂合式肾脏替代治疗在 急性肾损伤的应用 梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科 主要内容 v急性肾损伤的替代治疗进展 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性 肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 ARF 1% ARF占入院病人比例 发病率：约每年200例/百万人ARF流行病学 急性肾衰竭分类 u单纯性急性肾衰竭（simple acute renal failure） u复杂性急性肾衰竭（complicated acute renal failure） 严重急性肾衰竭（Severe ARF） 血清肌酐大于5.5mg/Dl（500 mol/L）或需要肾 脏替代治疗 危重急性肾衰竭 (Critical ARF) 病情不稳定、死亡危险高，通常需要在重 症监护室（ICU）进行治疗 RRT 20%60% ARF流行病学 需肾脏替代治疗(RRT)的ARF患者比例 7%23% 50%80% Star RA. Kidney Int. 1998;54:181731. ARF 死 亡 率 总死亡率约45% Liao F, et al. Kidney Int. 1996 , 50:811-818 ARF流行病学 存活出院病人中，仍需要维持 透析的占13% Uchino, et al. J Am M As 2005;294(7):813-8 ARF流行病学 为什么急性肾衰竭病死率仍然较高 v引起急性肾损伤的病因复杂 v发病机制未完全阐明 v缺乏早期诊断指标 v缺乏有效的治疗药物 v肾脏替代治疗技术未臻完善 急性肾损伤的治疗现状 间歇性血液透析（IHD） 血流量：200-300ml/min 透析液流量：500-800ml/min 透析器：选用生物相容性透析膜 原理：弥散、对流 透析剂量：2-4h/次 3-6次/周 连续性血液净化技术（CRRT） 血流量：150-200ml/min，透析液流量：17-40ml/min 超滤量：35-45ml/(hkg)，原理：对流，弥散 Davies HT et al. Intensive Crit Care Nurs (2008) 方式优点缺点 IHD迅速纠正水、电解质、酸碱 平衡紊乱 抗凝剂量小，或无需抗凝； 治疗结 束后患者无活动受限 需要水处理和透析设备 ； 血流动力学稳定性差； 中分子清除不佳； 需要肾内科医生和护士 CRRT 可清除中大分子溶质； 血流动力学稳定 血液长时 暴露于非生理物质； 治疗效果取决于回路寿命； 需要持续抗凝；价格昂贵； 患者活动受限；治疗费时费 力 急性肾损伤不同治疗方式的优缺点 IHD和CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较 来源研究设计样本结果方法评价等级 Bell et al. (2007) 回顾性队列研 究19952004 220290天死亡率 NS大型对照回 顾性研究 2 Jacka et al. (2005) 单中心回顾性 研究 93CVVHDF组肾功能 恢复优于IHD 小型回顾性 研究 3 Mehta et al. (2001) 多中心RCT116死亡率和肾功能恢 复 NS CRRT组患 者病情较重 Uehlinger et al. (2005) 单中心RCT191死亡率和肾功能恢 复 NS 设计严 密 Intensive Crit Care Nurs (2008) IHD和CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较 来源研究设计样本结果方法评价等级 van Bommel (1995) 单中心回顾 性研究 94生存率 NS透析膜生物 相容性不同 3 Vinsonneau et al. (2006) 多中心RCT36028、60、90天生存 率 NS，肾功能恢 复NS，不良事件 NS 对IHD组采 取了改善血 流动力学的 措施 Waldrop et al. (2005) 单中心对照回 顾性研究 57肾功能恢复 NS小型回顾性 研究 2 Intensive Crit Care Nurs (2008) 主要内容 v急性肾损伤的替代治疗进展 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性 肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 急性肾损伤的治疗现状 杂合式肾脏替代治疗的定义 (hybrid renal replacement therapy, HRRT) 采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或 血液透析滤过治疗，来替代目前以连续性静- 静脉血液滤过为基础的CRRT。它综合了CVVH与 间歇性血液透析(IHD)治疗的优点。目前在欧 美国家约25%医师开此种处方治疗病人，约 7%AKI患者在初次治疗时接受此模式。 第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗(Hybrid RRT)是指一组治疗技术： EDD Extended Daily Dialysis SLEDD Sustained Low-efficiency Daily Dialysis EDD-f Extended Daily Diafiltration SLEDD-f Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration 杂合式肾脏替代治疗的特点 v采用普通血液透析机 v血流量：150200 ml/min v透析液流速：100-300 ml/min v治疗时间：8-12小时 v频率：37次/周 v可根据患者具体情况采取不同净化方式 v血流动力学稳定 v清除溶质持续恒定 v不需要24小时连续治疗 v治疗费用相对较低 杂合式肾脏替代治疗的特点 主要内容 v急性肾损伤的治疗现状 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 v基本处方：首先确定患者每日需要超滤的量，再 按患者心血管稳定状况确定超滤速度，最后根据以 上变量确定治疗所需时间 v通常每日治疗时间为812小时，血液流速为200 mL/min，透析液流速为300 mL/min v根据具体情况也可以采用血液透析滤过 Renal replacement therapy III: IHD, CRRT, SLED. Crit Care Clin 21:367-378, 2005 杂合式肾脏替代治疗在AKI的应用 v 9个研究中心的数据统计： v 在治疗危重AKI患者时24.6% 采用SLED方法，其 中有72.6% 每日透析。 v 平均血流量为 150 ml/min (IQR 150 to 200 ml/min) v平均透析液流量100 ml/min (IQR 100 to 200 ml/min)， v平均治疗时间19 h (IQR 10 to 24 h） Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007 AKI肾脏替代治疗处方调查结果 Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007 AKI肾脏替代治疗处方调查结果 研究目的：探讨增加AKI透析剂量能否降低死亡 率 研究方法：患者随机分为低剂量和高剂量组，对 血流动力学稳定患者采用IHD治疗，血流动力学不 稳定患者采用SLED或CRRT治疗。比较两组60天全 因死亡率 2003年12月至2007年7月2日共入选人数：1124例 。 N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对AKI患者生存率的影响 （Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury ） 1、低剂量组 IHD（3次/周）、SLED（3次/周）和CRRT （20mL/kg/hour） 2、高剂量组 IHD（6次/周）、SLED（6次/周）和CRRT （35mL/kg/hour） N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对AKI患者生存率的影响 N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对AKI患者生存率的影响 N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对AKI患者生存率的影响 N Engl J Med 2008;359:7-20. 在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。 透析剂量对AKI患者生存率的影响 Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis. 目的：比较SLED和SLEDf在败血症AKI患者的疗 效 Clin Nephrol. 2008 Jan;69(1):40-6 治疗方式例数APACHE- II 评 分 30天生存 率 SLED13较低38 SLEDf8较高100 持续低效血液透析与血液透析滤过比较 v可采用普通肝素维持APTT在基线值的1.5倍左右 ，一般情况下肝素用量为400010000 U/d，较 CVVH治疗减少50%75%。 v局部枸橼酸抗凝法简单安全有效。 v在抗凝禁忌的患者可以采用生理盐水冲管法。 杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法 第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要 主要内容 v急性肾损伤的治疗现状 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 SLED和CRRT的费用、抗凝和溶质清除比较 Kidney International (2006) 70， 963968 Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: Cost， anticoagulation， and solute removal SLED和CRRT的费用比较 ： Kidney International (2006) 70， 963968 既往SLED研究和本研究的治疗参数 Kidney International (2006) 70， 963968 SLED的抗凝 Kidney International (2006) 70， 963968 研究肝素抗凝 例数 凝血 率 无肝素（生理盐水 ） 例数 凝血 率 Kumar et al 68173227 Marshall et al 72182826 本研究 35186529 CRRT的抗凝 12患者使用肝素，86使用枸橼酸 ，2 未使用抗凝剂 枸橼酸抗凝组滤器平均寿命47小时， 肝素抗凝组滤器平均寿命22小时。 Kidney International (2006) 70， 963968 SLED和CRRT的溶质清除比较 Kidney International (2006) 70， 963968 EDD和CVVH的抗凝比较 Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis. 2000 Aug;36(2):294-300. 方式例 数 治疗时间 /天 平均动脉 压 净超滤/ 天 抗凝剂量/ 天 EDD257.5小时70mmHg3000ml4000U CVV H 1719.5小时69mmHg3028ml21100U EDD较CVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于CVVH。 EDD和CVVH的超滤和血流动力学比较 A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration: fluid removal and hemodynamics. Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1083-9. 方式例 数 净超滤/ 天 净超滤/小 时 2小时平均动脉 压 EDDf 81837ml252ml76mmHg CVV H 81410ml182ml94mmHg EDDf较CVVH治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量 无统计学差异，提示EDDf血流动力学稳定。两种治疗方式 均能达到超滤目标。 EDDf和CVVH对溶质清除的比较 A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes and acidbase balance Intensive Care Med (2007) 33:830835 CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和CVVH对溶质清除的比较 CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和CVVH对溶质清除的比较 CVVH 和EDDf 对酸碱平衡的控制 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和CVVH调节酸碱平衡的比较 CVVH 和EDDf 对酸碱平衡的控制 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和CVVH调节酸碱平衡的比较 SLED在重症患者的应用 Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy 对37例无法进行IHD的重症患者进行145例次SLED。 血流动力学 Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785 时间脉搏/分 钟 体温（） 平均动脉压 治疗 前 63 154 34.3 38.8 40.7 119.7mm Hg 治疗 后 59 157 35.0 38.8 39.0 113.0mm Hg 溶质清除 Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785 SLED在重症患者的应用 AKI不同治疗模式的预后比较 Interim results of the SHA