输尿管结石的中西医结合治疗及进展课件

输尿管结石的中西医结 合治疗及进展 l一、概论 l结石病是泌尿系统重要疾 病之一，与环境因素、全 身性疾病、泌尿系统疾病 有密切关系。 l泌尿系统结石有一定地区 性，例如中东、印度西北 部、北非、中欧等处结石 病极多见，在我国结石病 也较常见，许多地区如广 东、安徽、山东、湖南等 多见。 l泌尿系统结石病有悠久的历史 ，根据考古学资料在埃及公元前 四千余年的坟墓中曾发现膀胱结 石和肾结石。我国医学文献中很 早就有关于结石病的病因、症状 和治疗的记载，许多关于结石病 的描述是在“淋”题目下记录的。 l“淋”在“黄帝内经”素问篇即已 提出，主要是指“小便涩痛”；“ 石淋”或“砂淋”即指结石病，汉 张仲景“金匮要略”淋痛篇云：“ 淋之为痛，小便如粟状，小腹弦 急，痛引脐中”。 l唐孙思邈千金方淋闭：“石淋之 为痛，茎中痛，溺不得卒出。” 明戴思恭”证治要诀”：“石淋溺 中有砂石之状，其溺于盆也有声 。”其他医书中关于这方面的记 载还很多。 l 过多的摄入高蛋白饮食将增加 尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低 尿PH值和降低尿枸橼酸的分泌 ，长期饮用牛奶可引起高钙尿症 ，大剂量维生素C使用也可引起 高草酸尿症。 l输尿管结石男性比女性多见 ，男比女多约3-9倍。一般多 发生于青壮年，好发于20-50 岁，男性发病年龄高峰为35 岁，女性有两个高峰，30岁 及55岁。 l左右侧发病率相似，双侧约 占10%。根据国内的统计约 70%的输尿管结石位于盆腔 ，即输尿管下段，15%位于 输尿管中1/3，而上1/3最少 。 l二、病因和发病机理 l结石由尿内成分集结而成，主 要是从一个核心开始，尿盐逐渐 附着而增大，核心的形成是产生 结石的关键。与下列几种因素关 系密切： l1、饮食 l有一种理论结石的形成是胶体和晶 体平衡失调所致。尿里有许多物质 ，如尿酸、草酸、磷酸等晶体均存 过饱和状态，所以能维持这种过饱 和浓度是因为尿里的胶体如粘液蛋 白、核酸的作用， l胶体和晶体失调时，过饱和状态便 不能维持，发生晶体的沉淀，如果 有核心存在，沉淀的盐类便能附着 ，形成结石,胶体和晶体平衡何以能 失调，有什么现象表示失调，以及 如何防止失调等尚无定论。 l2、药物： l使用皮质激素，含铅抗酸制 剂、髓袢利尿剂、维生素D可 引起高钙尿症，白血病患者 使用化疗药物可引起尿酸结 石。 l3、感染： l尿路感染，特别是产脲酶细菌 的感染，可引起感染性结石，大 约30%的草酸钙结石病人都有大 肠杆菌感染的历史。 l4、活动水平： l 截瘫后长期卧床等制动综合症， 可引起骨质脱钙，容易形成结石。 l5、系统性疾病： l 原发性甲状旁腺功能亢进，痛风 、结节痛、远端肾小管性酸中毒可 引起上尿路结石。 l6、遗传： l远端肾小管性酸中毒，胱氨酸 尿症属遗传性疾病，家属中有多 个成员患上尿路结石者，结石复 发的可能性可增加4倍。 l7、解剖： l 泌尿系统的梗阻，如先天性 肾盂输尿管交界区狭窄、马蹄铁 肾、髓质海绵肾、前列腺增生、 尿道狭窄都可产生肾结石。 l8、手术史： l 腹部手术史，如肠切除引起 的短肠综合征，术后腹泻，都可 引起高钙尿症。 l三、泌尿系统影像和理化检查： l1、尿路平片： l 90%以上的结石在X线片上显影 ，各种结石从强到弱依次是草酸钙 磷酸钙磷酸美铵胱氨酸含 钙尿酸盐，纯尿酸结石不显影，如 结石小，肠气多，肥胖患者，显影 常不满意。 l2、IVP l3、B超 l4、膀胱镜和逆行肾盂造影 l5、CT 对X光不显影的尿酸结 石，CT可以确诊 l6、输尿管肾镜检查 l7、血清检查 lCa 、P 、 尿酸、血浆蛋白、 血CpCO2 K、Na、Cl、肌酐 l8、尿液检查 l尿常规、尿培养及细菌药物敏 感试验 l24小时尿液分析、尿Ca、P 、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠 、氯化物、枸橼酸、肌酐 l9、结石成份分析 l10、特殊代谢检查 l肾小管中毒的尿液检查、甲旁 亢、高钙尿的实验室检查 l四、临床表现： l 输尿管结石的主要临床表现 是与活动有关的疼痛和血尿，其 程度与结石的大小、位置、活动 与否及是否并发感染和梗阻有关 ，较大的结石常无明显临床症状 但危害性大， l而较小的结石常因停留或嵌顿 于输尿管的生理性狭窄处，故可 引起明显的疼痛和血尿，输尿管 结石可为钝痛和绞痛，50%的病 人都有间歇性发作的病史， l疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部 可为间断性疼痛或持续性疼痛，其 疼痛放射的部位根据结石梗阻部位 而有所不同，肾盂、输尿管连接部 或输尿管上段梗阻时，疼痛放射至 中下腹部，右侧易与急性阑尾炎相 混淆。 l结石位于输尿管膀胱壁段或输 尿管开口处，常伴有尿频、尿急 尿痛和阴茎头部放射痛。根据结 石对粘膜的损伤程度，可表现为 肉眼或镜下血尿，以后者更为常 见。 l体力活动后血尿可加重，有时 候活动后镜下血尿是上段路结石 的唯一临床表现。输尿管结石可 引起梗阻或感染。 l梗阻引起肾积水，体检时可及肿大 的肾脏，感染如急性肾盂肾炎或肾 积脓时，可出现发热畏寒、疼痛进 一步加重。双侧输尿管结石引起完 全性梗阻或孤立肾单侧输尿管结石 完全性梗阻，可导致无尿。 l五、治疗： l（一）一般治疗： l结石小于0.6cm，无尿路梗阻和感 染，纯尿酸结石及胱氨酸结石可先 采用保守治疗，直径小于0.4cm， 光滑的结石，90%能自行排出。 l（1）大量饮水，每日尿量2-3升。 l（2）多活动，跳绳、爬楼梯。 l（3）中药清热湿，通淋排石。八正 散、小蓟饮子加减。 l 针灸：肾俞 膀胱俞、三阴交、 阿是穴 l（二）体外冲击波碎石 l 90%上尿路结石可通过 ESWL碎石，但2cm效果差。 l（1）禁忌症 l全身出血性疾病、新发生的脑血管 疾患、心力衰竭及严重心律不齐、 活动性肝炎、细菌性痢疾、妊娠妇 女、未控制的糖尿病、尿路梗阻、 急性感染、肾功能不全（梗阻引起 、碎石、肾本身引起、不碎石、孤 立肾慎重） l（2）并发症 l血尿 绞痛 发热 恶心呕吐 皮肤损伤 咳血 便血或呕血 心脏并发症 石街形成 l肾周围血肿 高血压 结石复发 l（3）手术治疗 l输尿管切开取石 l输尿管镜钬激光碎石 l经皮肾镜取石术 l 输尿管硬镜 l输尿管镜 l l 输尿管软镜 输尿硬镜 l钬激光碎石治疗：应用德国 WolF F8号输尿管硬镜，美国 科医人公司钬激光系统，患者卧 截石位，采用连硬麻，输尿管镜 下将导丝逆行插入输尿管， l钬激光功率设置0.5-1.0/5-10HZ， 光纤直径365um及550um，激光纤 维对准结石，自边缘开始碎石，并 发的输尿管息肉用钬激光消融法处 理，异物钳夹除，碎石后，全部患 者常规放置双J管。 输尿管软镜 l目前，在结石的诊疗方面，输尿管软镜 技术主要用于直径2cm以内的肾结石、 肾盏憩室内结石、直径1-2cm的输尿管 上段结石、体外震波碎石困难的结石。 l此外，严重肥胖、脊柱畸形不能行 PCNL或ESWL治疗的病人也可选择。 l亦适用于特殊疾患的结石：如合并出血 性素质、马蹄肾、盆腔异位肾疾患。 l近年来也逐渐用于治疗较大直径的结石 。 输尿管软镜 术后并发症 l出血 l感染 l结石残留 l输尿管损伤，长期部分可导致输尿管狭 窄。 经皮肾镜取石术 l经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通 过患者腰部建立取石通道，置入肾镜， 通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石 机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿 管上段结石击碎后再取出结石。 l 适应症 l1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发 性结石、鹿角状肾结石; l2、开放式手术后残留和复发性结石; l3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石; l4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石; l5、输尿管上段梗阻较重或直径 1.0cm的大结石; l6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲 击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石; l7、特殊病人的肾结石：包括：小儿及肥胖病人的肾 结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合 并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水 肾、感染性结石。 经皮肾镜手术示意 并发症 l1、出血：是经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操 作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫 。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行 选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。 l2、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确 。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管， 充分引流，期治疗结石。 l3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质 ，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。 l4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管 、肾造瘘管通畅。 l5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿 刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理 原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。 l感染。 l（4）不同成份的尿路结石的 特殊治疗 l1、草酸钙结石 l原发性甲旁亢、手术探查 l原发性高钙尿症 噻嗪类利尿剂， 能增加远曲小管对钙的重吸收，并 降低尿钙含量。枸橼酸钾 与钙鳌合 水溶性明显增加，故可降低尿钙浓 度。 l低枸橼酸尿草酸钙结石 主要采 用枸橼酸钾。 l肠源性高草酸尿 主要补钙，以 增加肠道内钙与草酸的结合。 l原发性高草酸尿 维生素B6治疗 有特效，或多饮水。 l原因不明的含钙结石 采用正 磷酸盐（每日含磷2g）可获 一定预防效果。如用药后腹 泻严重，也可用双克+别嘌呤 醇，预防结石复发。 l2、磷酸钙结石： l多见于远端肾小管性酸中毒 ，宜服用枸橼酸钾，以降低 尿钙，小苏打或枸橼酸合剂 ，可纠正酸中毒。 l3、尿酸结石： l（1）一般治疗：低嘌呤饮食和 大量饮水。 l（2）别嘌呤醇：以降低血尿酸 和尿尿酸。 l（3）碱化尿液：首选枸橼酸 钾，可采用5%磷酸氢钠或 1/6m乳酸钠溶液静滴，可将 尿PH值在7.0有利于尿酸结 石溶解。 l（4）局部灌注溶石治疗： l药物1.0%-1.8%碳酸氢 钠THAM溶液 l4、胱氨酸结石 l（1）饮食起居 限制蛋氨酸摄入 。 l（2）大量饮水 最简单和重要 的方法，每日4L最好5L。 l（3）碱化尿液