病理学课件动脉粥样硬化

第二节 动脉粥样硬化 (atherosclerosis , AS) 动脉硬化症动脉硬化症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉中层钙化动脉中层钙化 细动脉硬化细动脉硬化 动脉粥样硬化概念：是指由于血脂异常及血管壁成 分 改变有关的动脉性疾病。 病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积， 引 起内膜灶性纤维性增生及粥样斑块形成最终致动脉 。 病因及发病机理 ： 正常正常 ： 脂质以脂蛋白形式在血浆中运行。脂质以脂蛋白形式在血浆中运行。 蛋白 脂肪脂肪 亲水 端 疏水端 磷脂磷脂 脂蛋白脂蛋白 正常脂蛋白分类正常脂蛋白分类 血脂 蛋 白分 类 乳糜颗粒（乳糜颗粒（CM)CM) 极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL)VLDL) 低密度脂蛋白低密度脂蛋白: :含胆固醇最高，分子含胆固醇最高，分子 （LDL)LDL) 小、易氧化。小、易氧化。 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL)HDL) 内膜内膜 肌层肌层 外膜外膜 自养血管自养血管 脂质脂质 正常血管壁的脂质代谢 正常时，一定量的脂质从内膜进入血管壁，通过正常时，一定量的脂质从内膜进入血管壁，通过 外膜的自养血管运走，管壁上的脂质是保持动态平衡外膜的自养血管运走，管壁上的脂质是保持动态平衡 的，任何原因打破这个平衡，肌导致脂旨在管壁上沉的，任何原因打破这个平衡，肌导致脂旨在管壁上沉 着。着。 在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL） 或 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）容易透过动 脉 内膜沉积（视为判断冠心病最佳指标）；而 高 密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积 并 使其在肝内及血浆中降解而排泄。 病因（病因（危险因素）危险因素） ： 1. 1. 血脂异常血脂异常 血中血中总胆固醇、甘油三脂总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高异常升高即为高 脂血症。脂血症。 2. 高血压: 高血压患者与同龄、性别 组比发病早、重 3. 吸烟: 内皮损伤、CO 内皮释放PDGE、SMC移行、增 生，使LDL氧化 4. 糖尿病和高胰岛素血症: 高血糖LDL糖基化ox-LDL 高甘油三脂血症 高胰岛素A壁SMC、HDL 5. 遗传因素: 约200种基因可能对脂质的 摄取、 代谢、排泄产生影响。 HDL受体基因 突 变家族性高胆固醇血症 6. 年龄与性别： (1) 年龄: 年龄接触致AS因素机会 多 动脉壁本身增生性改 变 (2) 性别: 雌激素影响脂质代谢降低胆 固 醇水平, 绝经后与男性相同 二、发病机制 1. 损伤应答学说和炎症学说 目前普遍接受 认为: AS斑块是EC对多种损伤因素 修复性反应的结果 损伤因素: 机械、LDL、高胆固醇 血症、免疫作用、过氧 化脂质、吸烟等 脂质的作用: EC、单核巨噬C LDL氧化ox-LDL 单核/巨噬C泡沫C 单核C、EC、SMC趋化作用 生长F EC损伤： EC损伤(非剥脱性): 早期, 引 起单核C, 血小板粘附GF SMC EC剥脱性损伤:血小板粘附 GF 单核/巨噬细胞 粘附迁入内皮下巨噬细 胞 源性泡沫细胞 GFSMC SMC增殖: 中膜SMC增生迁移内膜 AS进展期病变的主要环节: 分泌GF 表型转变 收缩型合成型 大量胶原蛋白, 弹性蛋白, 糖蛋 白 表面LDL受体肌源性泡沫细 胞 上述环节相互作用AS斑块形成 2. 脂源性学说： 高脂血症 内皮细胞(EC)损伤通透性 脂质沉积M清除反应 平滑肌细胞(SMC) 粥样斑块 3. 平滑肌致突变学说 认为: AS斑块SMC单克隆性 (一个突变SMC产生子代细胞) 原因: 化学致突变物或病毒 4. 巨噬C受体缺失学说 (1)正常 各种组织细胞表面存在LDL受体 与LDL结合内吞细胞内 摄取量取决于LDL受体数目多 少依对胆固醇需求而增减 LDL受体数目LDL清除 血LDL (2) 氧化LDL 不被天然LDL受体识别 通过清道夫受体（M表面） 介导的内吞作用泡沫C 对单核C趋化作用 对内皮C、SMC趋化作用 GF 三、病理变化 主要累及大、中动脉 (弹力型、弹力肌型动脉) (一) 好发部位: 腹主A下段、冠状A、肾A、 胸主A、颈内及脑A (二) 基本病变 1. 脂纹(fatty streak): 早期病变 (1) 肉眼: 淡黄色条纹, 1-2mm, 长 短不一, 位于主A分枝开口处, 或帽针头大小,稍隆起 (2) 镜下: 泡沫细胞(foam cell) 多为 巨噬C源性, 少量肌源性 SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC (3) 形成过程： 脂质M、SMC吞噬 泡沫C (两种来源) (4) 结局: 一种可逆病变 青年、儿童也可出现,可自行消退 2. 纤维斑块（fibrous plaque）： (1) 肉眼: 灰黄色, 蜡滴样, 隆起斑块 (2) 镜下 表面: 纤维帽 （SMC+细胞 外基质+胶原纤维） 深层: 脂质+增生SMC、 M、泡沫C+基质 3. 粥样斑块 Atheromatous plaque or atheroma (1) 肉眼: 大小不等 黄白色斑块 (2) 镜下: 表面: 纤维帽（胶原纤维玻璃样变性 , SMC埋于细胞外基质中） 深层: 大量无定形坏死物（脂 质、 胆 固醇结晶） 底部及边源: 肉芽组织 外周: 淋巴细胞 + 泡沫细胞 中膜: 不同程度萎缩变薄 4. 继发改变及后果: 纤维斑块及粥样斑块基础上 (1) 斑块内出血: 大量动脉急性完全闭塞（如冠 状A 心肌梗塞） (2) 斑块破裂: 常见于腹主A下段、髂A、股A 后果：破裂溃疡血栓形成 粥样物栓塞相应器官梗死 （3） 血栓形成： 动脉腔阻塞相应器官梗 死 （4）钙化：动脉壁变硬、脆 （5）动脉瘤形成：破裂大出 血 (三) 主要动脉的病变 1. 主A AS： (1) 部位：好发于主A后壁及分支开 口 处，腹主A胸主A主A 弓 升主A (2) 病变：常见粥样斑块及其继发改 变（溃疡、钙化、出血等 ） 2. 冠状A AS： 冠心病 3. 颈A、脑A AS： (1) 好发部位：颈内A起始部、基底 A、 大脑中A及Willis动脉 环 (2) 病变: 脑萎缩：血管狭窄缺血 脑软化：血栓形成闭塞， 多见 于颞叶、内囊、尾 状核、 豆状核、丘脑 脑出血：AS小动脉瘤血 压 时破裂出血 4. 肾A AS: