冠心病房颤患者的抗凝治疗ppt课件

冠心病房颤患者的抗凝治疗 西京医院心内科 刘兵 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南 Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988. Framingham Framingham 研究研究 % 0 10 20 30 5059606970798089 AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率 年龄 (岁) 卒中率与房颤类型无关 J Am Coll Cardiol 2000; 35:183 阵发性AF 持续性 AF 低危中危高危 10 8 6 4 2 0 年卒中率(%) 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南 房颤患者卒中风险分层 CHADS2评分 基线特征分值 C充血性心力衰竭1 H高血压1 A年龄75岁1 D糖尿病1 S卒中或短暂脑缺血病史2 脑卒中发生率 (% /年) n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5 CHADS2 得分 1.9 2.8 4 5.9 8.5 12.5 18.2 0 5 10 15 20 0123456 CHADS 2 计分的两面性 Gage et al. JAMA 2001;285: 286470 Hylek EM. Circ 2007;115:268996. 不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（） CHADS 2 计分 房颤患者卒中风险分层:CHA2DS2-Vasc评分 Points C Congestive heart failure 1 H Hypertension 1 A Age 75 years 2 D Diabetes mellitus 1 S Stroke/TIA/thromboembolism 2 V Vascular disease 1 A Age 6574 years 1 S Sex category (female sex) 1 max 9 房颤患者出血风险分层:HAS-BLED评分 Points H Hypertension 1 A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1or2 S Stroke 2 B Bleeding 1 L Labile INRs 1 E Elderly (e.g., 65 years) 1 D Drugs or alcohol (1 point each) 1or2 max 9 出血：既往出血史、出血倾向，如贫血、易出血因素等；药物：联合 使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南 华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，卒中的相对危险下降64 1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867. *对照组的患者允许使用安慰剂 N2900 对所有卒中： 相对危险下降64 对缺血性卒中 相对危险下降67 AFASAK I, 1989(2); 1990(3) SPAF I,1991(5) BAATAF,1990(4) CAFA,1991(6) SPINAF,1992(7) EAFT,1993(8) 全部试验 N=6 100%50%050%100% 安慰剂/对照组更优华法林更优 研究，年（参考文献）相对危险降低 (95% CI) 剂量调整的华法林 对比安慰剂或无治疗 发生率 严重出血事件 P0.05 Arch Int Med 1994;154:14531454 15 SPAF III: 校正剂量的华法林与低剂量华法林 加阿司匹林的比较 *当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR) 1.21.5的目的，之后给予固 定剂量; RRR = 相对危险度降幅 校正剂量的华法林 华法林 (INR 2.03.0) 联合治疗 固定剂剂量华华法林 (INR 1.21.5)* +阿司匹林 (325 mg/d) 累积积事件发发生率 (% 每年) 年 15 0 10 5 0 2.00.51.01.5 RRR 74% (95% CI: 5087%) P=75岁高血压卒中史TIA外周栓塞LVEF75岁 NASPEAF,2004(25) PATAF,1999(16) SIFA,1997(12) 100%50%050%100% 抗血小板药物更优华法林更优 房颤PCI术后 双联抗血小板 预防支架内血栓形成，降低PCI术后非致死性心肌 梗死、再血管化和严重出血发生率 是否继续抗凝？ 房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险 抗栓的出血风险 支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险 lCHA2DS2-Vasc及 HAS-BLED风险评分有 助于识别病人出血及卒中 丹麦大型注册研究入选MI病人40.812 随访4765 1420天 R. Srensen, M. Let al., The Lancet, 2009, 374( 9706): 19671974 Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data 出血发生率 A：aspirin C：clopidogrel V：vitamin K antagonist A+C：aspirin+ clopidogrel A+V: aspirin+vitamin K antagonist C+V: clopidogrel+vitamin K antagonist 三联：A+C+V 年出血发生率（%） 氯比格雷联合维生素K拮抗剂（VLA）及三联治疗 出血风险高 出血部位：1891 (46%) 病人因出血住院 病人特征分析：出血风险增加与高龄、 糖尿病、心衰有关 再发MI或死亡 非致死出血1852人中 702 (379%) 无非致命出血38 960人中 7178 (184%) p165 mg阿司匹林或阿司匹林联合氯比 格雷 严重肾功不全（血肌酐2.5 mg /dl 221 mol/l 或计算肌酐清除 1, low bleeding risk Aspirin + clopidogrel + warfarin CHADS2 1, high bleeding risk Aspirin + clopidogrel J.