胃十二指肠溃疡大22（1）课件

第三十七章 胃十二指肠疾病 辽宁医学院附属第一医院 胃十二指肠溃疡大出血 l概 述：胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便 引起红细胞、Hb、血细胞比容下降，脉快、Bp下降， 出现休克前期或休克状态称之为溃疡大出血。 占上消化道大出血50以上 l病因与病理 溃疡基底血管壁被侵蚀导致破裂出血 多为动脉出血。 l十二指肠溃疡大出血：常在球部后壁，侵蚀胃、十二指肠 A 或胰十二指肠上A及其它分支。 l胃溃疡大出血：多在胃小弯，侵蚀胃左、右动脉及其分支。 l大出血一般不易自行停止。可导致命的大出血。 l如出现血块，出血暂时停止，可因胃肠蠕动和食物与病灶接 触再次大出血。 临床表现：取决于出血量和出血速度 l1 呕血 有时不出现呕血 l2 黑便（柏油便） 多数表现为此症状。 l3 出血引起的一些症状 呕血前恶心，便血前 后有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至晕厥 。 l4 过去有典型溃疡病病史 近期服用阿司匹林或 NSAID(非甾体类抗炎药)药物 l5 休克 短期内出血超过800ml。四肢湿冷，P快 呼吸急促，BP下降。测量血细胞比容在30%以下提 示 出血量在1000ml以上。 l6 注意伴发穿孔情况 是否有腹痛剧裂的表现。 诊断和鉴别诊断 l诊断：有病史，发生呕血、黑便，诊断不难。 l鉴别：应激性溃疡出血 胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血 食管炎 贲门粘膜撕裂综合症 胆道出血 1、胃镜可助诊断。 2、不易做上消化道钡餐检查。 3、选择性腹腔A或肠系膜上A造影 可明确 出血部位并采用栓塞或A内注射垂体加压素等 介入性止血措施 治 疗 l治疗原则 补充血容量 防治失血性休克 尽快明确 出血部位并采取有效止血措施 l1 补充血容量 l建立可靠畅通的V通道 给予平衡盐液，根据血压、 脉搏、尿量、周围循环状况，判断失血量，指导补液。 l出血量大时 给与浓缩红细胞、全血，并维持血细胞比容 不低于30%，晶体、胶体之比以3：1为宜。 l2 留置鼻胃管 生理盐水冲洗，负压吸引，动态观察出血情况，可 胃管注入200ml(含8mg去甲肾上腺素)生理盐水溶液，每46小时一次。 l3急诊纤维胃镜 明确出血病灶，电凝、激光灼凝，喷 洒药物。 l4 止血 制酸 H2受体抑制剂（西咪替丁）、质子泵抑制 剂（奥美位唑）、生长抑素（善宁）。 5 急诊手术止血（10%）手术指症： l1）出血速度快，短期内发生休克或较短时间内（6-8小时） 需要输入较大量的血（800ml)方能维持血压或血细胞 比容者。 l2）年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小， 对出血耐受性差，应尽早手术。 l3）近期发生类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻 l4）正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血， 表明溃疡侵蚀较大，非手术治疗难以止血。 l5）胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取尽早 手术 l6）纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管。 手术方式： l（1）包括溃疡在内的胃大部分切除术 l（2）对十二指肠后壁穿透性溃疡出血 先切开缝扎止血 再做选择性迷走N切断术 加胃窦切除或加幽门成形术或做旷置溃疡 的毕式胃大部切除术加胃十二指肠动脉 ， 胰十二指肠动脉结扎。 l（3）重症者只缝扎止血 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 l概念：胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指 肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄合并幽门水肿可以造成 幽门梗阻。 l病因和病理：幽门梗阻有痉挛、炎性水肿和瘢痕三种。 瘢痕造成的梗阻是永久的，需要手术才能解除。常见于十二 指肠球部溃疡、型胃溃疡。是溃疡愈合过程中瘢痕收 缩 所致。后期胃代偿功能减退，失去张力， 胃高度扩张， 蠕动消失。胃内容物滞留，使胃泌素增加，使胃酸增加,胃 粘膜呈糜烂、充血水肿和溃疡。由于胃内容物不能进入十二 指肠， 因吸收不良 ,发生贫血、营养障碍；因呕吐引起的 水电解质 丢失， 导致脱水、低钾低氯性碱中毒。 l幽门梗阻的临床表现： 1、腹痛 上腹膨胀、不适，阵发性胃收缩痛 。 2、嗳气、恶心、呕吐 常下午、晚间发作, 呕吐量大，一次1000-2000ml。含大量宿食 有腐败酸臭味，不含胆汁。反复发作，呕 吐 后胃部饱胀改善，所以病人常自行诱发呕 吐 3、伴有少尿、便秘、贫血。 4、营养不良、消瘦,皮肤干燥、弹性消失。 5、上腹可见胃型。可见胃蠕动波，振水音等 。 l诊断： 根据长期溃疡病史，特征性呕吐，阳性体征。 l诊断步骤： 1）清晨空腹下胃管 抽出大量酸味胃液,食物残渣。 2）X线钡餐检查 胃扩大，张力下降. 钡剂下沉现象： 6小时尚有1/4钡剂存留者,提示胃潴留。 24小时仍有钡剂存留者,提示瘢痕性幽门梗阻。 3）纤维胃镜检查 可确定位置，明确原因。 幽门梗阻需与下列情况鉴别： l1）痉挛水肿性幽门梗阻 间歇性,可缓解 l2）十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤 胰头癌 十二指肠淤滞症， 根据呕吐物是否含胆汁，X线、胃镜、钡餐透视可来帮助诊断 。 l3）胃窦部与幽门部的癌变引起的梗阻。 病程短，胃镜确诊。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的治疗 l此病是外科手术治疗的绝对适应症 手术方式以胃大部切除为主,也可行迷走神经干切除加胃窦切除术。 年老体弱者，全身情况差，有严重并发症者可考虑行胃空肠 吻合加迷走神经切断术。 l术前准备重要：禁食、置胃管洗胃,纠正贫血,低蛋白血症 ；纠正水、电解质紊乱， 纠正脱水、低钾低氯碱中毒。 l盐水负荷试验 700ml盐水注入胃管内，30分钟后回收液体 350ml提示幽门梗阻。一周后可再重复试验，排除水肿因素。 胃十二指肠溃疡的手术方式及注意事项 两大手术方式 l 1、胃大部切除术 l 2、迷走神经切断术 （一）胃切除术 l胃大部分切除术治疗胃十二指肠溃疡的原理： 1）切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使得胃 酸和胃蛋白酶分泌大量减少。 l2）切除了胃窦部减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。 l 3）切除了溃疡本身和好发部位。 胃大部切除范围是胃远端23 34（60） 胃切除与消化道重建的基本要求: l1、胃切除范围 胃远侧2/3-3/4，包括胃体远侧、 胃窦部、幽门、十二指肠球部的近胃部分。 切除 60者 针对高泌酸的十二指肠溃疡和、 型胃溃疡. 切除50者 针对低泌酸的型胃溃疡 l解剖标志 胃小弯、胃左动脉第一降支的右侧到胃 大弯胃网膜左A最下第一个垂直分支左侧连线，基本 上达到60。 l2、溃疡灶的处理 尽量切除病灶。如十二指肠溃疡切除勉强，可改用 溃疡旷置术（Bancroft) l3、吻合口的大小与位置：胃空肠吻合口可结肠前 ，可结肠后，吻合口大小以3-4cm, 2横指为宜,过大易 引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。 l4、近端空肠的长度与走向：结肠后术式要求从Treitz 韧带到吻合口的近端空肠的长度为6-8cm,结肠前术式 以8-10cm为宜。不能成锐角，在无张力前提下，吻合 口近端空肠宜短，这样才使空肠粘膜抗酸能力增强， 不易发生吻合口 溃疡。 近端空肠与胃大小弯之间关系并无固定格式，但要 求近高于远，远在前。 胃肠道重建基本方式 l基本方式 1 胃十二指肠吻合 2 胃空肠吻合 l1 毕（Billroth)式胃大部切除术（胃切除后 残胃 与十二指肠吻合） l优点 吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态， 减少胆汁 胰液的反流。 l缺点 对十二指肠溃疡手术 有时张力大 切除范围不够 增加 溃疡复发机会 l2 毕（Billroth)式胃大部切除术（胃切除后， 缝合十二指肠残端、残胃和上端空肠的端侧吻合）。 l优点 胃可多切一些，也不引起胃空肠吻合口张力过大。 术后溃疡复发率低。切除溃疡困难时 允许行溃疡旷置。 l缺点 正常解剖生理关系改变 胆胰液经胃空肠吻合口 术后并发症 后遗症多 常用的胃肠重建方法： （1）霍（Hoffmeister)氏法 结肠后 部分胃 断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。 （2）波（Polya)氏法 结肠后全部胃断端与空 肠吻合，输入段对小弯侧。 （3）莫（Moynihan)氏法 结肠前全部胃断端 与空肠吻合，输入段对大弯侧。 （4）艾（V.Eiselsbeig）氏法 结肠前 部分 胃断端与空肠吻合 输入段对大弯侧 3、胃大部切除后胃空肠kouxen一y吻合 远端胃大部切除后,缝合关闭十二指肠残端,距十二指 肠悬韧带10-15cm切断空肠,残胃和远端空肠吻合,在此 吻合口下45-60cm处，空肠与空肠近端（已切断）断端 吻合。 优点 小弯高位溃疡即便胃切除较多,胃空肠吻合口 也不至于张力过大,胆胰液不进入胃,反流性胃炎很少 发生。 （二）胃迷走神经切断术 l通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性 胃酸分泌。 l通过消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性 胃酸分泌。 l按照阻断迷走N水平不同，分三类型 l1、迷走神经切断术（全腹腔迷走神经切断术）（ truncal vagotomy) 在食管裂孔水平切断左右腹腔迷走神经干 l2、选择性迷走神经干切除术（全胃迷走神经切断术） (Selective vagotomy) 迷走N左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将迷走N予以 切断(即与胃有关的迷走N切断、减少胃酸分泌)，保留了肝 、胆、胰、小肠的迷走N支配，避免其他内脏功能紊乱。 l以上两种术式均引起胃蠕动减慢，仍需同时加幽门成形、 胃空肠吻合、胃窦切除等引流胃的手术。 （二）胃迷走神经切断术 l3、高选择性迷走神经切除术(Higly selectiue vagotomy)（胃近端迷走神经切除术或壁细胞迷走神经切除 术) l切断支配胃近端、胃底、胃体壁c的迷走N，消除胃酸分泌。 保留支配胃窦部与远端肠道的迷走N。 l是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术(由于幽门括约机功能得 以保留，不需附加引流，减少了碱性胆汁反流发生机会，保 留了胃的容量)。 l主要用于难治性十二指肠溃疡。 l不适合幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及长期服 用诱发溃疡药物的病人。 (三)手术疗效评定 各种胃手术与迷走N切断术可参照Visick标准从优到差分为四级： l级 术后恢复良好 无明显症状 l级 偶有不适及上腹饱胀 腹泻等轻微症状 饮食调整可控制 不影响日常生活 l级 有轻度到中度倾倒综合症、反流性胃炎症状，需要药 物治疗才能坚持工作 能正常生活 l级 中、重度症状 有明显并发症或溃疡复发 无法正常生活 与工作 l各种不同术式手术后复发率不同： 胃大部切除术为2-5 与手术切除范围有关 迷走N切断术加胃窦切除术为0-2 迷走N切断术加幽门成形为主的引流术为10-15 高选择性迷走N切断术为10-17 与术者手术经验有关 胃十二指肠溃疡手术后并发症 l早期 并发症有些与手术操作有关，所以应该知道有哪 些并发症及病情变化，有利于减少并发症的发生。 l远期 并发症常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消 化功能改变有关，所以应该严格掌握选择手术方式。 (一 ) 术后早期并发症 l1 术后胃出血 术后24小时以后出血大于300ml仍未停止，则称术后 出血。多与术中止血不确切有关。 术后46天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致 。 术后1020天发生出血，与吻合口缝线处感染、粘膜 下脓肿腐蚀血管所致。 l 多采用非手术疗法止血，如不能止血或出血量大时应 手术止血。 必要时行胃镜检查或选择性血管造影，明确出血部位 和原因，可在局部用些止血药及栓塞相关的动脉止血。 l2、胃排空障碍 属动力性胃通过障碍。术后拨除胃管后， 上腹持续性饱胀,钝痛,呕吐带有食物和胆汁。 X线造影残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱。 胃肠吻合口通过欠佳。多数病人经保守治疗如 禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力药 好转。 l3、胃缺血坏死，吻合口破裂或瘘 胃壁缺血穿孔是高选择性胃迷走神经切断术后的严重 并发症,是因为手术中切断了胃小弯侧的血供，引起小弯胃 壁缺血、坏死.术中缝合胃小弯前后缘浆肌层，可预防此并 发症。术后有腹膜炎者应再次手术，修补穿孔，引流腹腔 。 吻合口破裂或瘘是与缝合技术不当、吻合口张力过大， 组织血供不足有关，需立即手术修补，引流腹腔。 l4、十二指肠残端破裂 l是发生在毕式胃切除术后早期并发症， 与术中残端处理不当及胃空肠吻合口输入袢 梗阻引起十二指肠内压力升高有关。 l一旦确诊，应立即手术。行十二指肠造瘘和 腹腔引流。如伴有输入袢的不全梗阻， 应行输入、 输出袢的侧侧吻合。 l第一次手术时，如十二指肠溃疡切除困难时 ， 宜行溃疡旷置手术，十二指肠残端关闭 不满意时，可预作十二指肠置管造瘘。 l5、术后梗阻 l（1）输入袢梗阻 l急性输入袢梗阻 多发生于毕式结肠前输入对胃小弯的吻合方式 。 l原因 输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢。 输入袢过长 ,穿入输出袢与横结肠系膜的间隙内形成内疝。 l表现 上腹部剧烈疼痛，呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少， 多不含胆汁。 l治疗 因属于闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄。病情 不缓解者应行手术解除梗阻。 l慢性不全性输入袢梗阻（输入袢综合征） l 原因 输入袢过长扭曲或输入袢受牵拉 在吻合口处呈锐角。 l表现 餐后半小时上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐 （喷射样），为胆汁，无食物。 l治疗 如不缓解，可行空肠输入、输出袢间的 侧侧吻合或改用Rouxeny型胃肠吻合。 l（2）输出袢梗阻 l原因 a 输出段肠管粘连，大网膜水肿，炎性肿块压迫。 b 结肠后胃空肠吻合,横结肠系膜裂口固定在小肠侧形成 缩窄或压迫 l表现 呕吐含胆汁的胃内容物，钡餐检查可明确梗阻部位。 l治疗 治疗无效，手术解除原因。 l（3）吻合口梗阻 l原因 吻合口太小，胃肠壁组织内翻过多，吻合口炎症 ，水 肿 l治疗 治疗无效，手术解除。 l（二）远期并发症 l1、碱性反流性胃炎 l原因 碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中， 胃粘膜破坏、充血、水肿、糜烂。 l表现 上腹烧灼痛，呕吐胆汁样液体和体重减轻 用抑酸制治疗常无效,较为顽固 l治疗 可用胃粘膜保护剂 胃动力药 胆汁酸结合性药物如考来烯胺(消胆胺) 严重者 改行Roux-en-y手术 l2、倾倒综合征（dumping syndromle) l原因与概念 胃大部切除术后控制胃排空的结构（幽门窦、 幽门括约肌、十二指肠球部）不复存在, 加上胃肠吻合口 过大，胃排空过速，导致一系列症状。 l表现 分早期和晚期倾倒综合症 l早期倾倒综合征 l（1）病状 发生在进食后半小时出现心悸、心动过速、 出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现。 伴有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。 l（2）原因 高渗性食物快速进入肠道，肠道的内分泌细胞大量分泌 肠源性血管活性物质。 由于渗透作用细胞外液大量移入肠腔。 l（3）治疗 饮食调整疗法 少量多餐、避免过甜食物，减少液体摄入量并降低渗透 浓度常可明显改善。如不改善，加入生长抑素常可奏效。 手术治疗要慎重，可改作毕式手术或Rouxeny 胃肠吻合。 l晚期倾倒综合征（也称低血糖综合征） l症状 发生在餐后2-4小时，头晕、苍白、出冷汗、脉细弱 、甚至晕厥等低血糖症状。 l原因 胃排空过快，含糖食物快速进入小肠刺激胰岛素的 大量分泌。 l治疗 饮食调整，食物中添加果胶而延缓碳水化合物吸收 。严重者给予生长抑素可缓解症状(奥曲肽0.1mg皮下注射tid) 。 l3、溃疡复发 l表现 溃疡症状再度出现，腹痛、出血。 l原因 胃切除不够，胃窦部粘膜残留，迷走N切断 不完全，输入袢空肠过长，胃泌素瘤、胃泌素增多 症存在被忽视，要测血胃泌素水平。 l治疗 制酸剂 抗HP(幽门螺杆菌)感染治疗 无效者再次手术。迷走神经干切断术 或扩大胃切除手术。 l4、营养性并发症 l原因 胃容量减少，摄取不足。 胃酸减少，内因子生成不足，铁及VitB12吸收障碍、贫血 。 食物与胰胆液不能很好混合发挥胆汁与胰酶的作用， 影响脂肪吸收。 胃排空与小肠蠕动加快，影响消化吸收, 钙、磷代谢紊乱。 l5、迷走神经切断术后腹泻 发生率为5%40%。 与肠转运时间缩短，肠吸收减少， 胆汁酸分泌增加以及刺激肠蠕动的 体液因子释放有关。 治疗 口服哌丁胺（易蒙停）、 考莱烯胺有效。 6、残胃癌 l指胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后 5年以上，残胃发生的原发癌。 l大多数在手术后2025年出现，发生率 2%左右。 l与残胃常伴有萎缩性胃炎有关。 l有上腹疼痛不适，进食后饱胀，消瘦， 贫血等症状者应行胃镜及活检以明确断， 及时手术。 第三节 胃癌 l一、胃癌的概况 居各种恶性肿瘤之首位，好发50岁以上年龄，男 女之比2：1。日本多见。 l二、病因 与下列因素有关 l（一）地区环境及饮食卫生因素 我国西北与东部沿海地区比南方地区明显为高，说 明与地区环境有关。 长期食用薰烤、盐腌食品人群中，胃远端癌发病率 高其食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物 含量高。 吸烟者的胃癌发病危险明显比不吸烟者高50%。 l（二）幽门螺杆菌(HP)感染 主要因素之一。幽门螺杆菌促使硝酸盐转化为 亚硝酸盐及亚硝胺，此物质致癌。 Hp的毒性产物CagA、vacA具有促癌作用。 l（三）癌前病变 癌前病变系指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学 改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病 理变化。 胃粘膜上皮的异型增生属于癌前病变，异型程度为轻、 中、重三度，其中重度异型增生与分化较好的癌已很难区分， 可以说病理上重度异型增生已经被看做癌症。 胃息肉、慢性蒌缩性胃炎，胃部分切除后的残胃 ，都有不同程度的慢性炎症过程，胃粘膜肠上皮化生 或 非典型增生，时间长久可转变为癌。 胃息肉分为炎性息肉、增生性息肉、腺瘤三种， 其中胃腺瘤的癌变率在10-20左右。 l（四）遗传与基因 研究表明：胃癌的发生与抑癌基因 P53.APC.DCC杂合性丢失和突变有关。 研究表明：胃癌组织中癌基因c-met.k-ras 有明显扩增和过度表达，而胃癌的侵袭性和转 移与CD44基因的异常表达有相关。 临床上胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌 发病率较对照组高出4倍。 三 病 理 l （一）大体分型 l1、早期胃癌（粘膜或粘膜下）： 小胃癌 10mm以内, 微小胃癌 5mm以内, 一点癌 病灶更小 (胃镜粘膜活检时诊断为癌但手术切除后的胃标本虽经全粘 膜取材未见癌组织)。 l早期胃癌根据病灶形态分三型 lI 型：隆起型 癌灶突向胃腔 lII型：浅表型 癌灶比较平坦，没有明显的突起与凹陷 lIIa浅表隆起型 lIIb浅表平坦型 lIIc浅表凹陷型 lIII 凹陷型 较深的溃疡。 l早期胃癌 胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小 或有无淋巴结转移，均为早期胃癌（日本内镜学会1962年 提出此定义，沿用至今)。 l早期胃瘤大多发生在胃的中下部，高分化腺癌占70。 l2、进展期胃癌：癌组织超出粘膜下层深入胃壁肌层 为中期胃癌。癌变达浆膜下层或超出浆膜外侵润至邻 近脏器或有转移为晚期胃癌。中晚期胃癌统称为进展 期胃癌 l国际上采用Borrmann分四型 lI型（结节型）为边界清楚突入胃腔的块状癌灶。 lII型（溃疡限局型）边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶 。 lIII型（溃疡侵润型）边界模糊不清的侵润性溃疡状癌 灶 lIV型（弥漫侵润型） 癌肿沿胃壁各层全周性侵润生长导 致边界不清。若全胃受累胃腔缩窄， 整个胃僵硬而呈皮革状 称皮革胃。几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起。 l胃癌好发部位以胃窦部为主，占50。 l (二）组织学分型 普通型：乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺 癌 特殊型：腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌 l（三）胃癌的扩散与转移 1、直接侵润 2、血行转移 3、腹膜种植转移 4、淋巴转移 l（三）胃癌的扩散与转移 l1、直接侵润： l（1）贲门胃底癌食道下端； l（2）胃窦癌十二指肠； l (3) 突破浆膜至网膜、结肠、肝、脾、胰腺。 l2、血行转移：肝、肺、胰腺、骨骼（经门静脉 肺循环），以肝最多。 l3、腹膜种植转移： 腹膜、脏器浆膜上形成结节。直肠指诊可触及 直肠前凹的转移。可出现大量腹水。女性病人 胃癌可形成卵巢转移，称krukenbery瘤。 l4、淋巴转移。 是胃癌的主要转移途径，淋巴结转移率和癌灶 的侵润深度呈正相关。早期胃癌也可有淋巴结转移 。 进展期胃癌淋巴结转移率高达70%左右。 l 引流胃的区域淋巴结有16组： 贲门右1、贲门左2、胃小弯3、胃大弯4、幽门上5、 幽门下淋巴结6为16组，为第一站（胃周围）. 胃左A旁7、肝总A旁8、腹腔A旁9、脾门10、脾A旁11 、肝十二指肠韧带内12、胰后13、肠系膜上A旁14、 结肠中A旁15、腹主A旁淋巴结16(按动脉分支排序)。 l依据它们距胃的距离，可分三站，站用N表示。 l由原发部位经淋巴网向第一站（N1）胃周围转移 。 l癌细胞随支配胃的血管向心性转移至第二站（N2 ） l向更远的淋巴结转移为第三站(N3)。不同部位胃癌 的淋巴结的分站组合各不相同。 l通常情况下，淋巴结转移是循序逐步渐进， 也可发生跳跃式转移，第一站没有、第二站可有. l终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上转移， 或经肝圆韧带转移至脐部. 不同部位胃癌各站淋巴结划分表 l淋巴结站别 全胃癌 窦部癌 体部癌 贲门 癌 l N1 1.2.3.4.5.6 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 l N2 7.8.9.10.11 1.7.8.9 2.7.8.9.10.11 5.6.7.8.9.10.11 l N3 12.13.14 2.10.11.12.13.14 12.13.14 12.13.14 (四) 临床病理分期 l国际抗癌联盟（UICC） 自1987年开始公布胃癌分期法TNM 分期法。 l1997年再次修改，不断完善，趋于合理。分期主要病理依据是 靠肿瘤侵润深度（T表示）。淋巴结转移（N表示）。 远处转移（M表示）。腹膜转移（P1表示）。肝转移（H1表示 ) 腹腔脱落细胞检验阳性（CY1表示）。 l其中 T1表示肿瘤侵及粘膜或粘膜下层。 T2表示至肌层或浆膜下。 T3表示己穿透浆膜层。 T4表示直接及邻近结构和器官，如食管、胰腺。 N1表示淋巴结转移在原发灶边缘3cm以内(16个淋巴结 ) N2表示在3cm以外(715个淋巴结转移)。 N3表示区域淋巴结转移数目15个 另外，第12、13、14、16组淋巴结有转移者也为 远处转移。 l根据TNM的不同组合可将胃癌划分为 ； O个临床病理分期。 l既分5期。 l0期 既原位癌，用TIS表示，既TisN0M0 原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜 固有层。 术前TNM分期用CTNM表示，术后用 PTNM表示。 UICC的TNM胃癌临床病理分期图解 N0N1 (3cm以内） N2 (3cm以外) N3(淋巴结转结转 移大于15个) T1 (粘膜、粘膜下) IAIB T2 (肌层层、浆浆膜下） IBA T3 （已穿透浆浆膜层层） AB T4 （侵及邻邻近器官） AB H1p1Cy1M1 有肝转转移 腹膜转转移 脱落c阳性 远处转远处转 移 四 临 床 表 现 l1、早期胃癌 无明显症状。偶有恶心、呕吐、不特异，故早期诊断困难 。 l2、进展期胃癌 疼痛和体重减轻是常见表现。伴有上腹不适、 进食后饱胀、食欲下降、乏力消瘦。其疼痛呈 持续性，常提示肿瘤扩展超出胃壁。 贲门胃底癌呈胸骨后疼痛，进行性吞咽困难， 幽门附近的胃癌呈幽门梗阻表现， 肿瘤破坏血管后，才有呕血、黑便。 l胃癌扩散的症状与体征 锁骨上淋巴结肿大，腹水、黄疸、腹部包块， 直肠前凹 扪及肿块。 l恶病质表现： 贫血、消瘦、营养不良，脱水。 l五 诊 断 l1 X线钡餐、纤维胃镜加活检检查诊断不难。 l2 关键问题是早期无异性症状，患者就诊率低。 l目前早期胃癌占胃癌住院患者的比例不到10%。 l3、提高诊断率的措施 （1）对有胃癌家族史或原有胃病史的人 要定期检查。 （2）对40岁以上有消化道症状者。 原因不明的消化道慢性失血者。 短期内体重明显减轻者，食欲不振者。 要做相关检查 l4、常用的检查方法 （1）X线钡餐检查 ： 气钡双重造影 早期胃癌：粘膜相异常 。进展期胃癌：形态与病理大体分型基本一致。 （2）纤维胃镜检查：直接观察、定位、范围、病理确诊,活 检对可疑病变组织不能少于4处。 特殊染色法（刚果红、美蓝活体染色) 可提高小胃 癌微小胃癌的检出率。 带超声探头的胃镜 了解肿物深度，是否侵及周围脏器 ，有否淋巴结转移。 （3）腹部超声 用于观察胃的邻近脏器及淋巴结情况 （4）螺旋CT 三维立体重建和模拟内腔镜技术，有助 于诊断和术前分期 （5）正电子发射成像检查（PET） 利用癌组织对 18F氟-2-脱氧-D -葡萄糖（FDG）的亲和性 可判断 淋巴结与远处转移病灶 六 手 术 治 疗 l（一）根治性手术 l1 手术原则 整块切除病灶和可能受侵润胃壁在内的 胃的部分或全部，按分期整块清除胃周围淋巴结。 重建消化道。 l2 胃切除范围 胃壁切除线距肿肠边缘5cm以上， 十二指肠侧、食道侧的切线应距幽门或贲门3-4cm 。 l3 消除胃周淋巴结 淋巴结清除范围用D表示， 胃周围淋巴结站别用N表示。 l第一站淋巴结未全部清除者，用D0表示。全部清除 者用D1表示 l第二站淋巴结完全清除者D2，依次为D3。 l手术的根治度划分为A、B、C三级 lA级 D N 手术切除的淋巴结站别，超越 已有转移的淋巴结站别，切缘1cm无癌细胞 。 lB级 D = N或切除1 cm内有癌细胞累及， 也属根治术，比A级次之。 lC级 仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿 瘤残余，为非根治性手术。 l4 手术方式 根据肿瘤部位，进展程度以及临床 分期来确定。 l早期胃癌 可旅行D2以下的胃切除术， 可行腹腔镜或开腹部分切除术。 对于小于1cm的非溃疡凹陷型胃癌，对于小 于2cm隆起型粘膜癌 , 可在内镜下胃粘膜切 除术 l进展期胃癌 标准治疗是D2淋巴结廓清的胃切除术 l 远端胃癌(幽门部L区) ： 行