再生障碍性贫血ppt（七年制）课件

再生障碍性贫血 （aplastic anemia AA） 定义 再生障碍性贫血 ： 简称再障，是一种 获得性骨髓衰竭综 合征，以全血细胞 减少及其所致的贫 血、感染和出血为 特征 流行病学 病因和发病机制 病因 1. 化学因素 多种化学物质和药物，常见的有苯制 剂、农药、长期染发、药物等 2.物理因素 伽马射线 、X线 3.生物因素 多种病毒 ，包括肝炎病毒、EB 病毒、 微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒及HIV病毒 等。 病因和发病机制 发病机制 （1）造血干细胞内在缺陷：CD34+细胞及长期培养 起始细胞（LTCIC）明显减少或缺如。 （2）造血微环境缺陷和造血生长因子异常： 微环境= 基质细胞+细胞因子+细胞外基质; 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因 子与正常人不同； 骨髓基质细胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高 。 （3）免疫异常 T细胞异常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方 向偏移，Th1产生的造血因子或负调节因子增多 ，导致患者CD34+造血干细胞/祖细胞Fas依赖性 凋亡增加。 （4）遗传因素 部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性 异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能 遗传倾向。 造血干细胞质、量异常 HSC、HPS HSC过度凋亡 免疫异常 造血微环境异常 造血抑制因子 T细胞增殖、分 化抑制 致病因素 造血衰竭 临 床 表 现 Clinical presentations 临 床 表 现 Clinical presentations 1.重型再生障碍性贫血（SAA） 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈 进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。 2.慢性再生障碍性贫血(CAA) 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现 ，感染及出血较轻。 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 1. 血象 全血细胞减少 网织红细胞计数降低 贫血一般为正细胞正色素 2.骨髓象（穿刺和活检） 脂肪滴增多，骨髓颗粒减少 多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 三系造血有核细胞均减少 非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞 髂后上嵴骨髓穿刺术 髂前上棘骨髓穿刺术 再障骨髓象 1. 网状细胞 2. 浆细胞 3. 淋巴细胞 左：正常细胞的骨髓活检组织 （低倍镜 ） 右：重度增生低下的骨髓活检组织 实 验 室 检 查 其他检查 1.细胞遗传学检查：包括染色体分析和荧 光原位杂交（FISH） 2.骨髓核素扫描 3.流式细胞术分析 4.体外造血祖细胞培养 5.其他：T细胞亚群分析等 诊 断 分 型 鉴别诊断 AA与阵发性血红蛋白尿（PNH） 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 网织红细胞计数 铁染色 溶血试验 AA与骨髓增生异常综合征RA型（MDSRA） MDSRA以三系病态造血为主；外周血可 见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板 AA与非白血性白血病 部分急性白血病表现为外周血全血细胞 减少，幼稚细胞减少，称为非白血性白血病 ，但骨髓中仍可见多数原始细胞，可资鉴别 。 AA与急性造血停滞 急性造血停滞：是一种骨髓突然停止造 血的现象，血象以贫血为主，网织减少或缺 如，少数也可有白细胞和（或）血小板的减 少，类似急性再障表现。 病程中可出现特征性的巨大原始红细胞 。本病呈自限性，多在1个月内恢复。 AA与范可尼贫血（FA） FA:又称先天性再障，中位诊断年龄为7岁 ，发生骨髓衰竭时与获得者相似，单纯形态学 无法鉴别。 有躯体发育畸形者易于早期确诊 染色体断裂试验流式细胞术DNA含量和细 胞周期检测有助于确诊 其他鉴别诊断 其他遗传性骨髓衰竭综合征 淋巴瘤伴骨髓纤维化 大颗粒淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病等 治 疗 支 持 治 疗 非重型再障的治疗 雄激素： 常用药：司坦唑醇；十一酸睾酮 作用：促进肾脏产生红细胞生成素； 刺激骨髓造血干细胞分化； 副作用：肝功能损害、男性化 2. 环孢素(Cyclosporine A, CSA) 机制：选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑 制细胞的激活和增殖，抑制IL-2和干扰素产生。 不良反应: 主要肝肾损害；多毛、牙龈肿胀、 肌肉震颤，低镁高钾； 血药浓度监测：安全有效血浓度范围为300 500ng/ml。 远期不良反应：获得性克隆性疾病。 3. 造血细胞因子辅助治疗：促红细胞生成素 （EPO），粒细胞集落刺激因子（G-CSF） ，白介素11（IL-11）等。 4. 中医中药辩证治疗。 上述药物联用可提高疗效。 重型再障的治疗 1.异基因造血干细胞移植 主要用于重型再障; 年龄小于40岁; 有HLA配型相合的供髓者; 未输血、无感染。 缺点：排斥和移植物抗宿主病（GVHD） 2. 免疫抑制治疗（IST） 免疫抑制剂: 抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 环孢素（CSA） 大剂量甲泼尼龙短程冲击治疗 免疫调节剂：丙种球蛋白 单克隆抗体 ATG/ALG作用机制 去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制 ； 免疫刺激作用，通过刺激产生造血调节因 子促进干细胞增殖； 对造血干细胞本身有直接刺激作用。 ATG/ALG的副反应 （1）类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮疹 、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试验。 （2）血清病反应：ATG/ALG治疗后7-14天，患 者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿。 （3）继发其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。 （4）少数患者可有肝肾功能损害。 大剂量免疫球蛋白（HDIG） 适用于以下情况： 肝炎相关性再障伴肝肾功能有损害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板严重减少，出血重，输血小 板无效者。 治疗进展 麦考酚吗乙酯（MMF），他克莫司（ FK506） 抗T淋巴细胞单克隆抗体（McAb-T） ：近年来国内报告用CD3、CD8等McAb-T治 疗治疗SAA，临床治疗显著，总有效率 79.2%。 临床治疗显著，总有效率79.2%。 预 后 慢性再障约70%-80%可缓解； 急性重型再障约1/