动脉粥样硬化课件_11

第六章 心血管系统疾病 内容介绍 -动脉粥样硬化症 - 冠状动脉粥样硬化性心脏病 - 高血压病和高血压性心脏病 心血管疾病- -动脉瘤 - 风湿病和风湿性心脏病 -感染性心内膜炎 - 心瓣膜病 -心肌病 -心肌炎 第一节 动脉粥样硬化症 一、概述 二、病因及发病机制 三、基本病理变化 四、重要器官的动脉粥样硬 化及其对机体的影响 （一）概念： 一、概述 1、动脉硬化：凡动脉血管壁增厚、变硬、 弹性降低，均称为动脉硬 化。 常见类型有三种： （1）细动脉硬化：见于高血压病 （2）动脉中层钙化：见于老年人 （3）动脉粥样硬化：最多见 （一）概念： 一、概述 2、动脉粥样硬化症（atherosclerosis ，AS）： 一种与脂质代谢障碍有关的全身性 疾病主要累及全身大、中动脉，病变特 点是动脉内膜脂质沉积，引起内膜灶性 纤维性增生及深层组织坏死、崩解形成 粥样物质，导致动脉壁增厚变硬，管腔 狭窄称为动脉粥样硬化症。 （二）发病情况： 动脉粥样硬化症好发于全身大、中动脉。 1、弹力型动脉：主动脉 2、弹力肌型动脉：冠状动脉 脑动脉 肾动脉 四肢动脉等 1、发病年龄、性别：多见于中、老年人 以4049岁发展最快 2049岁组男性高于女性 2、发病地区：北方高于南方 二、原因及发病机理 （一）原因 -高脂血症 -高血压 危险因素- -吸烟 -糖尿病及高胰岛素血症 -遗传因素 -雌激素 -内分泌因素- -甲状腺素 -低密度脂蛋白（LDL） 血脂异常- -极低密度脂蛋白（VLDL） -乳糜微粒（CM） -高密度脂蛋白（HDL） 1、高脂血症 血胆固醇增高和血甘油三酯增高是动脉粥样硬 化的重要危险因素 2、高血压 *发病率高 *多发于血流动力学易发生变化处 *内皮细胞易受损 *促使LDL和白蛋白在内膜沉积 3、吸烟 吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因素 （1）使血液中LDL易于氧化 （2）吸烟可使HDL水平降低 （3）使血小板聚集功能增强 （4）血中CO浓度升高使内皮细胞损伤 （5）尼古丁加强内皮细胞损伤 生长因子 平滑肌向内膜移行 平 滑 肌 增 生 动脉粥 样硬化 4、糖尿病和高胰岛素血症 （1）发生率高2-3倍 （2）甘油三酯、VLDL升高 （3）HDL降低 （4）高血糖可致LDL氧化（OX-LDL） OX-LDL 巨噬细胞成为泡沫细胞 对单核细胞有趋化作用 刺激 产 生 生 长 因 子 对平滑肌细胞有趋化作用 脂质沉积 纤维增生 动脉粥样硬化 5、遗传因素 *冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是AS的危险因素 *有20种遗传性脂蛋白血症与AS的发生有关 *有200种基因对脂代谢有影响，目前已被证实和定位的 ： 载脂蛋白：apoA(11q) apoB(2p) apoC(19q) apoE 脂蛋白脂酶：LPL(8p) 肝脂酶：HL(5q) 胆固醇卵磷脂酰基转移酶：LCAT 胆固醇转运蛋白：CEPT(16q) LDL受体：19q 清道夫受体：8p 三、基本病理变化 1、脂纹及脂斑 肉眼观察： 动脉内膜 表面可见有黄 色帽针头大小 的斑点或长短 不一的条纹,长 约15cm、宽 约12mm， 平坦或微隆起 于内膜。 三、基本病理变化 1、脂纹及脂斑 镜下观察： （1）内皮细胞下大 量泡沫细胞聚集 （2）较多的细胞外 基质(蛋白聚糖) （3）数量不等的平 滑肌细胞及炎症细 胞 三、基本病理变化 1、脂纹及脂斑 -单核细胞源性 泡沫细胞- -巨噬细胞源性 -平滑肌细胞源性：增生的平滑肌细胞 发生 表型转变，由 收缩型转化为合成 型，其表面有LDL 受体，可吞噬LDL 和VLDL。 2、纤维斑块 肉眼观察： 内膜面 散在不规则 隆起斑块， 早期呈黄色 ，随纤维组 织增生及玻 璃样变而呈 灰白色，如 蜡滴状。 2、纤维斑块 （1）表面为 纤维帽:大量胶 原纤维、平滑 肌细胞、少量 弹性纤维及蛋 白聚糖构成。 镜下观察： （2）深层为: 泡沫细胞、平 滑肌细胞及炎 细胞 3、粥样斑块 肉眼观察： 动脉 内膜面见 灰黄色斑 块，既向 内膜表面 隆起，又 向深部压 迫中膜。 3、粥样斑块 镜下观察： （1）纤维帽：玻 璃样变的胶原纤维 （2）红染无定形 物质：坏死物、胆固 醇结晶、钙化 （3）中膜变薄： 平滑肌受压萎缩，弹 性纤维破坏 4、继发性变化： -斑块内小血管破裂 （1）斑块内出血- -血管内血液进入斑块 （2）粥样溃疡形成：纤维帽破裂 4、继发性变化： -阻塞血管 （3）血栓形成- -脱落栓塞 4、继发性变化： （4）钙化：钙盐沉积 （5）动脉瘤形成： 严重的动脉粥 样斑块处，因中膜 萎缩和弹性下降， 在血管内压力作用 下，动脉壁局限性 扩张膨出，称为动 脉瘤。 四、主要动脉的动脉粥样硬化及其对机 体的影响 （一）主动脉粥样硬化 （二）脑动脉粥样硬化 （三）肾动脉粥样硬化 （四）四肢动脉粥样硬化 （五）冠状动脉粥样硬化 （一）主动脉粥样硬化 *好发部位：病变多见于主动脉后壁及其分支开口处 最严重部位：腹主动脉 其次：胸主动脉 病变最轻部位：升主动脉 *对机体的危害： 1、动脉瘤及夹层动脉瘤形成 致命性大出血 -关闭不全 2、主动脉瓣病变- -狭窄 *主要临床表现：腹部触及波动性包块 听诊有杂音 （二）脑动脉粥样硬化 *好发部位：基底动脉 大脑中动脉 Villis环（脑底动脉环） *主要病变：纤维斑块或粥样斑块 血栓形成等复合性病变 动脉瘤：多见于Villis环 管腔狭窄 或闭塞 血管破裂 *对机体的危害： 1、脑萎：智力及记忆力减退,或痴呆 2、脑梗死 3、脑出血 脑出血脑软化 （三）肾动脉粥样硬化 *好发部位：肾动脉开口处及主干近侧端 *主要病变： 1、肾血管狭窄-顽固性肾性高血压 2、血管完全阻塞-肾梗死 3、动脉粥样硬化性固缩肾： 由于肾动脉粥样硬化，肾血 流供应减少，肾实质缺血萎缩， 间质纤维组织增生，使肾体积缩 小，质地变硬。血管阻塞发生局 部性肾梗死后形成多处凹陷性瘢 痕，称为动脉粥样硬化性固缩肾 。 （四）四肢动脉粥样硬化 *好发部位：下肢动脉为重 *对机体危害：间歇性跛行 足坏疽 （五） 冠状动脉粥样硬化 第二节 冠状动脉粥样硬化及 冠状动脉粥样硬化性心脏病 1、冠状动脉粥样硬化 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病： （1）心绞痛 （2）心肌梗死 （3）心肌硬化 一、冠状动脉粥样硬化 （一）好发部位： *最好发于左冠状动脉前降支 *其次为右冠状动脉主干 *再次为左主干、左旋支、后降支 分布总特点：*左侧多于右侧 *大支多于小支 *近端多于远端 *心肌侧多于外侧 *心肌表面多于心肌内部 一、冠状动脉粥样硬化 （二）病变特点： *冠状动脉壁内形成粥样硬化斑块 *呈新月形向腔内凸起 *管腔呈不同程度的狭窄 （三）分级： *一级：76% 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （一）概念 *冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)： 由于冠状动脉病变而引起的心肌缺血性 疾病称为冠状动脉性心脏病，简称为冠心病 。又称为缺血性心脏病(ischemic heart disease,IHD)。包括以下三类： -冠状动脉炎 冠心病-冠状动脉畸形 -冠状动脉粥样硬化（95-99%） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ： 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 由于冠状动脉粥样硬化而引起的 心肌缺血性疾病，应称为冠状动脉粥 样硬化性心脏病，但因占冠状动脉病 的绝大多数，故习惯将冠心病视为冠 状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。 *对机体的危害：冠状动脉供血不足 -心绞痛 表现形式- -心肌梗死 -心肌硬化 *常见原因： 1、冠状动脉管腔狭窄：50% 2、心肌耗氧量剧增：各种原因导致的 心脏负荷加重 过度劳累、紧张 情绪过分激动 饱餐、便秘 心律失常 （二）心绞痛 1、概念：由于急剧而短暂的心肌缺血、缺 氧所引起的阵发性心前区疼痛。 2、临床表现： *心前区阵发性疼痛 *向左肩和左臂放射 *持续时间短，3-5分 *因休息或服用硝酸酯制剂而缓解 消失 3、发生机制 刺激心脏交感神经末梢 冠状动脉粥样硬化 心 肌需血量增 加 心 肌 急 性 缺血、缺氧 无氧酵解增强局部酸性产物堆积 疼痛 4、临床常见类型： *稳定型劳累性心绞痛：3个月内心绞痛的 性质、强度、部位、发作次 数和诱因无明显变化 *恶化型劳累性心绞痛：3个月内疼痛的频 率、程度、时限和诱因经常 变动，进行性恶化 *自发型变异型心绞痛：常于休息和梦醒时 发作，心电图与其他心绞痛 相反，显示有关导联ST段抬高 （三）心肌梗死 1、概念： 由于剧 烈而持久的 心肌缺血、 缺氧所引起 的局部心肌 坏死，称为 心肌梗死。 （三）心肌梗死 2、发生机理： 心肌缺血性坏死 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 + 继发性变化 血 栓 形 成 斑块内出血 冠 脉 痉 挛 冠状动脉 急性阻塞 心肌持久 缺血缺氧 心肌 梗塞 （三）心肌梗死 3、好发部位： *最常发生于：左心室前壁、心尖部及 室间隔前2/3。占50% *其次为：左心室后壁、右心室大部及 室间隔后1/3。占2530% *再次为：左心室侧壁。占1520% 心肌梗死好发部位 左前降支供血区 右冠状动 脉供血区 左旋支供血区 4、临床特征： *剧烈而持久的胸骨后疼痛 休息及硝酸酯类不能缓解 伴有发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快 *血清心肌酶活性增高： 谷氨酸-草酰乙酸转氨酶(GOT) 谷氨酸-丙酮酸转氨酶(GPT) 肌酸磷酸激酶(CPK) 乳酸脱氢酶(LDH) *进行性心电图变化 *可并发心律失常、休克或心力衰竭 5、临床类型： *心内膜下梗死：仅累及心室壁内侧 1/3心肌 *透壁性梗死：累及心室壁全层 *厚层梗死：累及心肌2/3以上 6、病理变化 肉眼变化： *6小时内无可见变化 *6小时后梗死区呈灰白色 *8-9小时后病变区呈淡黄色 *心肌梗死属于贫血性梗死，形状不规则呈 地图状 *2-4天后梗死区与正常组织间出现充血带 *7天后肉芽组织开始长入梗死灶 *5周后完全机化形成瘢痕 *梗死若波及心内膜，可导致附壁血栓形成 *如波及心外膜，可导致纤维素性心包炎 6、病理变化 镜下变化： *心肌凝固性坏死 7、并发症 *心律失常：占心肌梗死的7595%；因传导 系统受累及心肌梗死所致的电解 质紊乱而引起 *心源性休克：占心肌梗死的1020%；因 心肌梗死而致心输出量减少 *心力衰竭：占心肌梗死的60%；因心脏收缩 动作不协调（局部收缩减弱、不 收缩和收缩不同步） *心脏破裂：占心肌梗死的1520%；