妇科病史meppt课件

妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查 温州医科大学附属第一医院 妇科 朱芳芳 引言引言 n n 仔细询问并书写病史是疾病诊疗仔细询问并书写病史是疾病诊疗 的最初阶段。的最初阶段。 n n 进行必要的体格检查是诊断的必进行必要的体格检查是诊断的必 要步骤。要步骤。 n n 适当的辅助检查是确诊的关键手适当的辅助检查是确诊的关键手 段。段。 一般情况一般情况 n n 姓名姓名： 邮编：邮编： n n 性别性别：女：女 单位或现住址单位或现住址：福建省南安市成功街：福建省南安市成功街XXXX号号 年龄年龄：4444岁岁 身份证号码：身份证号码： n n 婚姻婚姻：已婚：已婚 户口地址：户口地址： n n 民族民族：汉族：汉族 联系电话：联系电话： n n 出生地：出生地：福建省南安市福建省南安市 入院日期：入院日期：2007200710101515 n n 职业职业：干部：干部 病史陈述者病史陈述者：患者本人：患者本人 问诊问诊-page 1-page 1 问诊问诊 n n 年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发 疾病疾病 n n 已婚未婚已婚未婚 问问 诊诊 主诉主诉 从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。 要求要求精练、确切精练、确切 2222个字个字 按时间顺序 突出症状优先考虑主要症状 导出诊断导出诊断 问诊问诊主诉主诉 n n 患患“ “卵巢囊肿卵巢囊肿” ”病病5 5年年 n n 普查发现子宫增大普查发现子宫增大3 3个月个月 n n 停经停经6060天，腹痛天，腹痛2 2天，阴道流血天，阴道流血1313天天 n n 下腹时有隐痛、时有腰酸下腹时有隐痛、时有腰酸1 1个月，并个月，并 见带下增多，上症近见带下增多，上症近3 3个月加重个月加重 问诊问诊 现病史现病史 指发病始至应诊时疾病的发生、发展和指发病始至应诊时疾病的发生、发展和 治疗的全过程。治疗的全过程。 对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治 疗方案甚为重要。疗方案甚为重要。 问诊问诊现病史现病史 n n 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，具体时间、部位、性质、持续的时间和程度， 有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经 过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等 。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应 写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情 况，如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变况，如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变 化等。化等。 问诊问诊现病史现病史 n n 停经：年龄、婚否、性生活情况、避孕停经：年龄、婚否、性生活情况、避孕 方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境 改变，是否患有他病或手术史。改变，是否患有他病或手术史。 n n 阴道流血：了解末次月经情况，必要时阴道流血：了解末次月经情况，必要时 追问再上一次月经。询问量、色、质、追问再上一次月经。询问量、色、质、 气味、持续时间、有无腹痛、有无组织气味、持续时间、有无腹痛、有无组织 物排出。流血的诱因？周期？物排出。流血的诱因？周期？ n n 带下异常：量、色、质、气味、持续时带下异常：量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无阴痒。间、有无腹痛、有无阴痒。 问诊问诊现病史现病史 n n 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血 、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 n n 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常 、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二 便异常或身痛、汗出不止等。便异常或身痛、汗出不止等。 n n 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。无关系。 问诊问诊现病史现病史 n n 不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情 况，丈夫健康状况，既往诊治情况。况，丈夫健康状况，既往诊治情况。 n n 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：伴随月经周期或绝经前后出现的症状： 持续的时间，病势的轻重，是偶病还是持续的时间，病势的轻重，是偶病还是 每次必病，能否自行缓解消失。每次必病，能否自行缓解消失。 问诊问诊 -page2-page2 n n 月经史：初潮年龄、月经周期、经期、月经史：初潮年龄、月经周期、经期、 经量及经质情况。经期有无伴随症状，经量及经质情况。经期有无伴随症状， 末次月经时间，绝经年龄。末次月经时间，绝经年龄。 n n 婚产史：结婚年龄、配偶年龄及健康，婚产史：结婚年龄、配偶年龄及健康， 孕产情况，节育措施。孕产情况，节育措施。 问诊问诊 n n 既往史：了解与现病有关的病史，以往既往史：了解与现病有关的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏的健康状况，治疗经过，有无药物过敏 等。等。 n n 家族史：父母、兄妹及子女的健康状况家族史：父母、兄妹及子女的健康状况 ，有无遗传病及传染病等。，有无遗传病及传染病等。 n n 个人生活史：生活嗜好、卫生习惯、居个人生活史：生活嗜好、卫生习惯、居 住环境、工作性质、平素性情、夫妇感住环境、工作性质、平素性情、夫妇感 情等。情等。 体格检查体格检查 -page 3-page 3 n n 按照由上到下的顺序进行体检。包括肤按照由上到下的顺序进行体检。包括肤 色、黏膜充血黄染、苍白与否、淋巴结色、黏膜充血黄染、苍白与否、淋巴结 有无肿大等有无肿大等 n n 注意有无皮疹、手术疤痕注意有无皮疹、手术疤痕 n n 阳性体征固然重要，但阴性体征不能省阳性体征固然重要，但阴性体征不能省 略，因其有排除诊断的作用。略，因其有排除诊断的作用。 体格检查体格检查 1. 1. 头面部头面部 2. 2. 四肢四肢 3. 3. 腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查 ） 盆腔检查盆腔检查 page4page4 n n 是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重 要依据。要依据。 n n 检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉 签、消毒液、石蜡油。签、消毒液、石蜡油。 盆腔检查盆腔检查 n n 双合诊：了解有无盆腔肿块，压痛及范双合诊：了解有无盆腔肿块，压痛及范 围围 n n 三合诊：主要是针对妇科恶性肿瘤进行三合诊：主要是针对妇科恶性肿瘤进行 临床分期时的检查，了解肿瘤侵犯的范临床分期时的检查，了解肿瘤侵犯的范 围。围。 n n 肛诊：主要针对未婚女性进行检查是的肛诊：主要针对未婚女性进行检查是的 手段。（注意）手段。（注意） 双合诊双合诊 n n 先观察外阴情况：有无红肿、溃烂、肿先观察外阴情况：有无红肿、溃烂、肿 块等。块等。 n n 窥阴器扩开阴道暴露宫颈，如发现白带窥阴器扩开阴道暴露宫颈，如发现白带 异常或宫颈糜烂，应现取白带或行宫颈异常或宫颈糜烂，应现取白带或行宫颈 刮片。刮片。 n n 取出窥阴器再行双合诊。取出窥阴器再行双合诊。 三合诊三合诊 n n 一般是恶性肿瘤的适应检查方法。一般是恶性肿瘤的适应检查方法。 n n 先行双合诊了解基本情况。先行双合诊了解基本情况。 n n 更换手套再行检查（防止人为造成癌肿更换手套再行检查（防止人为造成癌肿 扩散）。扩散）。 n n 检查目的：了解肿快大小，韧带浸润情检查目的：了解肿快大小，韧带浸润情 况，特别是宫颈主韧带的情况，癌肿有况，特别是宫颈主韧带的情况，癌肿有 无到达盆壁，有无手术时机。无到达盆壁，有无手术时机。 盆腔检查盆腔检查 妇科检查记录 外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分 布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常， 无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。 阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分 泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。 宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举 痛。 子宫：后位，增大如孕8周大，外形尚规则， 质硬，无压痛，活动度好