股骨头坏死解析课件

尽管我们生活在二十一世纪，尽管我 们的科学如此发达，但是，我们的医 学仍然有许多问题没有解决。我们有 许多的治疗方法，但是我们的治疗离 根除还有相当的距离。的确，我们治 好了许多的病人，许多人已经回到了 他们熟悉的工作和生活当中去，但是 ，我们在一些疾病面前仍然是无能为 力。科学是有限度的，人们对有些疾 病的认识还很肤浅，洋洋的病情为什 么会复发？为什么有的人会复发，有 的人不会复发？这些都是科学上没有 办法解决的问题。 股股 骨骨 头头 坏坏 死死 股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏 死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使 得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 1.1. 外伤（髋关节骨折）外伤（髋关节骨折） 2.2. 激素（肾病，狼疮）激素（肾病，狼疮） 3.3. 酗酒（长期，大量）酗酒（长期，大量） 4.4. 先天性（发育，先髋）先天性（发育，先髋） 5.5. 职业病（减压，地下）职业病（减压，地下） 6.6. 其他疾病后期并发症。其他疾病后期并发症。 髋 关 节 的 解 剖 结 构 成人髋关节是一个滑膜球窝 关节。包括股骨头和髋臼。股骨 头并不是规则圆形，和髋臼仅在 负重面上有很好的匹配。股骨头 通过股骨头下后方的圆韧带与髋 臼连接。 关节囊解剖：成人髋关节囊包绕 整个股骨头和大部分的股骨颈， 仅股骨颈后外侧部分无关节囊包 绕。环形和纵行的纤维束环形和纵行的纤维束。正常 关节囊在伸直内旋位时紧张，而 在轻度屈曲外旋位时关节囊内可 以容纳最多的关节液 血管解剖：骨内，骨外，营养动 脉等构成了股骨近端的血管网。 股股 骨骨 头头 的的 血血 供供 股骨头血供主要来源于旋股内侧 动脉动脉。 小孩的股骨近端骨骺由旋股内外 侧动脉供应，各占一半。供应股 骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化 ，而旋股内侧动脉的两个主要关 节支（后上和后下）成为供应股 骨近端骨骺的主要动脉，成人的 血供。 旋股内侧动脉是股深动脉的分 支。旋股内侧动脉的第一个主要 分支在内下方穿过关节囊进入关 节腔，而后沿着韧带行走向股骨 头，成为韧带下动脉。 血管 关节囊 症症 状状 疼痛：为间歇性或持续 性，行走活动后加重。 多为针刺样、钝痛或酸 痛不适。常发生在腹股 沟区，大腿内侧，臀部 后侧，膝内侧，时常伴 有麻木感。 关节僵直于活动受限： 患髋关节屈伸不利，下 蹲困难，不能久站或久 坐，早期外展、外旋活 动受限。 跛行：早期由于疼痛导 致间歇性跛行，中晚期 股骨头塌陷导致，儿童 更为明显。 骨 坏 死 的 检 查 体征检查：局部压痛，4字实 验阳性，活动受限，肌肉萎缩 之类。 影像学检查： x光：常用，简单，直观，可 以反映坏死的范围，部位，塌 陷的程度以及增生情况。通过 人体时被吸收程度不同成像。 CT：对早期的骨坏死诊断不敏 感，可以准确的反映塌陷的情 况。x线多方位照射之后排列 成像 MRI：对于骨坏死早期的诊断 有特异性，可直接诊断早期骨 坏死。利用强磁场使体内氢质 子运动放出能量，产生射频信 号，被释放出之后成像 股骨头坏死的 X 线表 现 初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增 宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀，关节 表面不光滑，毛糙。 中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死 骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮 廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨 颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈 不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈 通氏线）不连续，股骨头碎块可成为关节游离 体。. 晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁 或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关 节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼 缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现 硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下 肢变短。 股骨头坏死CT表现 股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小， 而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨 折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。. （1）股骨头坏死的早期阶段CT检查，X射线片检查还不能 确诊时，CT检查就可以看出病理变化。这一时期，股骨头 内可以看到多处片状低密度影像，在片状低密度影像中， 骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，关节间隙无改 变。. （2） 股骨头坏死的中期阶段CT检查，股骨头内出现大小 不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨 头内，有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂 变形，关节间隙宽窄等。. （3）股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积 的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面 积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或 软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬 化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。. MRIMRI 早期的骨质坏死，坏死区t1w1上呈均匀或不均匀 的等或低信号，t2w1上呈中到高信号。 双线征：死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信 号。 外伤 髋臼 髋臼骨折： 髋关节脱位：可导致圆韧带血管撕 裂，复位不及时，影响供血，成年 人坏死率25%，小孩儿5-10%。 股骨头骨折部位，移位程度，骨折 线方向，骨折粉碎程度等对骨折治 疗均有影响，后期造成不同时期， 不同程度的骨坏死。 激 素 长期超生理剂量或 短期过大剂量使用 糖皮质激素。 系统性红斑狼疮、 皮肤病、哮喘、肾 病、大部分都为双 侧的骨坏死。 影响软骨修复，导 致血液中细胞变性 ，堵塞血管。 长期大量饮酒造成 肝肾慢性损伤。 慢性酒精中毒造成 体内血液粘稠，血 流速度减慢，血液 杂质容易堵塞血 管。 酒精中毒造成的骨 质疏松也是引发股 骨头坏死的原因之 一。如发现两髋关 节或臀后部、腹股 沟区等处疼痛，年 龄又在3050岁 ， 做CT或核磁共振检 查。 酗酗 酒酒 先 天 性 先天性髋关节脱位：半脱，全脱。 关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之 后影响供血。 发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。 股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。 职 业 病 航天，飞行， 潜水，煤矿 等。 减压病：高压 环境作业后减 压不当。 其 他 疾 病 的 并 发 症 关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。 分析观察： 1. 关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄，强直、增宽、脱位 2. 关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折 ; 3. 骨质破坏的部位、范围; 4. 坏死骨的形态、大小; 5. 囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化; 6. 有无关节积液; 7. 关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度; 8. 增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。 关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢 性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭，使得骨质松软 ，从而触发骨变，导致股骨头坏死。 骨 坏 死 病 发 症 1. 骨质疏松：股骨头骨小梁 变细，模糊，易骨折。 2. 肌肉萎缩：臀大肌，股四 头肌，股二头肌，大收 肌。 3. 软组织粘连：关节间隙变 窄，增生、硬化、塌陷。 4. 关节僵硬：间隙消失，股 骨头外形破坏。 治 疗 方 向 和 治 疗 方 式 治疗方向 1. 解决关节疼痛：休息、活 动。 2. 恢复关节功能：内外旋，内 收外展，前屈后伸。 3. 有效控制病情：不再继续磨 损 治疗方式 1. 保守：药物、理疗 2. 微创：D、压、胞 3. 置换：国产进口，打印 DSADSA DSA：数字减影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通过计算机把血管造影片上的骨与 软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种新 的X线检查技术。 过程：穿刺造影打药 DSA介入治疗的禁忌症：病人全身情况衰竭、高烧、 严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向、过敏以及穿 刺部位感染的者，严重的心、肝、肾功能不全者。 DSA介入治疗的缺陷：同一部位血管比较多，容易相 互重叠，所以需要多体位投照，时间比较长，对人体 的辐射较大；有利于显示小动脉支，但对2毫米以下 的毛细血管不能显示。 减压手术 髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用 的方法之一，最常用于治疗1、2期股骨头未塌 陷的患者，对3期股骨头已塌陷的病例也有 效。通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头 内血液供应，同时可剌激减压隧道内新骨及血 管生成，促进骨组织重建和死骨的爬行替代。 虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道 到达死骨，但其骨重建修复能力常常不足。 传统的髓芯减压通常用810mm环钻减压，较 大的减压孔可达到充分减压的目的，还可通过 刮匙等器械有效清除坏死骨，利于新骨重建， 但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨 头软骨等风险；也有研究用3.2mm3.4mm针行 多孔减压，虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折 等风险，但存在减压不充分及不能有效清除死 骨等不足。 骨瓣移植 腓骨或髂骨，取带血管的骨瓣移 植。 干细胞移植 从患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨坏死 区用6mm空心钻行髓芯减压术后，将骨髓 过滤以去除脂肪及细胞碎屑，以 3000r/min将骨髓梯度离心，取中间层采 集骨髓间充质干细胞，细胞计数 2.20.31010 L-1，单侧收集25mL 30mL，双侧收集50mL 60mL，每髋注入 25mL 30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道 口，尽量减少细胞流失。 骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加，使 骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉，导致 股骨头内血流淤积，骨内压增高，骨细胞 缺氧死亡。由此可见：骨髓间充质干细胞 在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着 重要作用，干细胞治疗可望成为股骨头缺 血坏死的治疗策略。 置置 换换 手手 术术 髋关节置换之后失败的原因：（ 从多到少） 1.感染（过敏流脓，关节腔窦道 ，细菌感染） 2.无菌松动 3.假体周围骨折 4.脱位 5.股骨头置换之后磨损疼痛 6.僵直 7.可疑结核 8.不明原因疼痛。 其他治疗方式 高压氧：通过呼吸的方式治疗 臭氧：关节注射 钽棒植入：植入防止出现塌陷 微创小针刀：松解关节粘连，缓解疼痛 封闭针：激素药止疼 各种小仪器：缓解疼痛 止疼药：口服或外敷 骨坏死预防 1. 一定要加强髋部的自我保护意识。 2. 走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 3. 在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 4. 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时，要 避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。 5. 在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。 6. 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。 7. 对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合 ，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。 8，因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱 自作主张，滥用激素类药物。 9，应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。 10，对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件，确已患 病者应改变工种并及时就医。 11，饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多 晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。 股骨头坏死的原因非常多，股骨头坏死的预防应从小事做起，而且要持之以恒，当做生 活习惯来养成，而不是预防几天就扔到脑后，那样是起不到效果的。 骨骨 坏坏 死死 后后 期期 锻锻 炼炼 1.锻炼必须动作缓慢，持续有力，逐渐加力。 2.锻炼应遵照循序渐进的原则，时间从短到长， 次数从少到多，力量逐渐加大。 3.锻炼方法禁止动作过大，用力过猛，禁止强行 锻炼，以免造成骨折，筋腱损伤。 4.股骨头肥大，关节间隙消失的患者，应禁止该 关节功能锻炼，避免造成损伤。 中医治病套路中医治病套路 中医治疗的整体观念和辨证论治，根据病情相同，身 体情况不同，需要同病异治和异病同治来确定详细的 治疗方案，同病异治指的是虽然都是骨坏死，但是发 病原因，时间，病情，身体状况都不一样，采用的治 疗方案也是不一样的，需要通过辨证之后，采用不同 的方式，不同的药物来进行治疗。异病同治主要讲的 是患者有骨坏死的问题，身