妊高征及难治性肾性老年性高血压2013课件

妊娠期高血压 概述 n妊娠期高血压压疾病是产产科常见见疾患，占 全部妊娠的5%-10%，所造成的孕产妇产妇 死 亡约约占妊娠相关的死亡总总数的10-16%， 是孕产妇产妇 死亡的第二大原因。 n其主要症状有高血压压、蛋白尿、水肿肿等. 分类 妊娠合并高血压分为 : 妊娠期高血压 子痫前期（先兆子痫） 子痫 慢性高血压 n妊娠期高血压: 妊娠20周以后发生的高血压，不 伴有明显蛋白尿，产后12周后血压 恢复正常。 定义 n轻度：妊娠20周后血压140/90mmHg，伴蛋白尿 0.3g/24h 或随机尿蛋白 （+）。 n重度：血压160/110mmHg，大量蛋白尿 2.0g/24h 或 +），并出现头痛、视力模糊、 心悸气促、胸闷、少尿、持续续上腹部疼痛。和实 验室检查异常（如血小板计数下降、血清肌 酐酐 1.2mg/dL、肝酶异常），常合并胎盘功能异常 。 子痫前期(先兆子痫) n子痫 在妊高征基础上有抽搐昏迷。 n慢性高血压 指的是妊娠前即存在或在妊娠的前20周 即出现的高血压。 妊高征基础上有抽搐昏迷。 发病原因 可能涉及母体、胎盘盘和胎儿等多种因素， 包括有滋养细细胞侵袭袭异常、免疫调节调节 功能异 常、内皮细细胞损伤损伤 、遗传遗传 因素和营营养因素。 但是没有任何一种单单一因素能够够解释释所有 子痫痫前期发发病的病因和机制。 滋养细细胞侵袭袭异常 可能是子痫痫前期发发病的重要因素。患者 滋养细细胞侵入螺旋小动动脉不全，子宫宫肌层层 螺旋小动动脉未发发生重铸铸，异常狭窄的螺旋 动动脉使得胎盘盘灌注减少和缺氧，最终导终导 致 子痫痫前期的发发生。 发病原因 免疫调节调节 功能异常 母体对对于父亲亲来源的胎盘盘和胎儿抗原的免疫 耐受缺失或者失调调，是子痫痫前期病因的重要组组 成部分。 血管内皮损伤损伤 氧化应应激、抗血管生成和代谢谢性因素，以及 其他炎症介质质可导导致血管内皮损伤损伤 而引发发子痫痫 前期。 遗传遗传 因素 子痫痫前期是一种多因素多基因疾病，有家 族遗传倾遗传倾 向。 营营养因素 缺乏维维生素C可增加子痫痫前期-子痫发痫发 病的 危险险性。 与子痫痫前期发发病相关的重要机制包括： 血管痉挛痉挛 、内皮细细胞激活、升压压反应应增加 、前列腺素、一氧化氮、内皮素和血管生 成和抗血管生成的蛋白质质。 发病机制 血管痉挛痉挛 血管痉挛痉挛 性收缩缩导导致血管阻力增加和高血压压，血流 量减少，导导致组织组织 缺血坏死、出血和其他器官损损害表 现现。 内皮细细胞激活 是子痫痫前期发发病的核心机制。激活或受损损的血管内 皮细细胞产产生较较少的一氧化氮，分泌促凝血物质质，并对对 血管加压压因子的灵敏度提高，最终导终导 致子痫痫前期。 升压压反应应增加 子痫痫前期患者在发发病前即对对注入去甲肾肾上腺素和血 管紧张紧张 素的血管反应应性增加。 前列腺素 是子痫痫前期病理生理改变变的中心环节环节 。子痫痫前期内 皮细细胞比正常妊娠的内皮细细胞前列环环素（PGI2）的产产 生降低，血小板分泌的血栓素A2增加，前列环环素/血栓 素A2比值值降低，最终导终导 致血管痉挛痉挛 收缩缩。 一氧化氮 子痫痫前期与内皮型一氧化氮合酶表达下降导导致的一 氧化氮失活增加有关。可导导致平均动动脉压压的增加，并 对对血管加压压因子反应应性增加。 内皮素（ET） 子痫痫前期的孕妇妇ET-1水平异常升高，可导导致血管痉痉 挛挛收缩缩。 子痫痫前期的孕妇妇抗血管生成物质产质产 生过过多 ，如溶性fms-样样酪氨酸激酶1（sFlt-1）和可溶 性内皮因子（sEng），可导导致血管内皮功能障 碍和内皮细细胞一氧化氮依赖赖性血管舒张张的减弱 。 治疗疗目的: 是预预防重度子痫痫前期和子痫痫的发发生，降 低母胎围围生期病率和死亡率，改善母婴预婴预 后 。 治疗疗基本原则则: 休息、镇镇静、解痉痉，有指征地降压压、利尿 ，密切监测监测 母胎情况，适时终时终 止妊娠。 治疗 应应根据病情轻轻重分类类，进进行个体化治疗疗。 1.妊娠期高血压压：休息、镇镇静、监测监测 母胎情况，酌 情降压压治疗疗； 2.子痫痫前期：镇镇静、解痉痉，有指征地降压压、利尿， 密切监测监测 母胎情况，适时终时终 止妊娠； 3.子痫痫：控制抽搐(硫酸镁)，病情稳稳定后终终止妊娠 ； 4.妊娠合并慢性高血压压：以降压压治疗为疗为 主，注意子 痫痫 前期的发发生。 治疗 一般治疗 n富钾饮食、保证摄证摄 入充足的蛋白质质和热热量 。适当活动、情绪放松。 n注意休息，并取侧侧卧位。为为保证证充足睡眠 ，必要时时可睡前口服地西泮(安定) 2.55mg 。 n血压压160/110mmHg的重度高血压压孕妇应妇应 降压压治疗疗；血压压140/90mmHg的非重度 高血压压患者可使用降压压治疗疗。 n血压应压应 平稳稳下降，且不应应低于 130/80mmHg，以保证证子宫宫胎盘盘血流灌注. 降压治疗 n所有降压药物对胎儿的安全性均缺 乏严格的临床验证，动物试验发现 一些药物具有致畸作用，因此，药 物选择和应用受到限制。 降血压药物的选择 n谨慎使用降压药。 n口服药药：硝苯地平短效或缓释缓释 片、拉贝贝洛尔 n静脉药药：尼卡（佩尔）地平、拉贝贝洛尔、酚妥拉明。 n孕期一般不使用利尿剂降压压，以防血液浓缩浓缩 、有效循 环环血量减少和高凝倾倾向。仅限于全身性水肿、急性心 力衰竭、肺水肿、脑水肿。 n妊娠期间禁用ACEI或ARB n硫酸镁不可作为为降压药压药 使用。 难治性高血压 高血压治疗领域的3个难题 n1）血压达标率 n2）难治性高血压的诊断、治疗 n3）防止与减轻高血压相关的血管、器官 功能、结构、代谢改变，进一步减少心 血管风险 定义 n2008年美国心脏学会发布： n在改善生活方式基础上，应用了足够剂量、足时 （4-8周）且合理的使用3种降压药物（包括利 尿剂）后，血压仍140/90mmHg（糖尿病或肾病 者血压130/80mmHg）；或者至少需要4种药物 才能使血压达标时，称为难治性高血压或顽固性 高血压。 n约占高血压患者的20%30%。 难治性高血压可以是： n收缩压不达标 n舒张压不达标 n收缩压及舒张压均不达标 难治性高血压原因的筛查 （1）排除假性难治性高血压 （2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素 （3）排除继发性高血压 （1）排除假性难治性高血压 n测压方法不当（如测量时姿势不正确、 上臂较粗者未使用较大的袖带）； n诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测 血压、动态血压监测可使血压测定结果 更接近真实； （2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素 n降压药物相关的原因（依从性差、降压药物种类 、剂量、服药时间不够、联合用药不合理)。 n应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类 固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）。 n生活因素：肥胖需要较大的剂量；饮酒后4-6小时 血压降低，之后血压升高，SBP可达180mmHg；吸 烟等。 n容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、 进展性肾功能不全）。 n以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。 （3）排除继发性高血压 排除上述因素后，应继发性高血压的筛查。 引起难治性高血压的常见原因： n梗阻性呼吸睡眠暂停 n肾实质病 n原发性醛固酮增多症 n肾动脉狭窄 引起难治性高血压的少见原因： n嗜铬细胞瘤 nCushingS综合症 n甲亢 n主动脉狭窄 n颅内肿瘤 处理原则： （1）高血压专科治疗 （2）提高长期用药的依从性，并改善生活 方式（低盐、减轻体重、锻炼、适度控 制酒） （3）选用适当的联合方案：针对血压升高的 多种机制 n可采用3种药的方案例如:ACEI或 ARBCCB噻嗪类利尿剂； n效果不理想者可再加用一种降压药如受 体阻滞剂、受体阻滞剂、螺内酯。 C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+ C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A F C A D BC A D B 2011年中国高血压指南 确诊高血压 血压20 mmHg和（ 或）舒张压相差10mmHg，诊断为体位性低血压。 体位性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳， 视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、 出汗甚至晕厥。此外，老年人对血容量不足的耐受性 较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以 及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。 治疗原则 老年性高血压治疗主要在于预防心力衰 竭与脑血管意外的发生。老年人高血压的主要 治疗目的是降低外周血管阻力，提高心脏排血 量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药 物性低血压等危险。 n 老年人的肝脏和肾脏的功能较低，易造成药物的蓄 积，同时对血容量的减少和交感神经的抑制敏感。压 力反射敏感性降低等常易发生低血压反应，老年人心 脏储备能力降低易发生心力衰竭，因此老年人使用抗 高血压药物要从小剂量开始，逐渐增加用药量，使得 血压的下降较为缓慢、稳步。 n 在降压的过程中，要注重减少各重要脏器由于血压 的下降所导致的储备功能下降的现象，防止心肌缺血 和脑梗塞的发生。 n 对于合并冠心病的老年人高血压可选 心脏选择性受体阻滞剂，因其能增加冠 状动脉的血流量，降低外周阻力，降低 心室壁张力。 n但有哮喘、慢性阻塞性肺病变、心动过 缓、心力衰竭者也应慎用受体阻滞剂。 n 老年人不宜采用大剂量利尿剂、 a1受体阻滞剂等药物，以免发生体位 性低血压，造成脑供血不足。 治疗注意事项 n老年高血压患者逐年递增 n据2002年全国居民营养与健康状况调查资料 显示，我国成人高血压患病率为18.8%，而 中老年人的患病率则高达39%。 n中华医学会心血管病学分会候任主任委员胡大 一教授指出，在导致心脑血管意外的危险因素 中，吸烟、高血压、高胆固醇血症排在前三位 ，因此，关爱老年人健康，就不能忽视老年高 血压的防治。 n莫低估高血压对肾功能的损害 n老年高血压患者常常合并了多种疾病，如糖尿病、慢 性肾病等，因此在选择降压药物的时候要更慎重，不 仅关注药物疗效，还要考虑药物的安全性。 n很多老年高血压病人都伴有不同程度的肾功能损害， 不少患者即使没有肾功能不全的表现（如浮肿、夜尿 增多等），但他们的肾功能可能已经很差了。 n目前医学界评估肾脏功能的指标血清肌酐不够敏 感。 n某些降压药会损伤肾功能 对于肾功能受损的高血压病人而言，使用降 压药，不仅要考虑疗效，还要特别注意用药安 全，否则会因为肾功能下降而影响药物排泄， 使其过多地蓄积在体内，这样不仅会进一步损 害肾脏，同时也会增加药物不良反应。 治疗误区 n不观测血压 患者平时不测血压，仅凭自我感觉盲 目服药 , 一旦出现头晕、头痛等症状就 突然加大药量。血压忽高忽低或下降过 快 ,使病情恶化 ,诱发心脑血管疾患。 n间断服药 有些老年人在服用降血压药物治疗一段时间后 ,见症状好转 ,血压降至正常 ,即认为已“治愈” , 便自行停药 ,经过一段时间见血压升高后 ,又再 用药。如此对人体的危害较大 , 而且可使机体 产生耐药性 ,不利于进一步治疗。 n无高血压症状不服药 一些老年性高血压患者血压虽然很高 , 平时却无任何自觉症状 ,由于身体没有其 它不适 ,这些人很少服药或根本不服药。 n降压过快 一些老年高血压患者治病心切 ,常常擅 自加倍服药或数药并用 ,致使数天内血压 大幅度下降。降压过快可导致大脑供血 不足引发脑梗塞等严重后果。 n睡前服药 人在睡眠后 ,全身神经、肌肉、血管和心脏 都处于放松状态 ,血压比白天要下降 20%左 右 ,如果睡前服药 ,两小时后正是药物的高峰期 ,这样就导致血压大幅度下降 ,使心、脑、肾等 重要器官供血不足 ,从而使血液中的血小板、 纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块 ,阻塞 脑血管 ,引发缺血性脑中风。 n滥用、乱用药 高血压按其病情及其器官的损害情况分为 三期 ,对各期高血压的治疗用药有所不同。有 些老年人患高血压后 ,不按医嘱服药 , 或者偏 信广告的宣传 ,这样就势必出现治不对症、药 不对病的情况 ,往往会延误疾病的治疗。 n 因此 ,老年高血压患者在用药治疗时 , 必须严格遵照医嘱或在医生的指导下正 确用药。这样才能更好地发挥药物的治 疗作用 ,达到既有效地控制血压稳定又减 少并发症的目的。 保健 n1、对血压波动大的病人,尤其在降压治 疗期间,每日应测量血压数次,以观察血压 的日夜变化,特别注意观察夜间血压,防止 夜间血压降得过低。 n2、根据24h 动态血压变化规律， 在0600 、1230 、1600 测血压较合适 。老年病人易受内外因素影响而使血压波动较 大，故睡前2100 应当增测1 次血压，既为晚 间服降压药提供依据，也能对病人夜间血压做 到心中有数。 n3、因老年人易出现体位性和餐后低血压,若病人 出现眩晕和颤抖不稳感,护理上应引起高度警惕。 n病人晨起活动和情绪激动易引起高血压,为防患于 未然，起床活动，排便，洗漱应有护士协助,外出 检查、治疗均有护士陪同。 n病人头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢麻木是脑出 血的“预警”, 病人应卧床休息, 准备好急救药物和 器械,尽早准备好气管插管,以便及时抢救病人。 n4、高血压是一种心身疾病,心理社会因素对疾病的 发生、发展、转归及防治都有着重要的影响。 n高血压病人比健康人更内向、情绪不稳、焦虑抑郁、 精神紧张等 。在药物治疗的同时,通过心理疏导、放松 疗法、倾听音乐、兴趣培养、催眠暗示等心理治疗,降 压效果明显。 n加强自我修养,保持乐观情绪,学会对健康有益的保健方 法,消除社会心理紧张刺激,保持体内环境的稳定,达到 治疗和预防高血压的目的。 n5、健康教育是传授健康知识，培养健康行为 的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的 改变，大多数患者不只需要一般的生活护理， 更需要的是健康知识、以及了解自己的健康状 况，疾病治疗和预后的问题。 n高血压病病程长,病情进展程度不一。大部分是 良性缓慢过程，但对心、脑、肾是一个很重要 的致病因素。积极预防、治疗可制止高血压病 对靶器官的损害。所以健康教育尤为重要。 日常生活注意事项 适度活动 高血压病人生活要有规律,劳逸结合。每 个人应根据自己的身体、年龄选择适宜的运 动方式,如散步、气功、太极拳等活动。有氧 运动是增加身体健康的最佳方式,它对轻度高 血压病人降压效果良好。 高血压病人起、卧和各种活动时,动作宜 缓慢,避免体位性低血压发生,以保障安全。 n保持标准体重 临床实践证明,肥胖或超重者至少有6 60%发生高血压。肥胖人患高血压病率是 同龄组体重正常者的3倍。日常饮食中应 减少脂肪和碳水化合物的摄入量,以保持 标准体重。 n合理膳食 n 采用低钠、低脂、低胆固醇、低糖饮食,多吃 蔬菜和水果,多吃纤维素食物适当补充蛋白质,养 成良好的饮食习惯。 n蛋白质的摄入 据研究提示,动物蛋白质对脑血 管具有保护作用。牛奶含人体所需的8 种必需氨 基酸;牛奶脂肪中胆固醇含量比肉、蛋类都低,而 所含的酪蛋白易于消化吸收;含钙量特别丰富,是 老年