强直性脊柱炎诊断与治疗课件

强直性脊柱炎诊断与治疗 马武开 贵阳中医学院第二附属医院风湿科 强直性脊柱炎 （ankylosingsporidylitis；AS） 是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及 骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病 。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧 带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常 受累，其它周围关节也可出现炎症。 哪些病人更容易发展成哪些病人更容易发展成ASAS 慢性腰背痛 IBP LR3.1 足跟痛（腱端炎） LR3.4 周围关节炎 LR4.0 指（趾）炎 LR4.5 急性前色素膜炎 LR7.3 阳性家族史 LR6.4 对NSAIDs反应好 LR5.1 急性反应物升高 LR2.5 HLA-B27 LR9.0 MRI LR9.0 骶髂关节炎(X-rays)3级 LR20 5% 3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值) 中轴SpA Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008 82% 疾病概率 2010年ASAS标准 SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要 干预的病人，但是标准本身未除外AS SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎 Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 25-31 高素质 临床医生 最佳证据病人的参与 求新寻证 就医 科学决策 最佳诊疗效果 医学的目的是 给每一个病人目前最好最适合的治疗 用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explicitly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。 EULAR最新推荐 无论类风湿还是强柱都强调患 者与医生共同决定治疗方案 应考虑高度个体化、社会因素 及医疗花费 何时窗子打开，你可以开始治疗 何时窗子关闭，丧失治愈机会 Window of Opportunity 免疫异常 炎症损害 临床异常 维 持 达 标 进展到AS的机会 治疗窗 不发展 到AS 可发展 到AS ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织 NSAIDs 中轴疾病外周疾病 镇痛药 手术 柳氮磺吡啶 局部皮质激素 TNF抑制剂 药物治疗 NSAIDs：迅速控制症状 改善病情药 肾上腺皮质激素 生物制剂 一项来自美国2002年的调查数据显示，在5277岁的女性患者中，有10.8% 的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患 者每周至少有1天接受这种治疗2 NSAIDs：不同化学结构，具有相同功能 对乙酰氨基酚NSAIDs 镇痛退热 镇痛+退热+抗炎 镇痛 阿片类药物 临床常用镇痛药1 1.孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29 2.Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073 ACR2008白皮书 NSAIDs在AS中的疗疗效 2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治 疗组 (n=150) NSAIDs持续治疗 组 NSAIDs按需治疗组 影 像 学 进 展 ( 平 均 值 ) * 得分为盲法评分结果 NSAIDs要不要坚持长期治疗？ 多大剂量，多长时间？ 治疗强柱的荟萃分析 Rheumatology 2010;49:13171325 Ann Rheum Dis (2012). doi:10.1136/annrheumdis-2012-201370 CRP升高者NSAIDs 连续治疗获益更好 非甾体抗炎药治疗强柱无可替代 Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):249- 51. For the NSAID equivalent scoring system, the recommendations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake 100 = 150 mg 双氯芬酸, 1000 mg 萘普生 ，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西乐葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考昔, 200 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲 哚美辛, 200 mg 酮洛芬, 15 mg 美洛昔康, 400 mg 保泰松, 20 mg 吡罗昔康, 20 mg 替诺西康 NSAIDs的等效剂量 只要剂量足够，原则上所有的NSAIDs都 是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的 效应大大的不同，适用不同的病人 2007中国骨关节炎诊治指南 冠脉搭桥术围手术期(禁用 NSAIDs) 酗酒史6 同时使用血管紧张素转换酶抑 制剂及利尿剂 使用抗凝药5 肾脏病史上消化道溃疡,出血病史4 心血管病史口服糖皮质激素3 脑血管病史(有过中风史或目 前有一过性脑缺血发作) 长期应用2 高龄(年龄65岁) 高龄(年龄65岁)1 序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者 NSAIDs治疗危险因素的评估 随患者基础心血管风险上升而升高 与用药剂量及是否持续相关 塞来昔布的心血管风险 Scott D. Solomon,et al,Circulation.2008;117:000-000. 400qd 200 bid 400 bid 400 200 bid 400 bid 400 200 bid 400 bid 0.30.40.50.60.81234567 低危组 中度危险 400qd 400qd 200 bid 400 bid 0.30.40.50.60.81234567 高危组 心血管事件危险度 心血管基础风险 -药物剂量关系 P=0.034 没有最好的NSAID，只有最合适的NSAID NSAIDs药物是目前骨关节炎、 类风湿关节炎、强直性脊柱炎 的一线用药。 2008年ACR白皮书指出：虽然新 的治疗药物和方法层出不穷， 但NSAIDs药物仍是风湿免疫科 医生治疗最重要的武器1。 Slide no 27 1. Arthritis pp 1058-1073 选择哪个NSAIDs 郑筱萸被毙了，事情仍很难改观 改善病情药 柳氮磺砒啶（Salfasalazine） 早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用 疾病活动性较高 外周关节炎症状明显 改善病情药 甲氨蝶呤 来氟米特 环孢素 沙利度胺？ 肠病性关节炎和银屑病关节炎疗效确切 髋关节损害仍然要推荐 外周关节炎明显病人可以应用 对中轴病变没有证据 不是没有证据，而是没有 做，已有的证据力度太差 25%的患者BASDAI改善，其 中4例患者BASDAI有50%的改 善。 治疗第12周，10例外周关 节炎病变的AS患者关节肿胀 平均数由用药前1.7降低0.9 （P=0.034） 治疗24周时降至0.2（ P=0.039） 爱若华治疗强直性脊柱炎 NEMJ的图片报道 糖皮质激素 小剂量控制症状有效 全身症状明显 外周关节肿突出 反应性关节炎 不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗 注意副作用的防治 骨质疏松 高血脂症 感染 ASAS应用生物制剂的建议 应用了2种NSAIDs效果不佳 单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不 一定用过其他DMARDs； 外周关节病变者至少应用过1次局部糖皮质激素 注射治疗，而且效果不显著 系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者 Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2009; 60:93-102. TNF TNF 刹车理论刹车理论 炎症 (波动) 骨侵蚀 破坏 炎症 由修复组织替代 骨质增生 韧带骨赘 AS 结构破坏评分 (mSASSS) AS Adapted from Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656 晚期阻断TNF 通过有效抑制破骨细胞+ 刺激成骨细胞减轻炎症 在之前侵蚀部位的 新骨形成 早期/长期持续阻断TNF或者炎症 抑制炎症 抑制骨质增生 对于骨赘最有效的预防措施 就是在炎症早期抑制炎症 评价病情是精髓 需要更加精准化的治疗 目前的状态 未来的趋势 潜在的风险 证据正在积累中 总 结 应重视强直性脊柱炎的早期诊断； 应树立达标治疗的意识； 尽早、最大程度地控制症状、改善功 能、减少畸形，达到治疗目标。 二附院风湿免疫科： 风湿免疫科床位64张，医生13人，护士14人， 其中主医师2人；副高职称3人，博士学位2人，硕士学 位8人，本科3人。 科室有中医特色治疗研究室1个、风湿免疫实验 室1个、骨密度检测治疗室1个、关节B超室1个、痛风 诊断研究室1个。 担承国家自然科学基金课题3项，省部级科研课 题23项，厅局级科研课题21项，院级课题12项，获贵 州省科技成果奖3项，近五年来在国内外期刊发表学术 论文120余篇，平均每年20篇以上。 国家卫生计生委(中医）临床重点专科 国家中医药管理局重点建设专科 贵州省中医风湿病特色治疗研究科技创新人才团队； 贵州省中医药民族医药重点学科； 贵州省中医药管理局重点专科； 贵州省中西医结合风湿病学会依托单位。 贵阳中医学院二院“十二