肾动脉狭窄临床特点及介入治疗的变迁西安课件

肾动脉狭窄临床特点 及介入治疗的变迁 李 丽 盖鲁粤 中国人民解放军总医院 心内科 解放军总医院 China PLA General Hospital 我院自1987年开展了肾动脉造影及 肾动脉狭窄的介入治疗，本研究的目的 旨在对在观察十七年来肾动脉狭窄的 临床特征和介入治疗情况的变迁。 解放军总医院 China PLA General Hospital 研究对象和方法 1.研究对象 入选的144名病例均为我院心内科自 1987年8月-2004年11月临床怀疑肾动 脉狭窄的住院患者。其中男性99名，女 性45名，平均年龄(42.828.4)岁。 解放军总医院 China PLA General Hospital 2. 肾动脉造影 选择股动脉入路，后前位投影下将Pigtail造 影管放置在腹主动脉第一腰椎水平，造影剂 (Ultravist 300)总量 20ml行非选择性肾动脉 造影。选择性肾动脉造影采用后前位或者左 前斜位10o投影，造影管选择6F JR4或者直接 使用肾动脉指引导管（RGD Cordis）。肾动 脉狭窄诊断标准：单侧肾动脉的管腔内径减 少正常的50%及其以上。 解放军总医院 China PLA General Hospital 结 果 China PLA General Hospital 解放军总医院 肾动脉造影检查人数 China PLA General Hospital 解放军总医院 2000年以前 (n=54) 2000年以后 （n=90） 年龄(均数标准差) 36.617.2*50.721.5 性别 男性（%）59.3(32/54)71.1(64/90) 女性（%）40.7(22/54)28.9(26/90) 就诊原因 高血压（%）72.2(39/54)56.7(51/90) 大动脉炎（% ） 20.4(11/54)*7.8(7/90) 间歇性跛行(%)0(0/54)6.7(69) 肾功能不全(% ） 0(0/54)5.6(5/90) 心绞痛（%）3.7(2/54)*13.3(12/90) 其它（%）3.7(2/54)10(9/90) 一般状况及就诊原因 注：*：p0.05 China PLA General Hospital 解放军总医院 特 殊 病 例 ACEI药物治疗后短期内血清肌 酐明显升高的高血压患者 急性肺水肿（Flash Pulmonary Edema) 顽固性心绞痛 China PLA General Hospital 解放军总医院 2000年以前RAS病因分布 China PLA General Hospital 解放军总医院 2000年以后RAS病因分布 China PLA General Hospital 解放军总医院 2000年以前 n=54 2000年以后 n=90 肾动脉狭窄81.5(44/54)83.3(75/90) 双侧43.2(19/44)48.0(36/75) 单侧56.8(25/44)52(39/75) 介入治疗 球囊扩张 62.4(27/44)* 77.8(21/27）* 86.7(65/75) 20(13/65) 直接支架0(0/27)16.9(11/65) 球囊+支架22.2(6/27)*58.5(38/65) 远段保护装置0(0/27)9.2(6/65) 技术成功率74.1(20/27)*93.8(61/65) 外科手术20.5(9/44)*8(6/75) 保守治疗18.2(8/44)*5.3(4/75) 肾动脉造影及介入治疗（% ） 注：*：p0.05 China PLA General Hospital 解放军总医院 讨 论 本研究中肾动脉造影检查人数逐年增长的 趋势说明以下两点： 近年来对肾动脉狭窄的认识、诊断和 处 理方面已经越来越得到重视 肾动脉狭窄的发生率也正在逐年增多 由动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的终末期肾病患者数量正 从以前的2.9/106 例/年升高到 6.1/106 例/年 ！ -Am J Kidney Dis 2001; 37: 1184 1190 China PLA General Hospital 解放军总医院 那么：是什么原因使患 者来找医生？ 或者：是什么原因使医生 想到肾动脉狭窄？ China PLA General Hospital 解放军总医院 难治性高血压（两种降压药物无效 ）是肾动脉狭窄的强烈预测因子。 -Contrib Nephrol. 1996;119:54-58. 因此：高血压成为临床医生首先考 虑肾动脉狭窄的主要因素。 China PLA General Hospital 解放军总医院 对至少单侧肾动脉狭窄70%的高血 压患者进行6个月随访后，约15%的 患者出现肌酐升高。 -Mayo Clin Proc 2000; 75:437-444. 因此：肌酐升高是肾动脉狭窄另外 一种表现。 老年高血压患者血清肌酐轻中度升 高应高度怀疑肾狭窄！ China PLA General Hospital 解放军总医院 非常有意义的现象：血管 紧张素转换酶抑制剂可诱 导的急性肾衰是肾动脉狭 窄的特征性表现 -N Engl J Med 2001; 344: 431442 China PLA General Hospital 解放军总医院 Flash Pulmonary Edema! 出现在单侧和双侧肾动脉狭窄中的急 性一过性肺水肿，尤其是夜间发生的 、不伴严重左室功能损害者，发生率 高达12%和41%。 -Nephrol Dial Transplant 2001，16: 1311 1313 RAS的激活及继发性水钠储留是引 起急性肺水肿的主要原因。 China PLA General Hospital 解放军总医院 肾动脉狭窄的病因学正在发生改变 正在由大动脉炎为主转 变为以动脉粥样硬化为 主！ China PLA General Hospital 解放军总医院 肾动脉狭窄介入治疗的发展历程 介入治疗的比率和技术成功率在逐年 提高（62.4 vs 82.7;74.1 vs 94.8） 介入治疗方式由单纯球囊扩张为主逐 渐发展为以球囊预扩张后支架植入为 主 （63 vs 20） 直接支架植入（主要是自膨式支架） 和远端保护器的使用在增多。 China PLA General Hospital 解放军总医院 支架植入在保持肾动脉开通率方面优 于单纯球囊扩张，尤其表现在肾动脉 开口病变，其技术成功率明显高于球 囊扩张，再狭窄率也大大降低。 - J Endovasc Surg 1999; 6:42-51. - Lancet. 1999 Jan 23;353(9149):282- 286 China PLA General Hospital 解放军总医院 少见而严重的并发症 “trash feet” 国外曾有冠脉介入术后及腹主动脉瘤 外科治疗后“垃圾足”的报道，因此 对于动脉粥样硬化明显的患者介入治 疗时应高度警惕这类并发症的发生。 - Postgrad Med J 2001;77:786-787. - Harefuah. 1992 Jan 1;122(