急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题ppt课件

华中科技大学同济医院心内科华中科技大学同济医院心内科 国家教育部国家教育部卫计委双重点学卫计委双重点学 郭郭 小小 梅梅 急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问 题 内容提要 uu强化强化AASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断 uu强化极高危强化极高危AASAAS的急诊救治的急诊救治 uu强化强化AASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗 uu强化强化AASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标 uu强化强化AASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗 uu总总 结结 主动脉夹层 透壁性溃疡 壁内血肿 壁内血肿 AAS分类 临临 床床 分分 型型 与与 病病 理理 解解 剖剖 诊断主动脉夹层的依据 uu 突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼 痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰 uu 突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛 uu 突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性 与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血 uu 突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴 休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主 动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张 uu 危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸 形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬 化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性 疾病、医源性因素疾病、医源性因素 uu 急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动 脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊 依赖辅检依赖辅检 迅速完成基本检查 uu实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌 标志物标志物TNTTNT或或TNITNI，DD二聚体二聚体500ug/l500ug/l与与AADAAD的累及范围的累及范围 与病情严重程度相关与病情严重程度相关 uu心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不 匹配，注意累及心包和冠脉匹配，注意累及心包和冠脉 uu床边床边X X线：主动脉阴影增宽，线：主动脉阴影增宽，“钙化征钙化征” uu急诊床边急诊床边B B超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽 ，漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹，漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹 配配 uu一旦怀疑主动脉夹层，应一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉急诊迅速行大动脉CTA(CTA(CTCT血管造血管造 影即影即CTA)CTA)检查确诊检查确诊 胸部X线片 uu81%-90%81%-90%可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽； uu钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉 外部软组织影外部软组织影 1cm1cm； uu主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外 层影较内层影宽层影较内层影宽3mm-5mm3mm-5mm； uu胸腔积液；胸腔积液； uu12%12%胸片无显著改变。胸片无显著改变。 胸主动脉CTA红箭头示主动脉弓破口处 内容提要 uu强化强化AASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断 uu强化极高危强化极高危AASAAS的急诊救治的急诊救治 uu强化强化AASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗 uu强化强化AASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标 uu强化强化AASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗 uu总总 结结 uu确诊高危确诊高危AAS:AAS:突发晕厥突发晕厥、黑矇、黑矇、顽固性疼痛、顽固性疼痛 uu血流动力学不稳定血流动力学不稳定: :急性失血性低血压、休克急性失血性低血压、休克 、HR100bpHR100bp、难治性高血压、急性主动脉瓣难治性高血压、急性主动脉瓣 反流杂音、急性心衰反流杂音、急性心衰 uu极极高危高危ADAD：假腔破裂：假腔破裂（局部出血（局部出血、心包、心包/ /胸腔胸腔 / /腹腔积血腹腔积血）、失血性休克、心脏压塞、失血性休克、心脏压塞、昏迷昏迷 、心跳、心跳呼吸暂停；呼吸暂停； uu真腔极小伴严重器官组织缺血如真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿截瘫、血尿/ / 少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼 痛、坏死）、血便等痛、坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术，需马上行急诊抢救手术 ADAD危险级别危险级别 uu破入心包：破入心包：I I、II II型夹层多见，急性心脏压塞型夹层多见，急性心脏压塞 表现为急性血压下降或休克，表现为急性血压下降或休克，HR100bpHR100bp，呼吸困难，呼吸困难， 黑矇或晕厥，心脏骤停黑矇或晕厥，心脏骤停 uu破入胸腔破入胸腔/ /腹腔：表现为急性胸腔腹腔：表现为急性胸腔/ /腹腔积血，急性血压腹腔积血，急性血压 下降或失血性休克，下降或失血性休克，HR100bpHR100bp，HbHb进行性下降进行性下降 uu主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出 现失血性休克现失血性休克 急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔/ /腹腔积液腹腔积液 、主动脉局部积液、主动脉局部积液 假腔破裂 低血压、休克的处理 uu排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压； uu考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容； uu使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素 uu失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血 uuIIIIII型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术 uuI I、II II型夹层急诊外科手术型夹层急诊外科手术 心包压塞的处理 uu病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流 uu病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心 包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接 受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术 uu操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和 心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心 包填塞包填塞 uu破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字 uu假腔巨大而真腔极小：多见于假腔巨大而真腔极小：多见于IIIIII型夹层。由于巨大假腔型夹层。由于巨大假腔 压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血 uu下肢动脉无脉或测血压很低下肢动脉无脉或测血压很低 uu内脏器官严重缺血表现内脏器官严重缺血表现 uu脊髓功能损害表现脊髓功能损害表现 急诊大血管急诊大血管CTACTA检查可迅速明确诊断检查可迅速明确诊断 uu强化急诊救治强化急诊救治 uu降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血 uu尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血 uu处理内脏器官严重缺血问题处理内脏器官严重缺血问题 真腔极小伴严重器官组织缺血 主动脉夹层并急性心肌梗塞 要区分是一病还是两病，理清内在关系要区分是一病还是两病，理清内在关系 有急性心肌梗塞表现有急性心肌梗塞表现 易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心 脏听诊脏听诊 病情稳定者行大动脉和冠脉病情稳定者行大动脉和冠脉CTACTA，不要轻易行冠脉造，不要轻易行冠脉造 影影 主动脉夹层并急性心肌梗塞 是一病两个表现，外科手术治疗是一病两个表现，外科手术治疗 两病并存，两病并存，IIIIII型夹层内科介入治疗，非型夹层内科介入治疗，非IIIIII型外科或杂型外科或杂 交手术交手术 病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术 不给抗栓治疗不给抗栓治疗 强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压 内容提要 uu强化强化AASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断 uu强化极高危强化极高危AASAAS的急诊救治的急诊救治 uu强化强化AASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗 uu强化强化AASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标 uu强化强化AASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗 uu总总 结结 重视病因与危险因素筛查 动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低 通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾 主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎 、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎、 BehBeh etet病、梅毒性主动脉炎等病、梅毒性主动脉炎等 遗传性结缔组织或先天性疾病：遗传性结缔组织或先天性疾病：Marfan SyndromeMarfan Syndrome、 Turner SyndromeTurner Syndrome、Ehlers-Danlos SyndromeEhlers-Danlos Syndrome、Loeys-Loeys- Dietz SyndromeDietz Syndrome、先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不 良、先天性二叶主动脉瓣等良、先天性二叶主动脉瓣等 医源性因素：长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等医源性因素：长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等 创伤：减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤创伤：减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤 形成形成 Marfan Syndrome 马凡综合征马凡综合征(MS)(MS)也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中 胚层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体胚层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体 显性遗传性疾病显性遗传性疾病 主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病 和心血管异常。病人四肢尤以指和心血管异常。病人四肢尤以指( (趾趾) )细长。躯干可因侧弯细长。躯干可因侧弯 后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足、蜘蛛指后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足、蜘蛛指 30%30%40%40%病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常 为主动脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动为主动脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动 脉夹层和二尖瓣脱垂伴关闭不全等脉夹层和二尖瓣脱垂伴关闭不全等 心血管病变是马凡综合征主要死亡原因，占本病死因的心血管病变是马凡综合征主要死亡原因，占本病死因的70%70% 90%90%。 Marfan Syndrome Marfan Syndrome Marfan Syndrome 彩超诊断彩超诊断: :测量主动脉根部和升主动脉直径，以及测量主动脉根部和升主动脉直径，以及6 6个月后个月后 主动脉的扩张比例主动脉的扩张比例 影像学检查影像学检查: :若主动脉最大径大于若主动脉最大径大于45mm45mm或从基线水平不断或从基线水平不断 增加，则需要多次影像学检查了解病情进展，主动脉最大增加，则需要多次影像学检查了解病情进展，主动脉最大 外径大于外径大于50mm50mm建议行手术修补；对于小于建议行手术修补；对于小于50mm50mm但每年扩张但每年扩张 速度大于速度大于5mm5mm，或有主动脉夹层家族史，或表现为严重主，或有主动脉夹层家族史，或表现为严重主 动脉反流，也建议尽快行手术修补动脉反流，也建议尽快行手术修补 MarfanMarfan综合征女性患者应慎重考虑怀孕综合征女性患者应慎重考虑怀孕 ARBARB、受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心 血管事件，提高生存率血管事件，提高生存率 Turner Syndrome 特纳综合征（特纳综合征（TSTS）也称先天性卵巢发育不全，是由）也称先天性卵巢发育不全，是由TurnerTurner在在19381938年首次年首次 描述，是由性染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病描述，是由性染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病 临床特点为身材矮小（临床特点为身材矮小（160mmHg，加用其他降压药物 Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364. 0 15 30 45 607590 105 2h3h4h24h72h5d 快速降压期 （达到目标血压前,1-2小时) 每15分钟监测血压一次 降压目标SBP 120-160mmHg，维持目标血压5-7天 维持降压期(达到目标范围后) 每15-30分钟监测血压一次 1. 维持治疗期的起始剂量一般等同于达到目标血压的剂量，一般不需要特殊调节 目标血压范围内，不需调整剂量 如SBP目标血压范围， 剂量增加1-2.5mg/h 如SBP目标血压范围 每5-15分钟增加1-2.5mg/h 静脉-口服序贯治疗 单次静注合贝爽注射剂的血药浓度 Ref:Clinical Report 14,3082,1982 半衰期 1.9小时 地尔硫卓对血液动力学影响 Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981) 2011年7月中华心血管病杂志刊登 中国高血压防治指南2010修订版 地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平 稳，无降压效果明显波动 疾病首选降压药物 急性心肌缺血 拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油、地尔硫卓 高血压脑病 地尔硫卓、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮 急性主动脉夹层 拉贝洛尔、尼卡地平、地尔硫卓艾司洛尔或静脉美托洛尔 先兆子痫，子痫 拉贝洛尔或尼卡地平 急性肾衰/微血管病贫血 非诺多泮或尼卡地平、地尔硫卓 脑卒中 急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等 急性脑梗死：拉贝洛尔等 急性缺血性脑卒中：尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地 尔等 急性心力衰竭 硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿 剂、吗啡 急性冠状动脉综合征 硝酸甘油、地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺 多泮 围手术期高血压急症尼卡地平、地尔硫卓、乌拉地尔、拉贝洛尔等 * 49 推荐的高血压急症静脉治疗药物推荐的高血压急症静脉治疗药物 我们的研究表明快速控制率压积提高生存率 我院我院20052005年年1 1月至月至20102010年年1010月月386386例确诊的例确诊的ADAD患者（患者（A A型型146146 例，例，B B型型240240例）入院治疗例）入院治疗6h6h心率和血压变化、心率达标率心率和血压变化、心率达标率 ( 50-60( 50-60次次/min)/min)、血压达标率、血压达标率( ( 收缩压收缩压120mmHg)120mmHg)、24h24h 生存率和住院生存率生存率和住院生存率 内容提要 uu强化强化AASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断 uu强化极高危强化极高危AASAAS的急诊救治的急诊救治 uu强化强化AASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗 uu强化强化AASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标 uu强化强化AASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗 uu总总 结结 手术治疗阶段 介入手术 外科手术 杂交手术 随时尽早急诊手术 治疗原则 uu急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首 先优化内科药物治疗先优化内科药物治疗 uuAASAAS（夹层或壁内血肿）累及升主动脉者，均需（夹层或壁内血肿）累及升主动脉者，均需 急诊手术急诊手术 uuAASAAS （夹层或壁内血肿）累及降主动脉者，首选（夹层或壁内血肿）累及降主动脉者，首选 药物治疗；其中表现为脏器或四肢血管受累、进药物治疗；其中表现为脏器或四肢血管受累、进 展性夹层、先兆破裂、顽固性疼痛、顽固性高血展性夹层、先兆破裂、顽固性疼痛、顽固性高血 压者，需行介入治疗或杂交手术压者，需行介入治疗或杂交手术 和和型（型（A A型）患者型）患者4848小时内急诊外科手术小时内急诊外科手术 uu外外科手术医生会诊、麻醉科医师会诊科手术医生会诊、麻醉科医师会诊 uu术术前前准备准备 uu转手术室转手术室 型（型（B B型）尽早介入手术型）尽早介入手术 uu介入医师会诊介入医师会诊 uu术前准备术前准备 uu介入手