上消化道出血的治疗课件

上消化道出血的治疗 张安忠 山东省立医院消化内科 内 容 l概念与临床表现 l上消化道出血的药物治疗 l上消化道出血的内镜治疗 l上消化道出血的血管介入治疗 l上消化道出血的手术治疗 指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血 定 义 病 因 (一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病 临床表现 (一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点 (二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克有哪些症状和体征 (三)发热 多不超过38.5，可35天 (四)氮质血症 血中尿素氮升高 呕 血 l病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量 虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下 但短时间出血量较大反流入胃 l呕血颜色 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红 黑 便 l病变在幽门以下，或病变在幽门以上， 但出血量不大(100ml/d左右)且速度不 快 l颜色 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红 色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物 黑色粘稠发亮柏油样 是否有消化道出血 l所有黑便都是消化道出血？ l没有黑便或呕血就一定没有消化道出血 吗？ 呕血：一定是上消化道出血 黑便：上消化道出血可能性大 血便：下消化道出血可能性大 l是呕血还是咯血？ 出血量估计 l5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐 血) l60-100ml 黑粪 l250-300ml 呕血 l120次/min) 内 容 l概念与临床表现 l上消化道出血的药物治疗 l上消化道出血的内镜治疗 l上消化道出血的血管介入治疗 l上消化道出血的手术治疗 上消化道出血的治疗 l(一) 综合治疗措施: l吸氧、保持呼吸道通畅 l禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者， 应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质 饮食-软的普通饮食。 l建立静脉通道, 尽快补充血容量:首选晶体、平衡 盐液、706代血浆、低分子右旋糖酐。出血量大者 需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素6.0时才能发挥作 用, 6 时 活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大 活性 % 1234胃液 pH pH与人胃蛋白酶活性 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 l部分恢复血小板聚集功能 l使凝血反应得以进行 l使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 l持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 制酸剂在急性上消化道出 血中的应用 l质子泵抑制剂 lH2 受体阻滞剂 l早期、维持 l保持胃内 pH 4.0 GH2M PP H+ K+ 丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 奥美拉唑 抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞 H2受体拮抗剂 l阻止组胺与H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌 减少。 l急性期及禁食期应静滴,使胃液酸度持续降低 ,给药2448小时直到出血停止或允许口服为 止。 l常用西米替丁（泰胃美 ）、雷尼替丁、法莫 替丁（信法丁、高舒达）等 l西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统 活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者 禁用。 H2受体拮抗剂的疗效比较 l法莫替丁是第三代2受体拮抗剂, 抑 制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍, 较西米替丁强40倍。 l法莫替丁作用时间长,每12给药1次, 能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内 值 质子泵抑制剂() l与胃壁细胞分泌膜内+ + 酶 不可逆结合,从而阻滞胃酸的最后分泌 过程, l抑酸强度高于2受体拮抗剂 l目前最强大的抑制胃酸作用的药物。 PPI发展史 上市时间开发商化学名商品名 1988瑞典阿斯利康奥美拉唑洛赛克 1991日本武田兰索拉唑达克普隆 1994德国BYK潘妥拉唑泰美尼克 1999日本卫材雷贝拉唑波利特 2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑 耐信 的临床应用 l奥美拉唑（洛赛克）： l静脉滴注,40mg/12小时。 l潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）： l静脉滴注,40mg/12小时。 PPI静注对健康人胃内pH影响 *与用药前比P50%(75%) 2mm3 明胶海绵颗粒 2030粒约栓塞50 PSE合并症 栓后综合症对症治疗 脾脓肿(术前)、术中、术后抗炎37天 胸腔积液 肺炎 胰腺炎 腹膜炎 PSE疗效 外周血象变化:PLT12W后上升, 2M后 可稳定在栓塞前2倍水平; WBC几天内可 上升(可能与炎性反应有关), 然后有所降低, 并稳定在较低的正常水平。 升高之血象可 保持15年。 一年内复发率: 026 Pre- Post- 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 Percutaneous transhepatic varices obliteration, PTO PTO适应症 食道胃底静脉曲张破裂出血 内科治疗失败 不能耐受手术的紧急病人 有出血史或再出血可能者 手术或硬化治疗后再出血者 PTO禁忌症 肝功能严重损害 大量腹水 有出血倾向 败血症或肝脓肿 肝血管瘤（大） 门静脉主干狭窄或阻塞，门静脉血栓 PTO栓塞物质 明胶海绵 钢圈 组织胶：NBCA，TH胶 硬化剂：无水乙醇，鱼肝油酸鈉等 其它：碘化油等 注：一般情况下多为联合应用 PTO并发症 与肝穿有关: 出血, 感染, 胆汁漏, 腹膜炎, 气胸等 门静脉栓塞 异位栓塞: 肺栓塞, 脑栓塞等 PTO示意图 经颈静脉肝内门腔分流术 （ TIPSS ） 门静脉的解剖特点 l门静脉两端均为毛细血管 l门静脉系统无静脉瓣 l门静脉与体静脉侧支： 胃冠状静脉食道静脉丛与奇静脉 直肠上下静脉肛周静脉与髂内静脉 脐旁静脉腹壁静脉 腹膜后门下腔静脉交通 门静脉与 腔静脉解剖 胃冠状静脉食道静脉丛与奇静脉 直肠上下静脉肛周静脉与髂内静脉 脐旁静脉腹壁静脉 腹膜后门下腔静脉交通 经皮肝穿门脉 胃食道曲张 静脉栓塞示意图 TIPSS术前准备 l血尿常规、出凝血时间 l心肝肾功能检查 l内镜或上消钡餐 l超声、CT、MRI检查门脉、肝静脉 l间接门脉造影（正侧位） TIPSS操作步骤 l右颈内静脉、股动脉穿刺 l同时做右肝静脉、间接门脉正侧位造影 l穿刺右肝门静脉干（偶尔左肝门静脉） l正侧位门脉造影、测压 l球囊扩张穿刺通道 l放置支架 l栓塞胃冠状静脉 TIPSS 操作步骤 女31岁，反复消化道出血（1） 女31岁，反复消化道出血（2） 女性51岁，反复消化道出血 女性，46岁。顽固性腹水 TIPSS术后处理 l卧床12小时，注意生命体征 l抗生素预防感染 l防止肝性脑病 l抗凝治疗 l定期随访 TI