膀胱癌的手术方式选择 ppt课件

膀胱癌的手术方式选择 前言 膀胱肿瘤（tumor of bladder）是全 身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系 统中最常见的肿瘤，绝大多数来自 于上皮组织，其中90 以上为移行 上皮肿瘤。 病因 1、环境与职业： 从事橡胶工业的人群，与一些抗氧化剂长期接触（如- 奈胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。 2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂，染料也可致膀胱 癌。糖精、吸烟也可引起本病。 3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。 4、长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性的色氨酸代 谢异常等。 5、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或 诱因。 病理 1、组织类型： 上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿 瘤，鳞癌、腺癌各占2 左右。 2、分化程度可分为级： 级：高分化乳头状癌，低度恶性。 级：中等分化乳头状癌，中度恶性。 级：低分化乳头状癌，高恶性。 生长方式及浸润深度 3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。 4、浸润深度： Tis：原位癌 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：肿瘤浸及粘膜固有层 T2a：肿瘤浸及浅肌层(内1/2) T2b：肿瘤浸及深肌层(外1/2) T3：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。 T4：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。 肿瘤分化程度与浸润深度多为一致，但原位癌有意外。肿瘤分布在膀胱 侧壁及后壁最多。肿瘤的扩散方式主要是向深部浸润，淋巴转移较为常 见，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结。 临床表现 1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间 歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已 愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程 度不成比例。 2.膀胱刺激症状： 尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广 泛原位癌或浸润癌早期即可出现。 3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。 4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起 排尿困难，甚至尿潴留。 5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管 可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。 诊断 一.临床表现 二.体格检查 三.影像学检查 1.超声 2.胸片 3.KUB+IVP 4.CT 5.MRI 6.骨扫描 7.PET 四.尿脱落细胞学（、级正常，级可疑，、级为 肿瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为 13%75%，特异性为85%100% 。 五.膀胱镜检和活检 六.诊断性经尿道电切术（TUR）：目前为首选。 膀胱癌的治疗 以手术治疗为主： 1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗 2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗 TNM分期系统(UICC) T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(“扁平癌”) T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径2 cm 但 5 cm，或多个淋巴结转移，最大径5 cm N3 淋巴结转移，最大径 5 cm M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移 膀胱肿瘤分级（WHO) WHO 1973 分级 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌 3级，分化不良 WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级 注意： 1. WHO1973、 WHO2004分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。 2.在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法 。 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗 传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性 尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们 后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌 层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其 具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而 其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给 膀胱原位癌（CIS）、具有高度恶性程度的 Ta和T1期膀胱癌患者以误导。 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗 非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组： 1. 低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌 单发、Ta、 G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗 1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治 疗手段。手术目的：.切除肉眼可见全部肿瘤。.切除组 织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次 行TUR-BT，可以降低术后复发概率。 2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗 效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便 进行病理诊断。 3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合 的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发， 不能耐受手术治疗等情况可以选用。 4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝 裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介 苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。 Repeat TURBT When repeat TUR is performed within several days to several weeks of the original resection, residual tumor is identified at the site of the initial resection at least 40% of the time ( Klan et al, 1991 ; Mersdorf et al, 1998 ; Vogeli et al, 1998 ). Repeat TURBT In a review, Miladi and associates (2003) found that a second TURBT performed within 6 weeks of the initial resection detected residual tumor in 26% to 83% of cases and corrected clinical staging errors in half of those cases.( Amling et al, 1994 ). Repeat TURBT Consensus is that patients with pT1 and high-grade Ta tumors merit repeat resection. There is no consensus on timing of repeat TURBT, but most authors recommend 1 to 4 weeks after the initial resection ( Nieder et al, 2005 ). Partial Cystectomy The role of partial cystectomy has not been widely evaluated, although the practice is common in patients with muscle invasion ( Hollenbeck et al, 2005 ). Holzbeierlein and colleagues (2004) reported that 6.9% of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering Cancer Center for surgical management of bladder cancer underwent partial cystectomy, 29% of whom did so for clinical non muscle-invasive disease). Five-year survival was 69%, and two thirds of patients were alive with an intact, functioning bladder. Partial Cystectomy Partial cystectomy provides more accurate pathologic staging than does TURBT and allows lymphadenectomy. Appropriate candidates with nonmuscle-invasive tumors would logically be the same as those for invasive cancerthose with solitary nonrecurring tumors at the dome or well away from the trigone and no CIS. 特别注意 原位癌(Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌 ，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向 肌层浸润性进展的概率要高得多。因此，应 将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗 非肌层浸润性膀胱癌中的两个“另类”： 1. 膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的 TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗。BCG灌注每周1次 ，每6周为1个周期，1个周期后有70%完全缓解。休息6周后 ，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1 个周期，共6周的灌注治疗。另有15%的病例获得缓解。休 息6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为 阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于 缓解的病例，应在第3、6、12、18、24、30和36个月时进 行1个周期的BCG灌注防止复发。通过此方案，约70%的病 例可以避免行膀胱根治性切除术。也有研究显示部分病例采 用膀胱灌注化疗有效。 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗 2. T1G3膀胱癌的治疗 ： T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或 膀胱灌注化疗，有50%可以保留膀胱。建议先行TUR-BT术 ，对术后病理诊断分级为G3而标本未见肌层组织的病例， 建议26周后再次行TUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层 浸润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗药物。对于2 周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例 ，建议行膀胱根治性切除术。 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗 复发肿瘤的治疗 ： 膀胱肿瘤复发后，一般建 议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级 及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗 。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治 疗。 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗 推荐意见： 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段 。 2. 对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即 刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。 3. 对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀 胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。 4. 对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注 治疗（至少维持1年）。 5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿 瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱 灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。 .肌层浸润性膀胱癌的治疗 一.根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌 层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌 患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗 方法 。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分 级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结 合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱 癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%40%，淋 巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深 度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用 淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有 淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。 .肌层浸润性膀胱癌的治疗 肌层浸润性膀胱癌的膀胱全切指征： 根治性膀胱切除术的基本指征为T2-T4a,N0-x,M0浸 润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀 胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复发作的 非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳 头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效 或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。 以上指征可独立选用，亦可综合应用，但应除外有 严重合并症不能耐受根治性膀胱切除术者。 .肌层浸润性膀胱癌的治疗 根治性膀胱切除术的生存率 随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱 癌患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除 术围手术期的死亡率为1.8%2.5%，主要死亡原 因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭 和大出血。患者的总体5年生存率为54.5%68%， 10年生存率为66%。若淋巴结阴性， T2期的5年和 10年生存率分别为89%和78%，T3a期为87%和 76%，T3b期为62%和61%，T4期为50%和45%。 而淋巴结阳性患者的5年和10年生存率只有35%和 34%。 .肌层浸润性膀胱癌的治疗 二. 保留膀胱的手术 对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术， 或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱 癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行 保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿 瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留 膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化 学治疗，且术后需进行密切随访。 .肌层浸润性膀胱癌的治疗 浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道 膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）和膀胱部分切除术。 对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经 尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱 部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周 围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重 尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认 为对于T2期患者，初次TUR-BT术后46周内再次 行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。 教科书：T2期分化良好、局限的肿瘤可行TUR-BT或膀胱部 分切除术。T3期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱 部分切除术。切除范围包括距肿瘤缘2cm以内膀胱全层，如 肿瘤累及输尿管口，切除后行输尿管膀胱吻合。 .肌层浸润性膀胱癌的治疗 浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5年生 存率为58.5%69%， T2期的3年生存率为 61.2%，T3期的3年生存率为49.1%。 .肌层浸润性膀胱癌的治疗 推荐意见： 1对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治 性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。 2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除 术。 3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细 选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。 膀胱癌的预后因素 膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤 复发时间和频率、肿瘤数目以及是否存在原位癌等 因素密切相关，其中肿瘤的病理分级和分期是影响 预后的最重要因素。国内一项研究显示，各期膀胱 癌患者5年生存率分别为Ta-T1期91.9%、 T2期 84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分级膀胱癌 患者5年生存率分别为G1级91.4%、 G2级82.7%、 G3级62.6%。 对于非肌层浸润性膀胱癌，可以通过一个综合肿瘤 数目、大小、复发率、分级、分期和有无伴发原位 癌等6项指标的评分系统来评估TUR-BT术后近期和 远期复发及进展的概率。 影响因子 复发 进展 肿肿瘤数目 单发单发 0 0 27 3 3 8 6 3 肿肿瘤大小 3cm 0 0 3cm 3 3 既往复发发率 原发发 0 0 1 2 2 1 4 2 T分期 Ta 0 0 T1 1 4 原位癌 无 0 0 有 1 6 分级级 G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 总总分 017 023 不同评分肿瘤复发的可能性（%） 评分 1年复发概率 5年复发概率 0 15 (1019) 31 (2437) 14 24 (2126) 46 (4249) 59 38 (3541) 62 (5865) 1017 61 (5567) 78 (7384) 不同评分肿瘤进展的可能性（%） 评分 1年进展概率 5年进展