经典从急性肾衰到急性肾损伤老问题与新概念课件_1

COMPANY LOGO 从急性肾衰到急性肾损伤 老问题与新概念 北京协和医院肾内科 陈丽萌 李雪梅 COMPANY LOGO v急性肾损伤在临床中的重要地位 v急性肾损伤的新诊断标准- 早、易 v常见的几种AKI情况：诊断与处理 v拓展：学术上的一些热点 内 容 COMPANY LOGO AKI重要：1.发生率高 普通人群为0.5-1% 住院患者为2-7% ICU及术后为4-50% Dursun B, et al. Am J Kidney Dis. 45(3):614-618,2005 COMPANY LOGO J Am Soc Nephrol 20: 223228, 2009 重要2.危害大- AKI增加ESRD危险 COMPANY LOGO 1.Levy 在 JAMA上报到： 1996 16248例心脏造影 Scr 25%，死亡危险6倍 1.Chertow JASN ： 2005 20000例住院患者 Scr 0.3mg/dl，死亡危险7倍 重要2.危害大- AKI死亡率危险 COMPANY LOGO 血肌酐变化增加死亡危险度（OR） 北京协和医院 ICU（95%CI ） B 死亡率分别为：20.9%、45.6%、56.8%。 COMPANY LOGO 重要之3：Scr变化与住院费用增加 Chertow GM ,et al. J Am Soc Nephrol. 2005, 16 (7): 33653370. Scr变化延长住院日3天 COMPANY LOGO 重要之4：可逆医生的价值 COMPANY LOGO v急性肾损伤在临床中的重要地位 v急性肾损伤的新诊断标准- 早、易 v常见的几种AKI情况：诊断与处理 v拓展：学术上的一些热点 内 容 COMPANY LOGO Sumit Kumar & Tomas Berl 肾小球滤过功能 肾小管功能 重吸收 酸化 分泌 肾脏内分泌功能： EPO-贫血 VitD3-骨病 肾素-TGF 肾脏的基本结构和功能 COMPANY LOGO 入球动脉 出球动脉 肾小球滤过功能 COMPANY LOGO 肾小球滤过功能 COMPANY LOGO 肾小球滤过功能 COMPANY LOGO Bowmans space（鲍曼氏囊） 肾小球滤过功能 COMPANY LOGO 肾小球滤过功能（GFR）测定 一、菊酚清除率-金标准 核素99m锝DTPA测定GFR (双血浆法、Gates法) 核素标记菊酚测定GFR(双血浆法) 二、血肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率（Ccr）-实测法、C-G公式 估计的肾小球滤过率（eGFR）-MDRD公式/EPI（成人） 年龄、性别、种族、体型的影响 COMPANY LOGO 常用的估计肾功能的公式 考虑到：年龄、性别、种族、体型的影响 常用公式: 成人： eGFR： MDRD /EPI公式 CCr: Cockcroft-Gault 公式 儿童： Schwartz and Counahan-Barratt COMPANY LOGO 急性肾损伤与急性肾衰竭 国际肾脏病和急救医学： ARF ：急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI） AKI 覆盖的肾损伤 AKI ： 3. 0 ( 3. 0 倍倍) ) 或绝对值或绝对值 354354 mol/Lmol/L，且急性增，且急性增 高高 44.244.2 mol/L(0.5mg/dl)mol/L(0.5mg/dl) 6.5mmol/L 肺水肿，急性左心衰* 严重代酸 尿毒症肺 尿毒症心包炎 尿毒症脑病 v危重症患者需要足够的营养支持时 急诊透析指征：水、电解质、酸碱+重要脏器 COMPANY LOGO 病例 病例1. v M56岁,糖尿病15年，间断水肿9年，加重伴少尿1月 2009.12.13 Hb 127g/L, Alb 25.4g/L, 24h尿蛋白6.3g Cr 94umol/L，体重增加10Kg 12-15日 利尿剂:尿3300ml，次日尿 再次减少60yr，0.5kg/d） v按需血液透析 2-3次/周，UF 500-1000ml/次。 间断于透析过程中给予白蛋白20g/次。 COMPANY LOGO 转归 v 足量激素+CTX50mg/day，胰岛素控制血糖 v 12天后尿量开始增多，透析前血肌酐降至261umol/L v 20天后Scr106 出院 肾前性-肾性AKI（ATN）-恢复延迟 发生肾功能损害: 很快 COMPANY LOGO CASE 2 M20 04-5-18入院 发热伴尿色改变1月，尿量减少2周 2004年4月：运动后次日发热：Tmax38.3，肉眼血尿, 尿量正常，2000ml/d，无水肿及血压升高 当地查：血WBC10.5109/L、Hb128g/L 血尿以畸形红细胞为主,24h尿蛋白6.48g 血ALB 30g/L, Scr116mmol/L 予以：抗生素、泼尼松60mg qd 治疗 COMPANY LOGO 2周后： v尿量进行性减少：1000-400-100ml/d v血Scr 116-1804-2062.5mmol/L BUN 79.6-80mg/dl； Hb 128-85-65g/L v血透，咳嗽、痰中带血 COMPANY LOGO 我院查体： BP 150/90mmHg, PR 94次/min 贫血貌，双下肺湿罗音 检查：血 Hb 51g/L WBCPLT 正常 胸片： COMPANY LOGO 讨 论 1. 初步诊断？ 2. 明确诊断需要进一步查什么？ 3. 首选治疗 COMPANY LOGO 病例特点 v青年男性，急性起病- v前驱感染、血尿、蛋白尿起病- v进行性少尿、贫血、肾功能恶化 v肺出血- v无过敏、血压下降、容量不足、肾毒性药物史 急性 肾小球疾病 急进性肾炎综合征 I型-系统性疾病 COMPANY LOGO 问题1 首要诊断 急进性肾炎综合征 抗GBM病 (Goodpasture syndrome)? 系统性血管炎? SLE? 肺泡出血 肺部感染？ COMPANY LOGO 表1. 肺出血肾炎综合征的鉴别诊断 一元论多元论 血清标志物 内皮-微血栓，溶 贫、血小板减少 恶性高血压 COMPANY LOGO ARF的鉴 别 CGN+ 急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎 肾静脉血栓 肾动脉栓塞 COMPANY LOGO 肺出血？感染的鉴别：诊断和治疗均意义重大 症状体征： 血常规、病原学证据 影像学证据 支气管镜+肺泡灌洗 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO 重要的检查 v ANA（-） v ANCA（-）/+ v 抗GBM抗体：250u/L 抗GBM病 (Goodpasture syndrome) COMPANY LOGO v 5-14 MP冲击（0.8g3d）, Pred 60mg qd v CTX 0.2 QOD IV v 血浆置换 3L X 6（经济） v 血透支持 第一阶段：强化治疗 COMPANY LOGO 单膜和双膜血浆置换示意图 COMPANY LOGO 抗GBM病患者双膜血浆置换前后抗GBM抗体滴度改变（n=4） GBM 抗体滴度 250159.7135.581.7 COMPANY LOGO 冲击治疗前后一周 血Hb 61g/L； CT:双肺野清 尿量、肾功能 没有改变 下一步？ COMPANY LOGO COMPANY LOGO 肾脏病理：新月体肾炎 22个肾小球，7个球性硬化（3个细胞 纤维性环形体，1个大型细胞纤维性 新月体，2个大型纤维性环形体）， 其余1个细胞纤维性环形体，4个大型 细胞纤维性新月体，4个小型细胞纤 维性新月体 COMPANY LOGO 第二阶段：再次强化治疗 v 5-21 MP冲击（1.05d）CTX v 血三系减低(PLT 20109/L)；肺出血、肺部感染、呼衰； v 停CTX，BIPAP、CVVH 好转 v 尿量增多1400ml/d，透前SCr11mg/dL COMPANY LOGO 第三阶段：维持治疗 v 6-9后Pred 50mg/d +骁悉0.75bid（试用CTX血PLT 下降） v 7-5抗GBM抗体81.7RU、血Hb88g/L、PLT 68109/L v 尿2500ml/d，SCr 4.8mg/dL， 脱离透析 v 7-14出院：SCr4.37mg/dL,ALB 35g/L 继续Pred +骁悉 v 8-9随诊：血常规（-）尿常规：PRO1+,ERY 150/l SCr4.24mg/dL, ALB 35g/L COMPANY LOGO 启发: 强化治疗和不良反应 v全局观：第2次冲击后的危机 放弃肾脏? 艰难的抉择 治疗个体化 COMPANY LOGO 抗GBM病的一些特殊情况 1.肾功能正常的抗GBM病 2.循环抗GBM抗体阴性的抗GBM病 3.合并其它免疫复合物肾炎 4.老年患者死亡率高 COMPANY LOGO v 健康人群：0.5/10万人年 v 进行性ARF和/或原因不明肺出血：2.5%（55/2199） （北京协和医院 1999-2009年） v 前驱上呼吸道感染症状：48.2% v 不同程度的肺泡出血：41.4% 北京协和医院35例抗GBM病情况 牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表） COMPANY LOGO 回顾性分析北京协和医院35例抗GBM病 v I组：24例 严重肺出血或（RPGN）者 甲基泼尼龙（7.5-15 mgkg-1d-1, 3-5天）冲击 和（/或）DFPP治疗 续以泼尼松（1.0mg/kg.d）和（或）CTX 0.1g/d； v II组：5例无严重肺出血或RPGN者: 泼尼松+CTX v III组：5例就诊时ESRD和1例肾功能正常未给予免疫抑制治疗 牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表） COMPANY LOGO 6例肾功能正常抗GBM患者临床特点与实验室检查 牟利军，陈丽萌李雪梅等，中国医学科学院学报，2010（待发表 ） 0.4 COMPANY LOGO 6例肾功能正常抗GBM病患者肾活检结果 牟利军，陈丽萌李雪梅等，中国医学科学院学报，2010（待发表 ） COMPANY LOGO 3.老年人死亡率更高 v 死亡 7例 年龄大 60.4 17.8 VS 34.2 12.7 抗GBM抗体峰高，329.1156.1 VS 205.0122.4 v 直接死亡原因：均呼吸衰竭 2例为弥漫肺泡出血 5例老年患者死于严重肺部感染 COMPANY LOGO 强化治疗组与一般治疗组临床特点 牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表） COMPANY LOGO 牟利军，陈丽萌李雪梅等，中华肾脏病杂志，2010（待发表） 强化治疗组与一般治疗组病理与预后特点 COMPANY LOGO 影响预后的因素： 年龄、硬化小球数、入院时Scr, 尿量,ANCA,替代支持 COMPANY LOGO v急性肾损伤在临床中的重要地位 v急性肾损伤的新诊断标准- 早、易 v常见的几种AKI情况：诊断与处理 v拓展：学术上的一些热点 内 容 COMPANY LOGO 心肾综合征 心脑综合征 心肺综合征 热点1 心肾综合征 COMPANY LOGO 热点2.新的AKI早期标志物(来源方便) 血、尿 COMPANY LOGO 急性心梗的生物标志物启示： 1.与时俱进 COMPANY LOGO 急性心梗的生物标志物启示： 2.不同阶段-不同marker 不同治疗 不同预后 COMPANY LOGO AKI的尴尬 COMPANY LOGO 3.需要更敏感的标志物 v Scr轻微改变：和住院患者的预后密切相关 v 诊断和治疗延迟：Scr不敏感 Modified, Sang et.al.CJASN 2:356,2007 治疗窗口期很窄 COMPANY LOGO AKI：4.需要小管细胞损伤早期标志物 GFR SCr Kidney failure NormalDamage? COMPANY LOGO现有AKI标志物 J Am Soc Nephrol 22: 810820, 2011. 120余篇文献，20余种AKI标志物 NGAL, KIM-1, Cystatin C, IL-18, NAG, L-FABP, a/ GST、 NHE3 IL-6, Hsp72, Klotho, Gro- COMPANY LOGO 现有的A