血液透析治疗的尿毒症患者左心室课件

血液透析治疗的尿毒症患者左 心室非对称性肥厚 摘要： n近2/3的透析病人存在左心室肥厚（非对称性左 室后壁肥厚、非对称性室间隔肥厚），从而在 临床上出现左心室功能障碍。本文主要综述了 引起LVH（非对称性左室后壁肥厚、非对称性 室间隔肥厚）的高危因素，包括：高血压、年 龄、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、交感神 经兴奋、容量超负荷和动静脉瘘，铝中毒、某 些未知的尿毒症毒素均可能参与了LVH及左心 室功能障碍。 尿毒症性心肌病 n早在1975年Prosser18等人就提出“尿毒症 毒素所致特异心肌功能障碍及为尿毒症 心肌病”。 nAusari等报道了106例尿毒症维持血透患 者尸检心脏病理结果，各种心脏异常的 发生率分别为：心脏重量增加（男96% ，女86%），左心室肥厚LVH（66%，非 对称性左室后壁肥厚），冠状动脉和主 动脉粥样硬化（86%），及伴有积液的 心包炎、心肌纤维化（31%）和瓣膜病 变（28%）； nMall等观察了160例尿毒症患者尸检的心 肌组织，发现91%的患者有不同程度的 心肌间质纤维化，并随患者血液透析时 间延长而加重。 尿毒症心肌损害的危险因素： n高血压； n年龄； n贫血； n容量超负荷和动静脉瘘； n铝中毒、某些未知的尿毒症毒素； n继发性甲状旁腺功能亢进； 明确证实与尿毒症型心肌病相 关的危险因素： 高血压与年龄 nHarnett等人对一组无LVH的透析病人进行 数年前瞻性观察，结果显示老龄和高血压 是LVH发展的独立因素； 贫血： n贫血在长期血液透析的患者中是普遍存在 的，其对心脏是有明显负面影响的。 毒素： nDrueke等人在1980年的研究中表明循环中 尿毒症的毒素对心肌的抑制作用以及一些 不确定的代谢异常物质对心肌功能的损害 是得到明确证实的。纠正了代谢的异常可 以逆转左心室功能的异常。 n有些报道认为血液透析通过清除毒素来改 善患者的左心室功能，但K.N.Lai等人认为 这些对心肌产生抑制作用的不确定的毒素 并不能完全被血液透析治疗清除。 甲状旁腺功能亢进与甲状旁腺激素： nDrueke等人已证实尿毒症继发的甲状旁腺功能亢进是 慢性血液透析的患者发生左心室功能不全的病因之一 。无论是通过甲状旁腺切除术还是长期口服cimetidine 治疗（控制了尿毒症患者的甲状旁腺功能抗进，患者 的心功能均有明显改善。这些研究推断甲状旁腺激素 是主要的引起心脏功能减低的毒素。它不能被血液透 析所清除。 nFreitag 1978年以成功的肾移植患者为研究对象，术后 患者血浆甲状旁腺激素的水平在24小时内较术前下降 80%。肾移植术后左心功能可以恢复正常。 nAmann等人在动物实验中也发现，心肌成纤维细胞表 面可能存在PTH受体，心肌间质细胞纤维化及胶原沉 积增加，近在继发性甲旁亢时发生。 n血液透析治疗的充分性及透析液的成分： Henrich等人在1984年的研究中表明钙离子 在血液透析的患者心肌功能起到一定作用 。血浆钙离子浓度的升高可以很快降低甲 状旁腺激素的水平，后者对心肌有明显的 抑制作用。和DCruz7等人1978年所作的 研究一样，（Lai 1982）14研究结果表明 那些没有经过血液透析治疗的尿毒症患者 左心室功能不全的发生率并不高。 明确证实与尿毒症型心肌病无明显相关的危险因素： 动静脉瘘： n尽管心功能衰竭是动静脉瘘的并发症之一 ， 但是其在前臂造瘘的患者中发病率是低 下的。 n那些保留动静脉瘘持续开放的成功肾移植 的患者左心功能明显改善似乎也从反面证 实了动静脉瘘对左室功能的影响很小。 血液透析治疗的充分性及透析液的成分： nHenrich等人在1984年的研究中表明钙离子 在血液透析的患者心肌功能起到一定作用 。血浆钙离子浓度的升高可以很快降低甲 状旁腺激素的水平，后者对心肌有明显的 抑制作用。 nDCruz等人1978年，Lai 1982年研究结果 表明那些没有经过血液透析治疗的尿毒症 患者左心室功能不全的发生率并不高。 与左心室不对称肥厚相关的危险因素 ： n在临床中经常能见到血液透析治疗的尿毒 症患者，经UCG证实合并存在左心室的不 对称肥厚。 nLondon 等人以57名血压正常的血液透析病 人为研究对象对比于40名药物控制的人群 。研究表明：两者均可出现左心室不对称 性肥厚，分别表现在左心室舒张末期直径 （LVEDiD）、左心室后壁厚度(LVPWT) 的增厚及左心室半径与心室壁厚度之比（ r/Th）的增大； n研究同时表明血液透析的患者及药物控制 的尿毒症病人中三种病理改变分别与不同 的危险因素相关，并同时研究了动静脉瘘 在上述三种病理改变过程中所扮演的角色 ： 左心室后壁厚度(LVPWT)： n在正常控制的患者中左心室后壁厚度 (LVPWT)与收缩期血压正相关； n在血液透析的患者中血清碱性磷酸酶及血磷 的水平明显升高，免疫反应性甲状旁腺激素 水平（iPTH）标志性的升高。iPTH与 LVPWT呈负相关性； n在血液透析的患者中LVPWT与血红蛋白水 平没有明显相关。而与血液透析治疗的时间 存在正相关性但没有统计学意义。 n动静脉瘘对左心室后壁厚度及室间隔厚度不 产生影响；其造成的心输出量及心脏指数的 下降与LVPWT没有相关性。 n在血液透析者中多元素分析表明： LVPWT(cm/m2) = 0.45 + 0.003 SBP 1.069 Log iPTH (r=0.74, P0.001)； LVEDiDLVEDiD： n血液透析的病人左心室舒张末期直径（ LVEDiD）、收缩末期直径明显增大；血 液透析的患者LVEDiD与血红蛋白水平及 红细胞压积（Ht）成反比关系，与动静脉 瘘对血流动力学的影响呈正相关。而与血 容量、血压及循环中甲状旁腺激素水平无 关。 nLVEDiD (cm/m2) = 4.02-0.29Ht + 0.4CI( 心脏指数)； LVEDiDLVEDiD： n动静脉瘘时LVEDiD从5.58+/-0.6cm下降至 5.50+/-0.62cm；而对左心室收缩期内经不 产生影响； n在药物控制的患者中LVEDiD与体表面积 及年龄相关； r/Th： n在正常控制的患者、血液透析患者中左心 室半径与心室壁厚度之比（r/Th）与收缩 期动脉血压成负相关；去除了血红蛋白浓 度及动静脉瘘的影响r/Th与血液透析治疗 的时间长短没有相关性。 n血液透析患者血清iPTH、血压、血红蛋白 浓度及r/Th之间的关系可以表示为：r/Th = 3.86 0.02SBP + 1.09Log Ipth (r=0.65, P0.001)； EF及环形纤维缩短的速度： n药物控制的病人及血液透析的病人EF及环 形纤维缩短的速度是相似的。 n动静脉瘘明显减少了心输出量、心脏射血 分数及环形纤维缩短的速度。 nDaniele Bernardi等人进行了一项前瞻性研 究，评估了交感神经在正常血压的慢性肾 功能不全伴或不伴不对称性室间隔肥厚（ Asymmetric septal hypertrophy ASH）的患 者中的作用。研究表明血浆儿茶酚胺的升 高与ASH是明确相关的。 方法 n研究以23位血压正常的血液透析病人对象 ，测量患者血液透析前后的平卧位及体位 活动后的动脉血清儿茶酚胺的浓度。 结果： n1、ASH的发生率是30.4%。 n2、出现ASH的患者血液透析前后直立位及 体位变动后的血浆去甲肾上腺素的水平明 显升高，而没有伴发ASH的患者仅在血液 透析后有血浆去甲肾上腺素水平的升高， 且血浆去甲肾上腺素变化的差值明显低于 伴发现ASH的尿毒症患者； n3、血浆肾上腺素水平不受血液透析及体位 的影响； n4、不伴ASH的患者血液透析后平均血压明 显下降，血液透析前后HR明显升高；而伴 发ASH的患者不出现上述改变； n在该项研究中，尿毒症患者血浆中平均 去甲肾上腺素的水平亦明显高于正常人 ，但这样的升高只在出现ASH的患者血 液透析后并且体位刺激后才有统计学意 义。 n前瞻性调查已经证实血浆去甲肾上腺素 水平在没有经过血液透析治疗的尿毒症 患者中只有轻度升高，而在慢性血液透 析的患者中明显升高。而在肾移植的患 者中其水平是低下的。 n数据显示去甲肾上腺素是一种促进肌细胞 生长的激素。这是一种独立于后负荷的直 接影响因素。其他临床及实验发现也支持 慢性血儿茶酚的积聚与室间隔肥厚的发展 存在相关联系。 尿毒症型心肌病的治疗： n治疗上可以通过改进透析方式、有效地纠 正贫血