人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂的应用课件

*1 人狂犬病暴露后 伤口处理及被动免疫制剂的应用 人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用 伤口处理的意义 伤口处理具体步骤 伤口缝合的原则 被动免疫制剂作用机理 被动免疫制剂应用方法 被动免疫制剂 过敏处理 伤口处理的意义 狂犬病发病机理 *4 狂犬病致病机理 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞 内缓慢繁殖12周或更长 病毒由外周神经进入中枢神经；每天12 100mm速度转运，到达中枢而发病 病毒从中枢神经向各器官扩散 *5 *6 狂犬病暴露后的风险 头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关 为什么不是100%？ *7 人得狂犬病前提 l破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染； 而且一定有一个从量变到质变过程 l机体对狂犬病没有足够抵抗力 *8 伤口处理目的 l最大限度清除污染在伤口上的病毒 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 2.狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而 杀灭病毒 规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量 *9 狂犬病病毒的理化特性 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及 季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易 被杀灭 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或 100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力 *10 暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂 犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤 *11 暴露分级释义 II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。 *12 暴露分级释义 III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触 *13 伤口处理时间 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部 位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理 *14 伤口处理具体步骤方法（一） 1.首先检查受伤情况并且记录： l特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌 腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据 *15 *16 伤口处理具体步骤方法（二） 2. 保护伤口，清洗皮肤 . 用无菌敷料保护伤口 . 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ， 最好是两遍 *17 *18 伤口处理具体步骤方法（三） 3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 *19 *20 伤口处理具体步骤方法（四） 5. 伤口冲洗 . 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 . 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注 清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟 . 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤 口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 *21 *22 伤口处理具体步骤方法（五） 6. 消毒伤口 l彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 l如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消 毒处理 *23 *24 伤口处理意义 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行 处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规 范处理 患者拒绝必须签字 伤口缝合原则 第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝 合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应 当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置 以及暴露后时间间隔的基础上区别对待 伤口缝合原则 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可 用透气性敷料覆盖创面 理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎 可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意 思 伤口缝合原则 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能 时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应 当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球 蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润 到组织中，以中和病毒。数小时后（不少 于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者 应当放置引流条，以利于伤口污染物及分 泌物的排出 伤口缝合原则 以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染 概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合 以后引流差 感染概率相差很小！可是美容，功能恢复 相差很大 规范处理以后表面病毒含量大大降低、规 范缝合不应该会增加风险 规范处理以后残留病毒不可能自行引流出 来 伤口缝合原则 6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合 头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延 长 有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断 裂情况谨慎缝合最好是二期缝合 伤口缝合原则 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风 处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒 以外的其他感染 *31 *32 *33 *34 *35 *36 缝合的方式 一期缝合 延期缝合 一期或者延期缝合原则 *37 缝合的方式 如何缝合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使 抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低 于2小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物 及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流 *38 *39 缝合以后注意事项 每日换药,观察伤口情况 必要时拆除 *40 缝合以后注意事项 l如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除， 应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂 *41 冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者： 注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微 生物感染 双氧水 *42 伤口缝合顺序 1.冲洗伤口 2.清创 3.应用被动免疫制剂 4.缝合伤口 5.注射疫苗 *43 特殊部位伤口处理注意事项头部 头部伤口与局部的头发密切相关 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止 血，处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合止血 *44 特殊部位伤口处理注意事项面部 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性 小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合 *45 特殊部位伤口处理注意事项颈部 要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用 被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 处理伤口时不能误伤神经 *46 特殊部位伤口处理注意事项四肢 相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要 扩创 注意保护神经、肌腱、血管 *47 特殊部位伤口处理注意事项肩背部 肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意 深度控制防止气胸 *48 特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口 不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用 *49 特殊部位伤口处理注意事项 口腔、外生殖器粘膜处理 大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免 污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂 *50 伤口处理总结 伤口处理非常重要 通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含 量，来降低发病率及延长潜伏期 *51 被动免疫制剂是什么 被动免疫制剂理论上就是中和抗体 *52 被动免疫制剂作用机理 传统上理由 *53 被动免疫的原理 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒 抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护 天 0.5 0,01 0,1 1 10 100 036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 GMT (IU/ml) 狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs) 安全期 WHO 血清阳转标准 *54 被动免疫在体内代谢图 几何平均滴度 IU/mL HRIG (Study 9) 应用狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应 *56 被动免疫的原理 *57 被动免疫的原理 更加合理的理由；通过局部应用直接中和 伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低 伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期 *58 *59 被动免疫制剂适用人群 级暴露者 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯 动物时的级暴露者 *60 被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白 *61 人源狂犬病免疫球蛋白（一） 优点 异源性小 接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试 半衰期为21天左右 *62 人源狂犬病免疫球蛋白（二） 缺点 理论上存在感染HIV/HCV的危险 价格较高 供应量很难保证 存在伦理道德问题 *63 马源抗狂犬病血清 （一） 优点 不存在感染HIV/HCV的危险 且价格较低 供应量保证 不存在伦理道德问题 *64 马源抗狂犬病血清（二） 缺点 有异源性 接种不良反应发生率高 半衰期为14天左右 有过敏风险,必须做皮试 *65 马源抗狂犬病血清如何做皮试？ 1.抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水 2.抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml 3.观察30min *66 马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一） l阴性： 皮丘小于1cm， 红晕小于2cm， 同时无其它不适反应 l阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30min 无反应 l可一次性全量注射，但在注射期间应严密观 察接种者反应，注射后还须观察30min *67 马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二） l弱阳性 如注射部位出现皮丘大于1cm 红晕大于2cm 特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法 *68 马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三） l强阳性 局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克 *69 马源抗狂犬病血清的脱敏注射法 将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml 脱敏液，分数次做皮下注射 第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏 加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然 无反应可缓慢全量注射 每次注射后观察30min 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备 *70 被动免疫制剂的剂量 人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg *71 被动免疫制剂的注射方法和要求（一） l应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） l开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效 l尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力 *72 被动免疫制剂的注射方法和要求（二） 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖 *73 被动免疫制剂的注射具体方法（三） 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形 全层注射 *74 *75 被动免疫制剂的注射注意事项（四） 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深 部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内 *76 被动免疫制剂的注射注意事项（五） 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润 过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂 时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌 肉 *77 被动免疫制剂的注射注意事项（六） 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应 ，减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射， 肌肉注射即可 *78 被动免疫制剂的注射注意事项（七） l剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如 斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用 *79 被动免疫制剂的注射注意事项（八） 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常 规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理 盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进 行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂 量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸 润注射 *80 被动免疫制剂的注射注意事项（九） 被动免疫制剂不足怎么办? 伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗 *81 被动免疫制剂的注射注意事项（十） 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器 内使用 *82 被动免疫制剂的注射注意事项（十一） 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹 到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗 注射部位的深部肌肉内 *83 过敏性休克抢救（一） 立即停用引起过敏的药物 保持呼吸道通畅以防窒息 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 药物抢救: 一定是先用肾上腺素而不是激素， 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂 *84 过敏性休克抢救（二） l具体步骤