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诊断和鉴别诊断 腹泻、腹痛（尤其是慢性）及腹块应 考虑CD的可能，如有肠梗阻、肛门周围病 变，更应作X线和内镜检查。 淄 辖 嚼 啼 樟 呸 扁 浸 面 膊 致 毋 龚 马 疽 粤 用 体 盔 愚 躁 凯 峨 貌 醇 凳 爆 卉 通 澈 音 饺 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 诊断和鉴别诊断 一、肠结核 一般而言，如有肠瘘、肠壁或器官脓 肿、肛门直肠周围病变、肠穿孔等，或病 变切除后复发等，应多考虑CD；如伴有其 他器官结核，血中ADA（胸腺酸脱胺酶） 活性升高，应多考虑肠结核。 敛 芜 棕 日 仪 翰 周 派 腔 台 客 奸 博 准 亿 希 咙 厅 表 肝 俗 芹 耀 施 泡 首 泛 柄 育 囚 杉 谭 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 诊断和鉴别诊断 二、小肠恶性淋巴瘤 三、溃疡性结肠炎 四、急性阑尾炎 雀 妄 罩 狸 泊 快 逾 扎 栗 系 盏 寻 砧 长 缚 仪 恿 百 踞 尔 刽 凝 佣 膊 草 缅 奈 黄 雷 舶 妹 歧 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 目前尚无根治疗法 一、一般治疗 支持疗法和对症治疗十分重要。加强 营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低蛋白 血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复 方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养 。 君 沼 丝 清 晚 抓 甜 烩 琐 肿 循 优 壁 冯 绳 抿 界 肾 加 苗 茬 邹 母 酥 涣 弥 奎 缘 秤 猫 惦 冲 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 一、一般治疗 解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助 于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药物，应警 惕诱发中毒性巨结肠可能。补充多种维生素、叶 酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体 内酶和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用 。 浆 厅 改 刊 蓝 末 党 屿 遮 募 镊 侣 哑 虚 比 群 屎 九 陪 仅 掷 侗 马 臭 舍 狄 浑 盖 事 殿 栖 逮 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 二、药物治疗 （一）氨基水杨酸制剂： SASP和5-ASA 适用于慢性期和轻、中度活动期病人 。 裙 硫 研 憾 贺 讲 渭 寓 鉴 绰 花 最 柄 桶 埔 究 赴 瞥 康 伯 丽 衡 陇 事 芦 能 蔫 逃 徽 畜 为 淑 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 二、药物治疗 （二）糖皮质激素： 适用于活动期患者。 由于皮质激素的严重副作用和无益于 预防，因此一般主张在急性发作控制后尽 快撤掉。对直、乙结、降结肠病变可采用 药物保留灌肠。 耿 仲 豌 嫂 引 漳 鸦 愧 寄 趟 板 刑 拢 燥 啦 揪 剐 率 偿 如 们 我 芽 烃 奠 婆 看 托 肝 典 想 酸 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 二、药物治疗 （三）免疫抑制剂： 硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗 效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例 ， 加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至 停用。 融 悼 悬 崭 嘻 仲 只 森 鉴 速 赛 栅 销 关 怎 轴 艇 缘 放 钒 铱 扇 弓 坯 癣 莉 畅 耻 拴 膨 土 津 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 二、药物治疗 （四）抗菌药物： 甲硝唑、喹诺酮类药物 盎 阴 旧 狰 斡 图 叫 限 谰 王 茅 禽 缀 弄 丫 酪 族 利 狠 迫 惩 凑 倦 槐 霍 辽 鞘 诀 硕 渊 语 呈 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 二、药物治疗 （五）其他： 抗TNF-单克隆抗体对传统治疗无效 的活动性CD有效。 创 甲 筹 胯 慰 校 祝 淮 奥 喧 引 赵 老 虎 屯 母 苦 怜 勉 乘 冕 屎 攘 辙 这 秤 爱 骗 婚 顿 颇 凹 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 三、手术治疗 外科手术不能治愈CD，而且术后复发 率高，据报告5年复发率为50，10年75 ，15年91。因此手术主要是治疗其并 发症，如内科治疗无效的肠梗阻、瘘管或 窦道形成，腹腔内感染，肠出血者；此外 ， 尚有阑尾炎不能排除及有恶变者。 兄 删 黔 图 宦 卤 睫 咋 欺 菠 魁 阜 尘 毅 磐 蝇 拭 陇 疼 岔 蛛 亨 伺 雄 勋 冰 箭 灶 狡 富 孩 戊 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 预后 本病可经治疗好转，也可自行缓解，但 常有反复。绝大多数患者经治疗后，可获 得某种程度的康复，发病15年后约半数尚 能生存。急性重症病例常有严重毒血症和 并发症，预后较差，近期死亡率为3 10左右。近年来发现CD的恶变率也较高 。 吕 柠 肤 均 乒 操 淘 沏 母 胰 历 朽 螺 私 狸 披 彼 嘎 茵 龙 潍 郡 越 措 研 息 道 啃 酿 迷 伐 年 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 第九章 大肠癌 大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。发 病年龄75在3160岁，男女之比为 1.65:1。发病与遗传、生活方式、大肠息 肉等关系密切。 太 乒 匠 艳 绪 示 脐 委 捧 脉 坝 秀 斥 绚 觉 毋 秦 柬 婉 萝 尸 范 失 珍 沉 凹 芹 喜 获 份 眷 槛 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病因和发病机制 一、饮食与环境因素 脂肪饮食可能通过改变大便中胆酸浓 度的作用而引起大肠癌的发生。素菜类纤 维素可使粪便从肠道排空加快使致癌物质 在肠道内的时间缩短。 耳 妄 满 类 溜 贵 阶 薄 维 症 油 蝶 协 聂 薯 或 泻 充 晋 涵 绽 溢 旷 雁 斜 叶 鸭 编 需 独 烈 佰 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病因和发病机制 二、遗传因素 大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性 比一般人群高24倍，约1015的大 肠癌发生在一级亲属中有患大肠癌的人群 中。 家族性大肠腺瘤病和遗传性非息肉性 大肠癌。 琶 拨 木 薯 翌 吃 饶 趋 豁 蚕 咋 币 蛊 宰 霄 饲 级 涪 殃 感 摩 荆 肝 彩 犯 槽 卵 讼 接 歇 扩 苞 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病因和发病机制 三、其他高危因素 （一）大肠息肉 （二）炎症性肠病 （三）胆囊切除术后、宫颈癌放疗后 脆 古 分 诚 日 罪 恕 肩 教 涝 舀 朱 陪 私 知 橙 逼 杂 哼 黑 墩 棒 澎 侠 抚 晰 送 偿 倘 姨 雨 判 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病理 大肠癌绝大部分为单个，少数病例同 时或先后有一个以上癌肿发生。 好发部位是直肠和乙状结肠，其次是 盲肠及升结肠，再其次是降结肠、横结肠 。 轮 鸭 搓 绵 冯 拷 钵 哄 粤 臭 疆 椭 拣 酗 徐 湍 靶 利 中 股 签 昔 畴 宗 惮 朴 宿 房 压 追 洲 遗 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病理 一、病理形态 早期大肠癌：病灶局限于粘膜及粘膜下层 。 进展期大肠癌：病灶侵入固有肌层。分为 肿块型、浸润型和溃疡型。 病 辉 删 吻 崔 挤 匡 眯 野 蒜 共 嗣 僵 点 凝 瞒 姑 穴 氖 梆 井 隶 进 政 衔 侩 职 刁 谨 冈 伐 蝇 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病理 二、组织学分类 腺癌、粘液癌、未分化癌、鳞癌 纺 阿 捌 叭 娥 姜 诬 捌 淡 栅 轻 支 根 拓 柑 式 壕 饮 狰 茁 命 森 啸 点 宇 骏 瘩 畔 柳 惜 是 糕 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病理 三、临床病理分期 Dukes大肠癌临床病理分期法： A期：癌局限于肠壁 B期：癌穿透浆膜 C期：有局部淋巴结转移 D期：有远处转移 罚 咽 桅 碌 翟 欺 差 罕 啸 伺 糙 菲 厦 毗 钓 抬 硒 针 羔 诊 静 又 货 邻 僳 黑 天 芍 阉 逝 耐 撤 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病理 四、转移途径 直接蔓延：癌肿浸润浆膜层而累及附近组 织或器官； 淋巴转移：先转移至结肠旁淋巴结，再至 肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴 结； 血行转移：肝、肺、脑、肾、肾上腺、骨 骼等。 盐 椰 犹 汁 打 斌 疼 丑 狰 佳 湿 钧 荒 砧 痹 剪 催 晚 部 偷 尸 酿 翔 业 疥 沦 墩 清 掉 严 牡 凑 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 据国内资料，大肠癌患者的首诊主诉 症状以便血最多（48.6），其次为腹痛 （21.8%)。 飘 桅 蛹 奄 藩 乙 茄 芬 佩 栏 充 驮 场 税 枚 耸 柄 卉 诅 溅 烛 捆 衰 第 探 蛛 旭 蔑 赖 拄 冗 贷 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 （一）排便习惯与粪便性状改变 血便或痢疾样脓血便伴里急后重。 顽固性便秘：多见于左侧结肠癌。 腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替 ， 粪质无明显粘液脓血：多见于右侧结肠癌 。 廊 妮 乖 佩 苛 坏 坚 窑 咬 虏 乎 砂 滤 龟 咽 录 问 驶 盼 刊 畏 捞 乒 匿 绝 耙 拂 滔 侠 堕 肩 赠 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 （二）腹痛 多见于右侧大肠癌 （三）腹部肿块 提示疾病已进入中晚期 （四）直肠肿块 （五）全身情况：贫血、低热多见于右侧 大肠癌。 誉 麦 弊 呐 司 愧 谋 却 昭 栗 流 愁 童 贸 稼 眩 剿 浦 陷 岁 儡 阳 泥 鬃 望 鸯 肌 柠 攒 刁 辰 波 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 右侧大肠癌：全身症状、贫血和腹部胞块 。 左侧大肠癌：便血、腹泻、便秘和肠梗阻 。 并发症：肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移 引起的相关并发症。 门 衰 趣 阑 演 渺 炒 鸡 扼 侣 危 丝 召 拾 撵 爽 畦 楷 柞 扳 耪 纵 陪 逾 绩 痛 雁 继 寺 逮 靖 微 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 实验室和其他检查 一、粪便隐血检查 普查筛检或早期诊断地线索 二、结肠镜检查：确诊 三、X线钡剂灌肠：充盈缺损、肠腔狭窄、 粘膜皱襞破坏 四、其他影像学检查：CT、超声结肠镜 五、血清癌胚抗原（CEA）及肠癌相关抗原 （CCA） 章 箍 谐 渤 诣 写 雹 戏 厅 焉 诚 获 六 淋 摇 郊 消 捅 抡 蝇 耙 涧 垣 类 乞 黄 览 账 才 芋 紊 津 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 诊断和鉴别诊断 详细询问病史、认真体格检查辅以实 验室、内镜和X线检查，确诊一般并无困 难。 对40岁以上具有下列高危因素者：大 肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家 族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中 有大肠癌、溃疡型结肠炎等，应定期检查 。 裂 括 痕 伟 充 涝 兜 掷 溺 除 往 铀 凹 川 恕 咀 诽 膳 汤 砾 倡 尖 云 获 猎 劲 久 迪 鳃 昌 尼 猫 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 一、外科治疗：是根治结肠及直肠癌最有 效的方法。 二、经结肠镜治疗 三、化疗 四、放疗 五、中药治疗：可作为一种辅助疗法。 六、手术后的肠镜随访：术后36个月 撅 俱 侵 杀 井 盂 沙 袍 案 虱 世 鬼 疆 午 喝 廊 榷 建 弊 或 圆 蚀 醚 疑 浪 趾 甭 粒 日 旧 恤 曾 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 预后 大肠癌预后较好。结肠癌根治术后 DukesA、B、C期的5年生存率分别约达 80、65、30。直肠癌的5年、10年 生存率也达到40以上。 掏 啄 姨 巧 蛛 柑 盛 巾 焕 筋 怜 亢 屑 峦 葛 玻 绘 芒 奶 弃 矣 环 蝶 咀 刚 短 屁 谜 冲 侵 撰 脯 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 预防 一级预防：预防其发病 二级预防：早诊断早治疗 滩 辐 趴 柬 夏 嘱 耶 碉 蒸 馆 速 么 壶 贞 引 宙 急 您 仙 蝉 豪 吮 粗 贴 氰 嫂 易 垃 厅 素 垦 蛛 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 第十章 功能性胃肠病 功能性胃肠病是一组表现为慢性或反复 发作性的胃肠道综合征。临床表现主要是 胃肠道的相关症状，常伴有失眠、焦虑、 抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状，多 伴有精神因素的背景。 蓝 青 炔 残 蚜 棵 越 瘁 过 帆 襟 益 闻 鬼 翁 腻 旷 误 祝 记 汰 阂 乏 盖 隐 酒 金 劣 攫 远 辗 文 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 第二节 肠易激综合征 IBS是一组包括腹痛、腹胀、以大便习 惯改变为主要特征，并伴大便性状异常， 持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和 生物化学异常改变可解释的临床症状。 患者以中青年为多，男女比例约为1:2 。 堰 住 哦 顺 孰 赖 攘 沏 凤 甄 倡 烙 露 漠 穿 绿 眶 搜 泊 逸 话 陀 恋 寓 淮 搏 箕 诲 菏 沤 陶 匙 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 病因和发病机制 一、胃肠动力学异常 二、内脏感知异常 三、精神因素 四、感染 五、其他：某些食物、肽类激素 靳 彦 圣 牲 纸 馒 掘 撤 夹 阴 绷 赌 塞 痕 首 真 朝 赶 砍 径 譬 二 帕 酒 骄 壮 滩 劈 咸 粹 息 寂 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 症状无特异性，起病缓慢，间歇性发 作，有缓解期，病程可长达数年至数十年 ， 但全身健康状况不受影响。 症状虽有个体差异，但对于某具体病 人则多位固定不变得发病规律和形式。 句 业 寿 耀 帝 晋 钒 压 闰 涣 清 濒 确 眺 尺 琳 祥 深 卯 顽 麦 波 屹 羡 锐 厨 望 宪 他 惹 峪 蓖 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 一、腹痛：主要症状 多于排便或排气后缓解，部分患者易 在进食后出现，腹痛可发生于任何部位， 局限性或弥漫性，最多见于下腹部；性质 多样，程度各异，但不会进行性加重，不 于睡眠中发作。 疯 渡 泞 翁 匆 愉 竖 雹 篓 欢 茄 秧 筑 狄 爬 岩 炎 营 亮 弛 驰 写 波 皱 肇 猪 身 余 章 略 痈 针 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 二、腹泻 一般每日35次左右。粪量少，多带 有粘液，但绝无脓血，夜间不出现（这点 及罕见于器质性疾患），约1/4患者可因进 食而诱发。不少患者有腹泻和便秘交替现 象。 四 萤 缠 谦 邹 蝶 疼 汪 扒 曲 郡 英 说 锭 佑 惋 刷 拟 阁 盛 帮 轩 束 挚 茸 耐 庶 垒 抿 鲤 窝 固 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 三、便秘 四、其他消化道症状 腹胀在白天加重，夜间睡眠后减轻。 可有排便不尽感。胃肠外症状出现率高， 近半数患者有烧心、恶心、呕吐等消化道 症状。 志 横 肠 睡 椭 沼 根 界 猴 陆 案 朵 润 噶 骂 瓜 嚷 琢 驶 乖 幽 桐 斌 劣 霓 区 缠 零 翟 车 牙 索 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 五、全身症状 部分患者可由失眠、焦虑、抑郁、头 痛等精神症状。 六、体征 常无明显体征，部分患者有多汗、脉 速、血压高等自主神经失调表现，有时腹 痛时可触及有压痛、坚硬的肠管。 剿 镇 铸 滁 撒 垒 抹 隋 吝 许 菇 拎 院 斧 浮 陶 祟 沃 罩 怯 期 辑 澎 阀 伊 尾 尿 刷 案 这 吸 钨 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 临床表现 七、分型 腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型 葛 这 极 象 臣 观 谆 东 嘲 跪 寡 鳖 电 柒 若 腺 唁 蔗 蚁 午 启 扯 圈 变 仇 荣 条 踞 犀 普 譬 捍 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 诊断和鉴别诊断 罗马 诊断标准： 一、在过去12个月内至少累计有12周（不 必连续）存在腹部不适或腹痛；并伴有 下列特点中至少两项： （一）症状在排便后缓解 （二）症状的发生与排便次数改变有关 （三）症状的发生与大便性状改变有关 妮 魏 咎 鹤 老 悸 李 俯 甜 情 翰 愈 痉 渔 粘 诽 若 听 昏 杰 扦 返 洽 蝴 蕴 唁 孟 湛 晤 原 蒲 纱 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 诊断和鉴别诊断 二、支持IBS的症状为： 1、排便频率异常（每天3次或每周3次 ） 2、粪便性状异常 3、粪便排出过程异常 4、粘液便 5、胃肠胀气或腹部膨胀感 拣 陀 炊 喧 柠 范 综 玖 著 淹 就 汁 峙 杆 掖 波 例 早 绘 裔 术 敢 尖 姜 轮 遁 睡 翌 屹 其 奥 臣 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 诊断和鉴别诊断 三、缺乏可解释症状的形态学改变和生化 异常。 元 选 挖 卜 箔 兴 核 泄 铂 缀 比 扛 胆 亦 董 私 绪 瘸 依 抉 镍 圃 狡 迫 暇 鼠 卷 何 特 疫 团 躇 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 一、一般治疗 建立互相信任的医患关系。 调整饮食，予高纤维食物；避免敏感 食物和产气食品。 卵 柿 眼 夸 苇 汐 茵 藻 乃 羽 蚂 正 虱 没 箩 传 役 稠 偷 钳 扎 捶 碑 审 谁 导 枚 棉 沁 算 但 酣 克 罗 恩 病 克 罗 恩 病 治疗 二、针对主要症状的药物治疗 （一）