基础医学强直性脊柱炎 一些各不相同的临床症状课件

强直性脊柱炎 一些各不相同的临床症状 目的：提出强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis.A.S）的一些少见症状，以免 漏诊、误诊。因为早期治疗，疗效好。 材料和方法：凡骨盆正位片上两侧骶髂关 节有可疑改变，就应结合病史，体征，再 加上拍一定体位的骶髂关节X线片、CT 片及作HLA-B27，化验检查，少数难于 确诊的病例还要作ECT检查。 林XX，男15岁，98.10.15因跳高受伤 ，腰部肿痛，活动受限2天，PE：腰生理 弯曲存在，无偏歪，弯腰痛，腰背部活 动略受限，弯腰时痛，右侧腰背部肌紧 张，有压痛，无放射痛，双下肢活动感 觉良好，X线片见骶髂关节模糊，疑为 AS。建议：CT检查。98.11.4，CT片见 AS早期级，双骶髂关节的关节附近骨 松质内有浸润，骶骨侧也有浸润，右侧 骶髂关节下部间隙略狭窄，左侧关节面 略不规则。 下面列出有随诊纪录的病例： 2001.7.23来复查时已不痛了，弯腰也不 痛，曾服Aspirin三个月，和改善生活质 量，包括加强营养、每天热水浴、注意 休息、勿过度劳累、保暖、适当运动等 措施。期AS已近似完全痊愈，本片见 各层面中关节面骨皮质已趋光整，密度 正常，左侧在3个层面中尚浓密不均。骨 松质内尚有轻度模糊浸润，为大部修复 征象。该例曾经内服Aspirin，加强营养 ，注意休息等一切措施。 晏XX，男，11岁，因运动后发生下腰 背痛，经X线片诊断为早期AS，治疗包 括用太阳灯照每天半小时，热水浴浸泡 每天1/2小时，保暖，练气功，适当运动 ，打球，加强营养，一年后痊愈，不痛 了。以上2例已出国求学了。 XX，男，10岁，右髋关节疼痛，曾去 过几个医院，诊断为右髋关节结核，按 结核治疗不见效，来门诊检查，症状不 像关节结核，不肿，能走路，拍X线片见 双侧骶髂关节模糊，以右侧为甚，关节 边缘不规则，作CT检查已是期AS（图 5、6），给予正确治疗后，症状明显好 转，现附其来信。故凡髋关节疼痛病人 必须拍全骨盆X线片，两侧髋关节对比观 察，并仔细观察两侧骶髂关节，以免漏 诊、误诊和误治。 XX，男， 岁，从头顶、右肩、右腋 下、右髋外侧、右小腿外侧、右足底， 自头到足有线条样酸痛，弯腰有紧张感 ，夜间睡眠中有时有腰背痛，其兄2年前 确诊为A.S。本人也作了X线片、CT检查 ，确诊为AS期。 XXX，男，23岁，1侧因左足趾痛来就 诊，男14岁，右足跟痛局部略肿，无红 、热，左足跟也痛过，影像学检查AS 期。 XX，男， 岁，近3个月来胸脊椎两旁 痛，无红、肿热，肩关节功能正常，X线 片及CT片诊断为AS期。 XXX，男，46岁，诉近几个月胸骨两 侧的胸部有酸胀痛，有时有轻微咳嗽， 无发热等症状，胸骨两侧，望诊无异常 ，亦无压痛，X线胸部平片正常，询问过 去有无腰背痛史，答复无明显记忆，他 的家人说：他的儿子两年前已经确诊为 强直性脊柱炎，强直性脊椎炎的病因可 以有遗传，所以就怀疑他是强直性脊柱 炎了。后来未来复诊。 讨论：强直性脊椎炎的晚期症状，大 家都熟悉，如临床上严重的驼背畸形， 不能弯腰，还有髋关节强直在各种不同 程度的畸形等等。但到了晚期，治疗就 都比较困难。所以在临床上认识一些比 较少见的症状，不遗漏地抓紧作X线和 CT检查，本文叙述的一些特殊症状都是 经过综合分析，确诊为早期强直性脊柱 炎的。经过核实为早期AS后， 能够不失时机地作综合性治疗，包括中 西药物、理疗、热水浴浸泡治疗，改善 生活质量（包括营养、保暖、保健操等 等），可以不失时机地完全治愈。根据 我们所见，这些症状，有头皮痛、膝关 节或足跟痛、胸部不适、下腹部不适、 髋部及大腿外侧紧张痛等等，这些病例 经过影像学检查和HLA-B27化验，可以 是阳性的，都是有门诊病历等资料根据 的。本文加以报导，目的在于可以引起 广泛的注意。 推敲这些症状的出现，都是有AS病理学 基础的，因为AS是一种附骊病，也可称 附着点病，它的发病部位是在关节囊、 韧带和肌腱等附着在骨骼处的非特异性 炎症病变。影像学表现首先可见于骶髂 关节，因为它的周围都是韧带和关节囊 。临床症状最多见的就是下腰背痛，即 骶髂关节的周围，因为是附着点病，所 以在上背部、颈背部、大腿上段背面、 膝关节背面、足跟等处都可以有疼痛或 不适的症状。 因为这些部份都是有肌腱韧带等等附着 的，从头向下，依次是脊柱的小关节、 棘突间、胸锁关节、肋骨胸骨关节的肌 腱、韧带附着点，髋周围有梨状肌、股 二头肌肌腱附着在坐骨结节、头颅骨上 有腱膜附着。膝关节背面的腓肠肌、比 目鱼肌和半腱肌、半膜肌等等的肌腱附 着处。足跟部有跟腱附着等等，如果不 失时机作骶髂关节影像学检查是可以发 现有阳性的影像学表现的，因为骶髂关 节是最典型的发病部位。 所以，曾有文献纪载：骶髂关节的影像 学病变是诊断强直性脊柱炎的金指标。 除此以外，其他按各个部位的症状，头 颅骨、坐骨结节、跟腱附着处的跟骨结 节等的影像学表现，可以出现在各期， 早期只是疼痛没有骨质改变。不是每一 例一定有这些症状，认识这些症状除了 可以避免漏诊外，还可以避免误诊、误 治，因为绝大部分病例的主诉是下腰背 痛，所以门诊医生就立刻联想腰椎间盘 突出。 有些医生临床检查除了发现下腰背部的 压痛外，直腿抬高试验可以发生假阳性 ，因为股二头肌拉紧了，大腿后部是可 以痛的，但是加强试验可以是（）， 小腿外侧面和足背、足底等是没有感觉 异常的，拇趾过伸试验也是阴性，膝腱 和跟腱反射也没有异常，因为并不是坐 骨神经支受压。所以不是腰椎间盘突出 症，而CT发现的腰椎间盘突出，假如没 有压迫神经根（因为在椎管内是有一定 安全间隙的，不一定要压迫神经根）， 所以就不是腰椎间突出症，如果开了刀 就造成了误治，因为真正的病因，没有 发现，所以手术后症状是不会消失的。 因为医生没有注意骶髂关节，漏诊了AS ，失掉了早期治疗的机会：到脊柱强直 了才发现。如果能弯腰，下腰背部是僵 硬的。拾物试验（+），必须屈膝才成。 弯腰时骶髂部痛也是AS的表现，至于病 程有时病人诉说不清。必须从时痛时不 痛的那段时间开始。 有的病人只告诉医生最近疼痛剧烈的时 间是1个月或几天，还须详细询问有无四 周关节痛，有无消化道、泌尿道疾患皮 肤病等作相应疾病的鉴别诊断。以免误 诊，还需观察病人双手，眼睛。观察X线 片，如果双侧骶髂关节处浓密、模糊、 关节间隙不清，需进一步作CT检查。有 的病例过去无明显病史，因扭伤或打球 受伤来照腰椎或骨盆X线片才被发现。医 生阅片须仔细，不能忽视观察骶髂关节 。 期AS的影像学表现为骶髂关节的髂骨 侧骨皮质浓密不均或甚至骨皮质消失， 相应的关节间隙狭窄，附近的髂骨侧骨 松质内有模糊浓密的浸润，以CT片为准 ，因为CT片是横切面清晰可靠。 结论：上述各例表现的临床症状各不 相同。经过各种检测都已经确证为早期 强直性脊柱炎。本文目的在于提醒骨科 、风湿科医师不要疏忽漏诊，凡是具有