动态心律不整之判读课件

動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 (Dynamic (Dynamic dysrhythmiadysrhythmia) ) 台中榮總急診部台中榮總急診部 胡松原醫師胡松原醫師 心臟 結構 傳導系統 冠狀動脈 傳導系統：心律的啓搏點 竇房結 房室結 結間路徑 希氏束 右束支 左後束支 左前束支 左中膈纖維 蒲金吉氏纖維 Ventricle 心室 AV junction 房室交界處 心房 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 時時 機機 ? ? 病患突病患突然發生心律變化，需要緊急然發生心律變化，需要緊急 處理時處理時使用使用EKG EKG monitormonitor或是快看或是快看 電擊板電擊板 動態心律不整判讀動態心律不整判讀 1212導程導程EKGEKG 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 結結 構構 ? ? 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 學習目標學習目標: : 無脈搏的心律不整無脈搏的心律不整 有脈搏的心搏過緩有脈搏的心搏過緩 有脈搏的心搏過速有脈搏的心搏過速 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 如何分析如何分析 ? ? 1. 1. 有無脈搏有無脈搏 2. 2. P P波正常嗎波正常嗎 ? (? (有無有無? ? 波形波形? ? 規則規則?)?) 3 3. QRS. QRS波正常嗎波正常嗎 ? (? (有無有無? ? 波形波形? ? 規則規則?)?) 4. QRS 4. QRS與與P P波的關係波的關係 ? ? 5 5. . 快快 & & 慢慢 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 Any QuestionAny Question? ? 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : VF (coarse) : VF (coarse) 室顫室顫 ( (粗粗) ) 心室內多個區域爭先恐後，無組織性心室內多個區域爭先恐後，無組織性 的去極化與再極化的去極化與再極化無法有效收縮無法有效收縮 無心輸出量無心輸出量無法檢測到脈搏無法檢測到脈搏 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 Coarse VF Coarse VF 經過一段時間，因心肌缺經過一段時間，因心肌缺 氧情況更嚴重氧情況更嚴重電氣活動下降電氣活動下降 答案答案 : VF : VF (fine)(fine) 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 電擊板轉90度確認波形 答案答案 : : AsystoleAsystole 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : VT (pulse & : VT (pulse & pulselesspulseless) ) 室頻室頻( (有有 & & 無脈無脈) ) 竇房節竇房節(SA (SA node)node)發出的衝動等於發出的衝動等於 或低於心室去極化的速率或低於心室去極化的速率傳導傳導 路徑是經由心肌，非正常傳導系統路徑是經由心肌，非正常傳導系統 心率太快時無法檢測到脈搏心率太快時無法檢測到脈搏 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : Sinus : Sinus bradycardiabradycardia & PEA & PEA (pulseless (pulseless electrical activity electrical activity 無脈性電氣活動無脈性電氣活動 ) ) 可以各種形式的心率可以各種形式的心率( (除了除了VFVF、VTVT、asystoleasystole) )來來 表現表現 ( (可辦識的可辦識的QRSQRS波波) ) 電氣活動太弱，以致於雖可記錄到電氣活動，卻電氣活動太弱，以致於雖可記錄到電氣活動，卻 不足以造成心臟收縮不足以造成心臟收縮無法檢測到脈搏無法檢測到脈搏 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 無脈搏的心律不整無脈搏的心律不整 VF VF 室顫室顫 VTVT (pulseless (pulseless) ) 室頻室頻 ( (無脈性無脈性) ) Asystole Asystole 無收縮無收縮 PEA PEA 無脈性電氣活動無脈性電氣活動 要記住喔要記住喔 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案: Sinus : Sinus bradycardiabradycardia 竇性緩脈竇性緩脈 心率每分鐘小於心率每分鐘小於6060跳以下跳以下 常見於運動員、藥物作用、竇房結常見於運動員、藥物作用、竇房結 病變、副交感神經活性增加病變、副交感神經活性增加 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : JunctionalJunctional escape rhythm escape rhythm 房室交界處脫逃律房室交界處脫逃律 是在介於心房和心室的交界處去極化，取是在介於心房和心室的交界處去極化，取 代出問題的竇房結所產生的保護機轉，心代出問題的竇房結所產生的保護機轉，心 跳速率較慢跳速率較慢(40-60/min)(40-60/min)，在，在QRSQRS波的前後波的前後 會產生倒置的會產生倒置的P P波波 可見於心衰竭、心肌梗塞、毛地黃中毒可見於心衰竭、心肌梗塞、毛地黃中毒 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : 第一度房室阻斷第一度房室阻斷 阻斷的位置多在房室結阻斷的位置多在房室結 也可能發生在以下的位置也可能發生在以下的位置 特色特色：PRPR間隔間隔 0.20 0.20 秒秒 可見於正常人、心肌梗塞、毛地黃可見於正常人、心肌梗塞、毛地黃 中毒、心肌炎中毒、心肌炎 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : 第二度第一型房室阻斷第二度第一型房室阻斷 阻斷的位置大多在房室結阻斷的位置大多在房室結 常因副交感神經的活性或因藥物的副作常因副交感神經的活性或因藥物的副作 用而引起用而引起 常是暫時性、預後良好常是暫時性、預後良好 特色特色：PRPR間隔逐漸延長，最後被阻斷間隔逐漸延長，最後被阻斷 可見於心肌梗塞可見於心肌梗塞、毛地黃中毒、心肌炎毛地黃中毒、心肌炎 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : :第第2 2度第度第2 2型房室阻斷型房室阻斷 阻斷發生於房室結以下的區域阻斷發生於房室結以下的區域 如如His bundleHis bundle或或bundle branch bundle branch 預後較差、可能會演變為完全阻斷預後較差、可能會演變為完全阻斷 特色特色 PRPR間隔固定，然後間隔固定，然後P P波後面沒有波後面沒有 QRSQRS 可見於心肌梗塞可見於心肌梗塞、毛地黃中毒、心肌炎毛地黃中毒、心肌炎 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : :第三度房室阻斷第三度房室阻斷 心房與心室之間無法傳導心房與心室之間無法傳導 阻斷可發生在房室結阻斷可發生在房室結、His bundleHis bundle 、bundle branchbundle branch任一位置任一位置 特色特色：房室解離房室解離 心房速率心房速率60100/min60100/min 房室交界處房室交界處速率速率4060/min4060/min 心室速率心室速率 2040/min2040/min 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : IdioventricularIdioventricular rhythm (IVR) rhythm (IVR) 異位性心室節律異位性心室節律 AIVR (Accelerated AIVR (Accelerated 加速型加速型 40/40/min)min) 竇房結竇房結 與房室交界處失去心律衝動與房室交界處失去心律衝動 心室的逃脫心跳心室的逃脫心跳 ( (ventricular ventricular escape escape rhythm)rhythm)、通常通常20-4020-40/min/min 可見於傳導阻斷、心肌梗塞可見於傳導阻斷、心肌梗塞、心包填塞心包填塞 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 有脈搏的心搏過緩有脈搏的心搏過緩 Sinus Sinus bradycardiabradycardia 1 10 0 -AVB-AVB 2 20 0 -1-1，2 2 0 0 -2 AVB-2 AVB 3 30 0 -AVB-AVB JunctionalJunctional escape rhythm escape rhythm IVRIVR 要記住喔要記住喔 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : Sinus : Sinus tachycardiatachycardia 竇性頻脈竇性頻脈 所有複合波都正常，心率所有複合波都正常，心率100/100/分分 可見於發燒可見於發燒、貧血貧血、疼痛疼痛、休克休克、 焦慮焦慮 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : AtrialAtrial flutter flutter 房撲房撲 衝動在心房形成繞圈迴路衝動在心房形成繞圈迴路；頻率：頻率： 250350/250350/分分 心室被每第二或第三個心房的衝動心室被每第二或第三個心房的衝動 (2(2:1:1 或或3:13:1心臟阻滯心臟阻滯) ) 啟動；屬於啟動；屬於SVTSVT的一類的一類 特色：特色：P P波呈鋸齒狀波形波呈鋸齒狀波形 可見於缺血性心臟病、肺栓塞、心衰竭可見於缺血性心臟病、肺栓塞、心衰竭 、毛地黃中毒、毛地黃中毒 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : AtrialAtrial fibrillation fibrillation 房顫房顫 衝動在心房形成雜亂無章、沒有規則衝動在心房形成雜亂無章、沒有規則 的路徑造成基準線不規則顫動的路徑造成基準線不規則顫動 頻率：頻率：400600/400600/分分 基準線不規則、心室反應也不規則基準線不規則、心室反應也不規則 屬於屬於SVTSVT中的一類中的一類 可見於風溼性心臟病、心衰竭、甲狀可見於風溼性心臟病、心衰竭、甲狀 腺功能亢進、酒癮腺功能亢進、酒癮 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 陣發性陣發性：突然發生、突然停止：突然發生、突然停止 在在 AV node AV node 或是或是 AccessaryAccessary pathway pathway產生的產生的 再進入的機轉再進入的機轉 特點特點： P P波可在波可在QRSQRS的前的前、內、後、內、後 QRSQRS波規則波規則 速度速度 : 100 250/min: 100 250/min 可見於風溼性心臟病、肺炎、酒癮、心衰竭可見於風溼性心臟病、肺炎、酒癮、心衰竭 、毛地黃中毒、毛地黃中毒 答案：答案：Paroxysmal Paroxysmal SupraventricularSupraventricular Tachycardia Tachycardia PSVT PSVT 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : JunctionalJunctional tachycardia tachycardia JunctionalJunctional rhythm rhythm 的加速波形的加速波形 屬於屬於SVTSVT中的一類中的一類 可見於心肌缺氧、可見於心肌缺氧、catecholamine catecholamine overdoseoverdose、毛地黃中毒毛地黃中毒 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : MultifocalMultifocal AtrialAtrial Tachycardia (MAT) Tachycardia (MAT) 可見到至少可見到至少3 3種不同波型的種不同波型的P P波，頻率：波，頻率：100250/100250/分分 PPPP、PRPR、RR RR 間距一直改變間距一直改變：irregularly irregularirregularly irregular 屬於屬於SVTSVT中的一類，容易與房顫搞混中的一類，容易與房顫搞混 常發生於常發生於COPDCOPD、心衰竭、毛地黃中毒、心衰竭、毛地黃中毒、xanthiumxanthium 中毒中毒 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : VT (: VT (單型性單型性) ) 竇房結發出的衝動等於或低於心室去極化的竇房結發出的衝動等於或低於心室去極化的 速率速率 傳導路徑是經由心肌，非正常傳導系統傳導路徑是經由心肌，非正常傳導系統 心率太快時，心房填充時間不足，心室空轉心率太快時，心房填充時間不足，心室空轉 特色：快又規則的寬特色：快又規則的寬QRSQRS波波 分類：有脈搏分類：有脈搏 (1.(1.單型性單型性VTVT、2. 2.多型性多型性VT)VT) 無脈搏無脈搏VTVT 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 答案答案 : : TorsadesTorsades de pointes de pointes 扭轉式扭轉式VTVT 屬於屬於VTVT的一種，特徵像紡錘狀不停的旋轉的一種，特徵像紡錘狀不停的旋轉 常因藥物常因藥物 ( (TCATCA、Type IAType IA抗心律不整藥物抗心律不整藥物) )、 低血鉀、低血鎂、心肌缺血所引起低血鉀、低血鎂、心肌缺血所引起 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 有脈搏的心搏過速有脈搏的心搏過速 窄的窄的QRSQRS：SVT SVT 規則：規則：STST、JTJT、PSVTPSVT 不規則：不規則：AFAF/Af/Af、MATMAT 寬的寬的QRSQRS 規則：單形性規則：單形性VTVT、SVTSVT併變異性傳導併變異性傳導 不規則：不規則：AfAf併變異性傳導、併變異性傳導、AfAf 併併WPWWPW、 多形性多形性VT (QTVT (QT正常或延長正常或延長) ) 要記住喔要記住喔 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 Acute Coronary Syndrome (ACS 急性 冠心症)：冠狀動脈灌注不足或阻斷， 造成心肌缺血所產生的心電圖變化 Myocardial Ischemia Myocardial Injury Myocardial Infarction 動態心律不整之判讀動態心律不整之判讀 Any Question Any Question? ? VF (coa