慢性支气管炎和阻塞性肺气肿ppt课件

慢性支气管炎和阻塞 性肺气肿 Chronic Bronchitis and Obstructive Pulmonary Emphysema 天门职业学院 卢明华 概念 慢性支气管炎 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢 性非特异性炎症 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复 发作的慢性过程为特征 常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压 、肺源性心脏病 概念 阻塞性肺气肿 由于吸烟、感染、大气污染等有害因素 的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸 细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡） 的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺 容量增大，并伴有气道壁的破坏 。 概念 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)： COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的 气流受限为特征。气流受限通常呈进行 性，而且与人体暴露于有害颗粒或体后 肺内的异常炎症反应相关。 概念 COPD的现状 COPD是第四位的死亡原因。（美） COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为 第一位 的死亡原因。 （中） WHO估计2000年全球约274万人死于COPD 1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计 到2020年将排到第五位。 WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿 人在中、低收入国家，吸烟率快速上升。 我国COPD现状 20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤 2.2.脑血管病脑血管病 3.3.心脏病心脏病 4.4.呼吸系病呼吸系病 5.5.损伤和中毒损伤和中毒 6.6.消化系病消化系病 . . . . . . 构成比构成比 27.2327.23 20.8120.81 16.4916.49 12.7712.77 6.696.69 3.373.37 表表1 1 20002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因 1.1.呼吸系病呼吸系病 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 3.3.脑血管病脑血管病 4.4.损伤和中毒损伤和中毒 5.5.心脏病心脏病 6.6.消化系病消化系病 . . . . . . 构成比构成比 21.4621.46 2020 18.5718.57 11.7711.77 10.7810.78 4.204.20 表表2 2 我国我国COPDCOPD现状现状 表表3 3 各地区有差别各地区有差别 男女之间有差别男女之间有差别 引自程显声等引自程显声等. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1998.211998.21：749749 地区地区 北京北京 湖北湖北 辽宁辽宁 合计合计 1539615396 83828382 93419341 3311933119 981981 247247 165165 13931393 6.376.37 2.962.96 1.771.77 4.214.21 1696016960 81298129 90439043 3413234132 458458 4242 127127 627627 2.702.70 0.520.52 1.401.40 1.841.84 3235632356 1651116511 1838418384 6725167251 14391439 289289 292292 20202020 4.54.5 1.81.8 1.61.6 3.03.0 人数人数 例数例数 患病率患病率(%)(%) 人数人数 例数例数 患病率患病率(%)(%) 人数人数 例数例数 患病率患病率(%)(%) 男 男 女 女 合计合计 不同地区不同地区1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率患病率 我国我国COPDCOPD现状现状 病因及发病机制 大气污染(air pollution) 吸烟 (smoking) 感染 (infection) 主要是病毒和细菌。 过敏因素 (allergies) 其他 自主神经失调(autonomic nervous imbalance) 年龄(age) 营养因素(nutrition) 遗传(genetics) 二、病因和发病机制 （一）病因 1.吸烟纸烟中含有焦油、尼古丁等，可使支气管痉挛，呼 吸道上皮细胞纤毛运动受抑制，纤毛脱落，而易致感染。 2.感染病毒感染与细菌感染，常见病毒为鼻病毒、流感病 毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流 感嗜血杆菌等。 3.大气污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性 刺激。 4.气候 冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能 力减弱，易继发感染。 5.遗传因素 已证明 抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有 密切关系。 （二）发病机制 发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素共同 作用有关。在病因的作用下，支气管壁可有各种炎 性细胞浸润，炎性物质的释放，如前列腺素、白三 烯、组胺、淋巴因子及溶酶体成分，导致黏膜下腺 体增生、分泌增加及黏液纤毛运动障碍和气道清除 能力削弱，出现黏膜充血水肿、增厚，加剧了气道 阻塞，易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中 性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋 白，使肺泡壁破坏失去弹性，肺泡腔扩大，同时毛 细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发 生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。 蛋白酶 蛋白酶抑制剂 ？ CD8+ 淋巴细胞 吸烟 O2 / H2O2 / HO 肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4） 嗜中性粒细胞 嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 -抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS 肺泡壁破坏 （肺气肿） 粘液分泌亢进 （慢性支气管炎） COPDCOPD的发病机制的发病机制 病理学（Pathology) 大体解剖 正常 异常 病理学（Pathology) 表现为慢性气道 炎症 支气管粘膜内炎性 细胞浸润 支气管粘液腺体增 生 支气管粘膜毛细血 管充血 病理学（Pathology) 电镜下正常气道 粘膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变 病理学（Pathology) 病理学（Pathology) 镜下肺泡壁变 薄、胀大、破 裂或形成大泡 ，弹力纤维网 破坏 ，如同破 损的渔网 病理生理（Pathophysiology) 慢性支气管炎 支气管狭窄、 不完全阻塞 经常发作 通气障碍、 呼吸困难 肺泡内压 肺泡持续膨胀 肺泡壁断裂（肺大泡） 肺毛细血管床减少 通气、换气障碍 慢性缺氧 CO2 潴留 呼吸衰竭 红细胞增多 肺循环阻力 肺动脉压力 右室肥大 血液粘 滞度 右心衰竭 通气/血流失调 临床表现（Clinical situation) 咳嗽(cough) 、咳痰(sputum)伴或不伴有喘息 (wheezing) 进行性呼吸困难 (dyspnea) 为缓慢起病、反复发作的慢性过程 急性发作期可有散在的干、湿性罗音(rhonchi and moist rales)，多寡、部位不一 早期无特异性体征，反复发作，可出现肺气肿 体征 临床表现（Clinical situation) 肺气肿体征 视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤普遍减弱 或消失 叩诊：过清音，心浊音界 缩小或不易叩出，肺下 界和肝浊音界下移 听诊：心音遥远，呼吸音 普遍减弱，呼气延长 辅助检查 X线检查 肺功能检查 实验室检查 辅助检查X线检查 早期无特异性，可见 肺纹理增多、紊乱， 当出现肺气肿时，胸 片表现为胸廓扩张， 肋间隙增宽，膈低平 ，两肺透亮度增加， 心影狭长，呈垂位心 。 辅助检查肺功能检查 早期常无异常 ，当合并肺气肿 时，主要表现为 阻塞性肺通气功 能障碍。 辅助检查肺功能检查 阻塞性肺通气功能障碍 1. 第一秒用力用力肺活量（FEV1）占用力肺活量 （FVC）比值60% 2. 最大通气量（MVV）低于预计值的80% 3. 流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量(Vmax50 、Vmax25) 预计值70%，V50/V252.5 4. 残气容积占肺总量百分比增加40% 辅助检查实验室检查 动脉血气 血液检查 痰液检查 诊断（Diagnosis) 慢性支气管炎诊断标准 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年 或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断;如每 年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如 X线、呼吸功能等）亦可作出诊断。 慢性支气管炎的临床分型 单纯型和喘息型 诊断（Diagnosis) 慢性支气管炎临床分期 急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰 量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何 一项明显加剧。 慢性迁延期 ：不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上 。 临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰 液，保持两个月以上。 诊断（Diagnosis) 阻塞性肺气肿的诊断 慢性支气管疾患的基础病史 症状：表现为进行性呼吸困难 肺气肿体征 胸片和肺功能 阻塞性肺气肿的分型 气肿型（红喘型）、支气管炎型（紫肿型）和混合型 诊断（Diagnosis) COPD的诊断 有暴露于危险因子的历史 慢性咳嗽、咳痰和气促 肺功能是主要的诊断和严重程度分级的指标 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者 即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查 鉴别诊断（differential diagnosis) 肺结核 支气管哮喘 支气管扩张 支气管肺癌 矽肺及其他尘肺 鉴别诊断（differential diagnosis) 肺结核 (pulmonary tuberculosis) 多有结核中毒症状 X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支气管扩张 (bronchietasis) 慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血(hemoptysis)史 支气管造影或高分辨CT可鉴别 鉴别诊断（differential diagnosis) 支气管哮喘 发病年龄 个人或家族过敏史 主要临床特征 喘息型慢支 多见于中、老年 常无 先咳后喘，缓解期也有 症状，急性期加重，单 纯支气管扩张剂治疗往 往效果不佳，需积极控 制呼吸道感染 。 支气管哮喘 常见于幼年或青年 常有 先喘后咳，表现为 发作性哮喘，常有 诱发因素，支气管 扩张剂可迅速缓解 症状。 鉴别诊断（differential diagnosis) 肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（silicosis)及其他尘肺 有粉尘和职业接触史 胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多 并发症（Complication) 急性肺部感染 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭 治疗（Therapy) 急性发作期治疗 缓解期的治疗 并发症的治疗 治疗急性发作期的治疗 控制感染 根据经验或根据药敏选用抗菌药物 祛痰、镇咳 常用氯化铵合剂、溴乙新等，老 年体弱或痰量较多者，以祛痰为主 解痉平喘 常选用氨茶碱、2-受体激动剂、 异丙托溴铵等支气管舒张剂，必要时使用糖皮 质激素 气雾疗法 气道雾化，湿化痰液以助排痰 治疗缓解期的治疗 以提高机体抗病能力为主 应用支气管舒张剂 改善呼吸困难症状 免疫治疗 生物免疫制剂 家庭氧疗 能延长寿命，改善生活质量 呼吸肌功能锻炼 腹式呼吸 康复治疗 气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等 手术治疗 局限性肺气肿可行肺减容术 预防 戒烟 避免暴露于危险因子 改善环境卫生 加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力 注意保暖，积极防治呼吸道感染 呼吸是人的一种正常的生理现象，同时又是重要的养 生之道。人的一呼一吸承载着生命的能量。科学家们 研究发现：人的肺平均有两个足球那么大，但大多数 人在一生中只使用了其中三分之一的能力。 美国健康 学家的一项最新调查显示：不论在发达国家，还是在 发展中国家，城市人口中至少有一半以上的人呼吸方 式不正确。很多人的呼吸太短促，往往在吸入的新鲜 空气尚未深入肺叶下端时，便匆匆地呼气了，这样等 于没有吸收到新鲜空气中的有益成分。坐办公室的人 ，由于坐姿的局促和固定，通常是浅短、急促的呼吸 ，每次的换气量非常小，所以造成在正常的呼吸频率 下，依然通气不足，体内的二氧化碳累积；加上长时 间用脑工作，机体的耗氧量很大，进而造成脑部缺氧 。于是白领们经常出现头晕、乏力、嗜睡等办公室综 合征。 腹式呼吸能够增加膈肌的活动范围，而膈肌的运动直 接影响肺的通气量。研究证明：膈肌每下降一厘米， 肺通气量可增加250至300毫升。坚持腹式呼吸半年， 可使膈肌活动范围增加四厘米。这对于肺功能的改善 大有好处，是老年性肺气肿及其他肺通气障碍的重要 康复手段之一。 第一，扩大肺活量，改善心肺功能。能使胸廓得到最 大限度的扩张，使肺下部的肺泡得以伸缩，让更多的 氧气进入肺部，改善心肺功能。 第二，减少肺部感染，尤其是降低患肺炎的可能。 第三，可以改善腹部脏器的功能。它能改善脾胃功能 ，有利于舒肝利胆，促进胆汁分泌。腹式呼吸可以通 过降腹压而降血压，对高血压病人很有好处。 第四，对安神益智。 训练方法如下： 体位：开始训练时以半卧位，膝 半屈曲最适宜。立位时上半身略向 前倾，可使腹肌放松，舒缩自如， 全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放 松，情绪安定，平静呼吸。 呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要 缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放 松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下 陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部 ，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸 时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时 间比例为23：1，每分钟l0次左右，练习 数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续 进行训练。每日训l练两次，每次l015分 钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可 在各种体位时随时进行练习。 缩唇呼气训练：肺气肿患者因肺泡弹 性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气 时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡 内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状， 气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气 。其作用是提高支气管内压，防止呼气 时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。 总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼 气融人其中，便能有效增加呼吸运动的 力量和效率，调动通气的潜能。 有效咳嗽咳痰的方法 及指导 深呼吸和有效咳嗽.咳痰: 适用于神志清 醒能咳嗽的病人.其方法为：病人取坐位 ，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一 枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而 缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩 唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再 深吸气后屏气35秒，从胸腔进行23次 短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽 时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部 ，帮助咳嗽。 胸部扣击与胸壁震荡：适用于久病体弱，长期卧 床，排痰无力者，禁用于未经引流的气胸，肋骨 骨折，咯血及肺水肿等病人。操作时要监测生命 体征和肺部诊，明确病变部位，宜用单层薄布保 护胸廓部位，避免直接扣击引起皮肤发红，避免 过厚覆盖物降低扣击时的震荡效果，扣击时避开 乳房，心脏和骨突部位，解开拉链，纽扣等硬物 。扣击时病人取侧卧位，扣击时右手的手指指腹 并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，由肺底自下 而上，由外向内迅速而有节律的扣击胸壁，震动 呼吸道，每一肺叶扣击13分钟，120180次/分。 操作时力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次 扣击时间515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐 前30分钟完成。 湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道 ，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易 咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理 盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂 中加入药物（如痰溶解剂，支气管舒 张剂，激素等）以雾化的方式吸入， 以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作 用。 机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液 ，意识不清或排痰困难者。可经病人 的口，鼻腔，气管插管或气管切开处 进行负压吸痰。每次吸引时间不超过 15秒，两次抽吸时间大于3分钟。并在 吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓 度，避免吸痰引起低氧血症。 饮食：要给予高热量、高蛋白质、 高维生素饮食，少吃产气食品，防 止产气影响膈肌运动。应重视营养 摄人，改善营养状态，提高机体的 免疫力。 全身性运动：全身运动锻炼结合呼 吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力， 可进行步行、骑自行车、气功、太 极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻 炼时速度、距离，根据病人身体状 况决定。 心理护理：由于长期呼吸困难，病 人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁 等心理障碍，护士应聆听病人的叙 述，做好病人与家属及单位间的沟 通，疏导其心理压力，必要时请心 理医生协助诊治。 慢性支气管炎并发肺气肿时，其主要症 状是 A. 突然出现呼吸困难 B. 逐渐加重的呼吸困难 C. 喘息 D. 咳嗽 E. 咳痰 正确答案：B 参考解析：慢性阻塞性肺气肿临床特 征为进行性加重的呼吸困难，疲劳，食 欲缺乏和体重减轻 慢性支气管炎的诊断标准是（在除外其 他心肺疾病者） A. 咳嗽咳痰持续半年以上者 B. 咳嗽咳痰持续伴喘息半年以上者 C. 咳嗽咳痰持续伴喘息反复发作，每 年1个月，连续2年或以上者 D. 咳嗽咳痰持续伴喘息反复发作，间 断发作，连续2年或以上者 E. 咳嗽咳痰持续伴喘息反复发作，每 年至少3个月，连续2年或以上者 慢性支气管炎最常见的并发症为 A. 急性肺部感染 B. 呼吸衰竭 C. 阻塞性肺气肿 D. 自发性气胸 E. 肺源性心脏病 正确答案：C 参考解析：慢性支气管炎早期炎症由 支气管壁向周围扩散，黏膜下层平滑肌 束断裂、萎缩。发展至晚期，黏膜有萎 缩性改变，造成管腔的僵硬或塌陷，进 而形成肺组织结构破坏或纤维组织增生 ，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。严 重时发展为肺源性心脏病 慢性支气管炎最突出的症状是 A. 喘息 B. 发热，胸痛 C. 长期反复咳嗽 D. 反复感染 E. 少量咯血 正确答案：C 参考解析：慢性咳嗽、咳痰是慢性支 气管炎最突出表现，起病缓慢、隐袭， 常因受凉、感冒而反复发作 慢性阻塞性肺气肿并发肺源性心脏病、 呼吸衰竭的主要诱因是 A. 劳累 B. 感染 C. 过敏 D. 吸烟 E. 酗酒 正确答案：B 参考解析：慢性阻塞性肺疾病人合并 感染时，心肌负荷增加，易诱发肺源性 心脏病、呼吸衰竭 男性，65岁，慢性咳嗽，咳痰12年，近2 年来劳动时出现气短，偶有踝部水肿， 门诊以“慢性支气管炎合并慢性阻塞性肺 气肿”收入院。若该病人病情反复发作且 出现肺动脉瓣第二心音亢进，则提示该 病人有 A. 右心衰竭 B. 左心衰竭 C. 肺动脉高压 D. 周围循环衰竭 E. 主动脉压升高 正确答案：C 参考解析：病人病情反复发作且出现 肺动脉瓣第二心音亢进，这是肺动脉高 压的体征 下列哪项不属于肺气肿的体征 A. 过清音 B. 桶状胸 C. 呼吸音减弱，吸气延长 D. 呼吸运动减弱 E. 语颤减弱 正确答案：C 参考解析：肺气肿听诊呼吸音减弱， 呼气延长，并发感染肺部有啰音 不符合慢性阻塞性肺气肿的表现是 A. 血红蛋白增多 B. 动脉血氧分压降低 C. 最大通气量增加 D. 时间肺活量减少 E. 通气血流比例小于0.8 正确答案：C 参考解析：阻塞性肺气肿时呼吸功能 检查：第1秒用力呼气量占肺活量的比值 60%，最大通气量低于预计值的 80% 。残气量增加，残气量/肺总量超过40% A. 有利于痰液排出 B. 使呼吸幅度扩大增加肺泡通气量 慢性阻塞性肺疾病，加强腹式呼吸的原 因是 C. 间接增加肋间肌活动 D. 增加肺泡张力 E. 借助腹肌进行呼吸 正确答案：B 参考解析：慢性阻塞性肺疾病，加强 腹式呼吸的原因是使呼吸幅度扩大增加 肺泡通气量 对改善早期肺气肿症状具有重要意义的 措施是 A. 预防呼吸