心包心肌疾病感染性心内膜炎 ppt课件

* 1 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第六章第六章 心肌疾病心肌疾病 心内科 祝斌 * 2 1掌握扩张型心肌病、肥厚型心肌病的 超声特点、心脏压塞临床特征、心包穿 刺的指征、感染性心内膜炎的诊断要点 。 2熟悉本课疾病常见的诊断手段、鉴别 诊断、治疗原则。 3了解本课疾病常见病因。 讲授目的和要求讲授目的和要求 * 3 心肌病心肌病 心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因 引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功 能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。本病诊断 需排除其它心血管疾病继发的心肌病理性改变 ，如心脏瓣膜病、高心病、先心病、冠心病等 。 定义与分类定义与分类 * 4 心肌病心肌病 遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右室发育不良心肌 病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性传导 阻滞、线粒体肌病等； 混合性心肌病：扩张型心肌病、限制性心肌病； 获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病、 心脏气球样变、围生期心肌病 定义与分类定义与分类 * 5 第一节第一节 扩张型心肌病扩张型心肌病 （dilated cardiomyopathydilated cardiomyopathy） DCMDCM * 6 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 扩张型心肌病是一类以左室或双室扩大伴收缩 功能障碍为特征的心肌病 病因多数不清，可能病因有：感染、非感染炎 症、中毒（酒精）、内分泌和代谢紊乱、遗传、 精神创伤。 概述概述 * 7 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 以心室明显扩大，可为左室、右室或双室扩大 ，心室壁多变薄纤维瘢痕形成，常有心腔内附壁 血栓形成，其典型者呈现“大房间小窗户”改变 。 心肌收缩力减弱，易致心力衰竭，多由左衰 右衰，亦有以右心衰为主要表现者。 病理生理病理生理 * 8 * 9 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 1、症状 起病多缓慢，逐渐出现充血性心力衰竭的症状，如 心悸、气急、浮肿、胸痛及心律失常美，可有栓塞症状。终 末期持续顽固性低血压。 2体征 心脏体征：心界扩大，心音减弱，第三心音或或第 四心音，心率快时可闻奔马律，心尖部可闻及收缩期杂音,此 杂音在心功改善后可减轻，可闻及各种早搏。血压在心衰时 可轻度升高，双肺底可有湿罗音，肝肿大，下肢浮肿。 临床表现临床表现 * 10 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 1.胸部X线检查：心影增大，肺淤血，可见胸腔积液；另 可见相应各房室增大的表现，晚期心脏外观呈球形，外 形似心包积液。 2.心电图：可见各种类型心律失常，以室性早搏为最多见 ，房颤次之，各心脏肥大，STT改变，病理性Q波（以 V1、V2 多见），另各种传导阻滞。 3.心脏彩超：为评估DCM的重要手段。特点为心室扩大 、瓣膜相对关闭不全、心肌变薄、室壁运动减弱。 辅助检查辅助检查 * 11 * 12 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 4.核磁共振：对诊断、鉴别诊断及预后评估价值较高 。 5.心肌核素显像： 6.冠脉CT： 7.血液和血清检查：BNP、TNI。 8.CAG: 9.心内膜心肌活检： 辅助检查辅助检查 * 13 以排除法诊断。若临床表现慢性心力衰竭、心 脏扩大、心律失常，结合超声心动图改变并除外 其它疾病可诊断。 诊断诊断 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 * 14 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 治疗原则：阻止心肌继续损害，阻断心衰加重的 神经体液机制，控制心律失常、栓塞、猝死，提 高生活质量和延长寿命。 1.病因治疗： 2.心衰治疗： 治疗治疗 * 15 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 ACEI/ARB应用： 受体阻滞剂： a.病情稳定和常规抗心衰基础上应 用；b.小剂量开始；c.长期应用，疗效显示在3-6个月 后；d.在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保 持-受体阻滞剂应用连续性。 盐皮质激素受体拮抗剂：依普利酮和螺内酯 肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯、伊伐布雷定、利尿剂应 用、洋地黄 治疗治疗 * 16 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 3.CRT再同步化治疗 4.其它措施：左室辅助装置、心脏移植、换瓣。 5.抗凝：对已有血栓和房颤患者。华法林 6.心律失常和猝死：ICD、ACEI/ARB应用： 治疗治疗 * 17 第一节扩张型心肌病第一节扩张型心肌病 1.酒精性心肌病 2.围生期心肌病 3.心动过速性心肌病 4.致心律失常性右室心肌病 5.心肌致密化不全 6.心脏气球样变 7.缺血性心肌病 特殊类型的心肌病特殊类型的心肌病 * 18 第二节第二节 肥厚型心脏病肥厚型心脏病 （hypertrophic cardiomypathyhypertrophic cardiomypathy ）HCMHCM * 19 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病，以心室 非对称性肥厚为解剖特点，是青少年运动猝死的 最主要原因之一。 病因为常染色体显性遗传，具有遗传异质性 。 概述概述 * 20 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 肥厚的心肌使心室流出道狭窄，在非梗阻型 此种影响尚不明显，在梗阻型则比较突出，心室 收缩时，肥厚的室间隔凸入心室腔，在左心室， 使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前 移（Venturi效应），引起左室流出道狭窄和二 尖瓣关闭不全，流出道与左室间在收缩期有压差 。 病理生理病理生理 * 21 * 22 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 （一）症状 多始于30岁以前，约13有家族史 1、呼吸困难：多为劳力性，与左室顺应性下 降有关；2、心前区痛：似心绞痛、不典型，由 心肌肥厚而冠脉供血相对不足有关；3、乏力、 头晕及昏厥：多在活动加重；4、心悸：心功下 降或心律失常；5、心力衰竭。 临床表现临床表现 * 23 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 (二）体征 心尖搏动向左下移位，心尖部有抬举性冲动，可 有震颤，心界向左或左下扩大，胸骨左缘下段或心尖内侧可 听到收缩中或晚期喷射性杂音，见于有心室流出道梗阻的患 者。凡增加心力或减轻心脏负荷的措施如给洋地黄、异丙肾 、硝酸甘油、消心痛，体力劳动后均可使杂音增加；凡减弱 心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药，受体 阻滞剂，下蹲，紧握拳均可使杂音减低。约半数病人同时可 听到S2逆分裂。 临床表现临床表现 * 24 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 1.EKG 常见左室肥厚，STT改变，V5、V6、I、avL或 、avF上有深而不宽的Q波。 2.X线检查 心脏大小正常或增大，主动脉不增宽，肺动 脉段无明显突出。 3.超声心动图检查 是主要诊断手段。心室不对称性肥厚 而无心室腔增大为特征。室间隔肥厚，游离壁肥厚，二 者之比可1.3，左室腔缩小，流出道狭窄，二尖瓣前叶 在收缩期前移。 辅助检查辅助检查 * 25 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 4.核磁共振： 5.心导管检查和CAG： 6. 心内膜心肌活检： 辅助检查辅助检查 * 26 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 病史及体格检查及超声检查可明确。如有阳性 家庭史更有助于诊断。基因检查可明确遗传学异 常。 注意与高心病、主瓣狭窄、先心病、运动员心脏 鉴别。 诊断诊断 * 27 第二节肥厚型心肌病第二节肥厚型心肌病 治疗原则：改善症状，减少合并症和猝死。 1.药物治疗：a.减轻左心室流出道梗阻；b.针对 心衰治疗；c.针对房颤：最常见的并发症，控制 心室率，抗凝。 2.非药物治疗：a.手术；b.酒精室间隔消融术；c. 起搏治疗。 3.猝死风险的评估和ICD预防 治疗治疗 * 28 第四节第四节 心肌炎心肌炎 （myocarditismyocarditis） * 29 第四节心肌炎第四节心肌炎 心肌炎(myocarditis)是指心肌细胞及其组织 间隙局限性或弥漫性的急性或慢性炎症。 急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常 ，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎 可以演变为心肌病。 概述概述 * 30 第四节心肌炎第四节心肌炎 感染性：病毒（柯萨奇、埃可、流感），近些年来 ，病毒性心肌炎的发生率显著增高，成为我国当前 最常见的心肌炎。绝大多数病毒性心肌炎是由肠道 病毒中的柯萨奇病毒和埃可病毒引起。细菌（链球 菌）；真菌（ 螺旋体 立克次体） 过敏： 过敏性心肌炎 风湿性心肌炎 理化因素心肌炎：一氧化碳、有机磷农药、乙醇、 阿霉素 病因病因 * 31 第四节心肌炎第四节心肌炎 （一）症状 多数1-3周前有前驱症状。轻者可无自觉症状 ；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性 休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表 现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。 临床表现临床表现 * 32 第四节心肌炎第四节心肌炎 （二）体征：（二）体征： 1 1心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。 2 2心律失常节律常呈不整齐，早搏最为常见，成为房性或为室性早心律失常节律常呈不整齐，早搏最为常见，成为房性或为室性早 搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。 3 3心界扩大心界扩大 病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。 4 4心音及心脏杂音心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心样心音及心脏杂音心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心样 心音。发生心包炎心音。发生心包炎 时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。 此系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、此系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、 相对二尖瓣狭窄所产生。相对二尖瓣狭窄所产生。 5 5心力衰竭体征心力衰竭体征 较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至 极少数出现心源性休克的一系列体征。极少数出现心源性休克的一系列体征。 临床表现临床表现 * 33 第四节心肌炎第四节心肌炎 1.EKG 2.X线检查 3.超声心动图检查 4.心脏核磁 5.非特殊性炎症指标 6.病毒血清检测 7.心内膜心肌活检 辅助检查辅助检查 * 34 第四节心肌炎第四节心肌炎 为临床诊断。根据典型的前驱感染史，相应的为临床诊断。根据典型的前驱感染史，相应的 临床表现及体征、心电图、心肌酶检查或超声、临床表现及体征、心电图、心肌酶检查或超声、 CMRCMR显示的心肌损伤证据，应考虑本病，确认需显示的心肌损伤证据，应考虑本病，确认需 心内膜心肌活检心内膜心肌活检(EMB)(EMB)。 注意与其它疾病引起的心肌炎鉴别。注意与其它疾病引起的心肌炎鉴别。 诊断诊断 * 35 第四节心肌炎第四节心肌炎 治疗原则： 1.休息。 2.针对心功能不全、心律失常措施。 3.抗病毒措施。 治疗治疗 * 36 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第九章第九章 心包疾病心包疾病 * 37 第一节第一节 急性心包炎急性心包炎 （acute pericarditisacute pericarditis） 病因：病毒、细菌感染、自身免疫病、肿瘤 侵犯心包、尿素症、急性心梗后心包炎、 主动脉夹层、外伤及心脏手术后。 * 38 临床表现临床表现 1.症状 胸痛 胸骨后、心前区疼痛，放射到颈部、左肩 、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与 呼吸运动有关，改变体位加重。 2.体征 心包摩擦音（心前区、抓刮样粗糙高 频音） 第一节第一节急性心包炎急性心包炎 * 39 辅助检查辅助检查 1.血清学检查 2.胸部X线检查 3.心电图 4.心脏彩超 5.心脏磁共振显像 6.心包穿刺：指征：心脏压塞，明确积液性质和病因 第一节第一节 急性心包炎急性心包炎 * 40 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征 性心电图表现。心脏彩超可确认并判断积液量 。结合病史、全身表现及相应辅助检查有助于 病因诊断。 鉴别诊断 1、急性心肌梗死 2、主动脉夹层动脉瘤 第一节 急性心包炎 * 41 治疗治疗 一般治疗 1、病因治疗； 2、解除心脏压塞； 3、对症支持治疗。 4、外科手术切除。 第一节第一节 急性心包炎急性心包炎 * 42 第二节第二节 心包积液及心包压塞心包积液及心包压塞 （ pericardial effusionpericardial effusion）(cardiac (cardiac tamponade)tamponade) 常见病因常见病因：肿瘤、特发性心包炎和肾衰。 * 43 临床表现临床表现 1.症状 呼吸困难 2.体征 心尖搏动减弱、浊音界扩 大、心音遥远。 3.心脏压塞：Beck三联征（低血 压、心音低弱、颈静脉怒张）。 第二节第二节心包积液及心包压塞心包积液及心包压塞 * 44 辅助检查辅助检查 1.胸部X线检查 2.心电图 3.心脏彩超 4.心包穿刺：指征：心脏压塞，明确积 液性质和病因 第二节第二节心包积液及心包压塞心包积液及心包压塞 * 45 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断呼吸困难颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩 大、心音遥远要考虑本病。心脏彩超可确认并 判断积液量。结合病史、全身表现及相应辅助 检查有助于病因诊断。 鉴别诊断 心力衰竭 第二节心包积液及心包压塞 * 46 治疗治疗 1、解除心脏压塞； 2、纠正低血压、休克。 3、病因治疗。 第二节第二节心包积液及心包压塞心包积液及心包压塞 * 47 第三节第三节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 （constrictive pericarditisconstrictive pericarditis ） 病因病因：结核、急性非特异性心包炎、 化脓性心包炎、创伤性心包炎。 * 48 临床表现临床表现 1.症状 呼吸困难、体循环瘀血征。 2.体征 心尖搏动减弱或消失，心 音遥远。Kussmaul征。 第三节第三节缩窄性心包炎缩窄性心包炎 * 49 辅助检查辅助检查 1.胸部X线检查 2.心电图 3.心脏彩超 4.CT和心脏磁共振显像（优于超声） 5.右心导管 第三节第三节缩窄性心包炎缩窄性心包炎 * 50 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断典型临床表现和辅助检查。典型临床表现和辅助检查。 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、限制性心肌病、限制性心肌病 2 2、右心衰竭、右心衰竭 第三节第三节缩窄性心包炎缩窄性心包炎 * 51 治疗治疗 一般治疗一般治疗 早期外科手术切除。早期外科手术切除。 第三节第三节缩窄性心包炎缩窄性心包炎 * 52 第十章第十章 感感染性心内膜炎染性心内膜炎 infective infective endocarditisendocarditis IEIE 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 * 53 概概述述 n感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态。 n其特征性病变赘生物，是大小不一的血小板和纤维素团块 ，其间网罗着丰富的微生物和少量的炎性细胞。 n瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或心壁 内膜。寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和 厌氧性革兰氏阴性杆菌是感染性心内膜炎的主要病因。 n根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和 静脉药瘾者的心内膜炎。 * 54 分类分类： 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状明 显轻 病 程数天至数周数周至数月 感染迁移多见少见 病 原 体金葡菌草绿色链球菌 * 55 第一节第一节 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 亚急性草绿色链球菌 65% 急 性金黄葡萄球菌 25% 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真 菌及立克次体、衣原体。 * 56 1.血流动力学因素: 好发于原有器质性心脏病者，主要是瓣膜病（ 二尖瓣、主动脉瓣）,还有先心病等。赘生物常位 于病变瓣膜的入口，缺损口的下游和高速冲击的 心内膜面。 赘生物由纤维蛋白、致病微生物、白细胞、血 小板等成分组成。 发病机制：亚急性：发病机制：亚急性： * 57 2.非细菌性血栓性心内膜炎 内皮受损结缔组织胶原纤维暴露血小板 聚集结节样无菌性赘生物易于细菌定居。 3.暂时性菌血症和细菌感染赘生物 皮肤,口腔,消化道和泌尿器管发生炎症菌血 症循环中的细菌定居于无菌性赘生物感染性 心内膜炎。 * 58 一、心内感染和局部扩散：赘生物阻塞瓣口引起狭窄，破坏瓣膜 及其装置引起关闭不全，感染扩散引起瓣环脓肿、心肌脓肿及 化脓性心包炎。 二、赘生物碎片脱落致拴塞：器官脓肿，脉管壁坏死,破坏动脉管 壁形成细菌性动脉瘤。 三、血源性播散：形成转移性脓肿。 四、致病微生物作为抗原激活机体的免疫系统引起免疫系统的功 能增强： 脾大、肾炎(免役复合物沉积于肾小球基膜)、关节炎 、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。 病理改变病理改变： * 59 临床表临床表现现 症症状状 一、发热：所有患者几乎都有发热 亚急性者：起病隐匿,驰张热，T39,可有全身酸 痛,盗汗等非特异性症状； 急性者:呈爆发性败血症过程，寒战高热。全身严重 感染症状.伴全身不适、食欲不振、盗汗、头痛 、背痛、可迅速产生充血性的心力衰竭死亡。 * 60 临床表现临床表现 体征体征 二、心脏杂音 80-85%可有心脏杂音。原有杂音性质的改变或 新出现杂音.急性比亚急性更容易出现.(由于赘生物 碎裂,脱落或瓣膜穿孔,键锁断裂) 三、周围体征 微血管炎或栓塞 近年少见。瘀点，指和趾甲下线状出血，Roth 斑（视网膜出血），Osler结节，Janeway损害。 * 61 瘀点 petechiae 指和趾甲下出血 splinter hemorrhage * 62 Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性 结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑 * 63 Roth斑 * 64 临床表临床表现现 体体征征: : 四、动脉栓塞 五、感染的非特异性症状 脾大 SIE 30% 贫血：SIE 感染抑制骨髓70-90% * 65 并发症并发症 冠脉栓塞冠脉栓塞 引起急性引起急性 心肌梗死心肌梗死 化脓性化脓性 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎 心肌脓肿心肌脓肿 心力衰竭 最常见 心脏 一、心脏并发症 * 66 二、细菌性动脉瘤：受累动脉包括近端主动脉，脑内脏 四肢。亚 急性多见。 三、迁移性脓肿：多见于急性者，肝、脾、骨髓、神经系统。 四、神经系统: 脑栓塞， 脑细菌性动脉瘤，脑出血，中毒性脑病 ，脑脓肿，化脓性脑膜炎 五、肾脏损害：1、肾动脉栓塞和肾梗死，2、局灶性和弥漫性肾 小球肾炎，3、肾脓肿 并发症并发症 * 67 实验室和其他检查实验室和其他检查 1常规检验 1、血尿(肾梗死)、轻度蛋白尿(弥漫性肾小球 肾炎)； 2、贫血.血沉增快. 2免疫学 80%患者血循环中出现免疫复合物 50%患者类风湿因子阳性，肾小球肾炎患者可有 血清补体下降。 * 68 三、血培养 ：最重要的诊断方法 亚急性95阳性，未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培 养，次日无细菌生长再采血3次即开始治疗；已用抗生素：停 药27日采血；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。 四、X线检查 五