精神分裂症（schizophrenia）课件

精神分裂症(schizophrenia) 中南大学精神卫生研究所 刘铁桥 *1 Date2 学习目标 1. 掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、 治疗和预防复发策略 2了解精神分裂症疾病的分型、预后特征 3了解精神分裂症疾病的病因学 4. 了解其它精神病性障碍的概念 Date3 第一部分 概述 Date4 概述（一） CCMD-3定义： 精神分裂症是一组病因未明的 精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感 知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活 动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的 病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病 程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保 持痊愈或基本痊愈状态。 Date5 概述（二） 患病率 n中国 u时点患病率：4.75（农村3.42，城市6.06 ) u总患病率：5.69（1982），6.55 （1999) n美国（1988）：终生患病率为13 发病率 n国内部分地区大致为0.110.35之间 n美国六个地区为0.430.69 Date6 概述（三） 发病年龄 u约半数在2030岁 u80%以上病人的初发年龄在1635岁 性别 u国外资料显示男女患病率无明显差异 u国内流调资料女性患病率高于男性，约为1.6:1 Date7 概述（四） 精神分裂症的结局评定（多维性） n临床结局：阴、阳性症状，行为表现 n社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理 n生活质量：对物质、心理、生理的满足程度 n生活状况：收入、住房、业余活动等 n家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度 n其它： 患者对医疗机构提供服务的满意程度 Date8 概述（五） 历史演变（1） 早发性痴呆(法 Morel,1860) 青春型痴呆(德 Hecker,1870) 紧张症(德 Kzhlbaum,1874) 克雷丕林（德 Kraepelin，1896 )认为上述情况 是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（ dementia praecox) Date9 概述（六） 历史演变（2） nE.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认 为是知、情、意不协调（分裂） nM.Bleuler 4A症状： Association disorder Apathy Ambivalence Autism Date10 概述（七） 历史演变（3） nSchneider首级症状(first rank symptoms)： 思维化声 争论性幻听 评论性幻听 思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散 强加的情感 强加的冲动 强加的行为 躯体被动体验 妄想性知觉 n首级症状的诊断价值 Date11 第二部分 病因学 100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因 素交织在一起而共同致病。 一、 生物学因素 1遗传因素 2神经发育异常 3生化研究 二、个性特征 三、心理、社会环境因素 Date12 遗传因素（一） 遗传学研究方法 n临床遗传学研究方法 u家系调查 u双生子研究 u寄养子研究 n实验遗传学研究 u连锁分析 u基因组扫描 Date13 遗传因素（二） 研究结果遗传风险度 u与患者血源关系越近，患病的风险度越高 u患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患 病的风险度越大 u风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传 u分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1% Date14 遗传因素（三） 双生子研究结果 uMZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的3560倍 uMZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女 患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不 全外显 u双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为 双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危 因素 Date15 遗传因素（四） 寄养子研究结果 u采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的 子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分 裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环 境因素对其发病不起主导作用。 Date16 遗传因素（五） u分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研 究提供了新的方向 uBasset（1988）和Sherrington（1988）等相继报 道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上 u尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人 适用 u目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多 基因的遗传方式 Date17 神经发育异常 临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种 理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂 症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能 是致病原因之一。 分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚 。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的 错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过 程的一部分。 Date18 神经发育异常的某些证据 n非进展性的脑结构损害 n非进展性的认知损害 n细胞结构异常不伴有胶质细胞增生 n儿童期就有认知和社会功能损害 n神经系统软体征 n过多的冬季出生和产科并发症 Date19 生化假说（一） 多巴胺（DA）假说 n60年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关 n这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人 n以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低 下及较多的脑结构异常 n修正的DA假说 u阳性症状可能与DA功能亢进有关 u阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关 u具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系 u多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等 ）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状 Date20 生化假说（二） 5-HT假说 n精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往 有关研究结果一致性不高 n5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关 n5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关 Date21 生化假说（三） 精神分裂症与兴奋性氨基酸 nPCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状 nPCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体， 而NMDA正好是谷氨酸的主要受体 nPCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放 n动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起 nDA与谷氨酸系统不平衡假说 uDA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少， 导致阳性症状 u反之导致阴性症状 Date22 生化假说（四） 其它 1. 血小板单胺氧化酶活性减低 2. 神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂 症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。 Date23 Date24 个性特征 n分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动 性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾 、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等 n 精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质 基础 Date25 心理、社会环境因素 n素质应激模式（stress-diathesis model）：认为 个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就 有可能患病 n精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止， 尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素 n目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但 其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右 Date26 第三部分 临床表现 临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在 精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对 于分裂症有不同的诊断意义 （一）前驱期症状 （二）显症期症状 （三）慢性期症状 Date27 前驱期症状 n心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 n认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化 n感知觉改变（对自身或外界） n行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退 化等 n生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可 持续数月甚至数年之久 Date28 显症期症状（一） 1感知觉障碍 n幻觉： u幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见 u幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑 是否有器质性因素 u有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切 割感等 n错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素 n感知综合障碍：较常见 n人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时 或交替出现 Date29 显症期症状(二） 2思维障碍（核心症状） n思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事 物的认知等方面。最主要的表现是妄想。 n思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不 连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言 、刻板言语、内向性思维和缄默症等。 n思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思 维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集 、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维 ，病理性赘述等。 Date30 显症期症状(三） 3.情感障碍 n情感迟钝淡漠、情感反应协调是精神分裂症的重要 特征 n病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感 倒错 n抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右 n此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪 n有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐 状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 Date31 显症期症状(四） 4.意志行为障碍 n意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型） n意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体 n违拗、被动服从 n木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋 n激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低 n自杀：约50%有自杀企图，约1015%最终死于自杀 n怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣 、脱裤、当众手淫等 Date32 显症期症状(五） 5.定向、记忆和智能、自知力 u时间、空间和人物定向一般正常 u意识一般是清晰的 u一般没有记忆和明显的智能障碍 u部分病人有认知功能减退 u多数病人有不同程度的自知力损害 Date33 显症期症状(六） 6.神经系统检查和心理测验 n神经系统定位体症极为少见 n神经系统软体征：轮替动作障碍，立体（空间）感 觉缺失，原始反射，精细动作协调减退、抽动、刻 板动作等 n眨眼频率增快，平衡眼跟踪异常（素质标志？） n神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度 较轻 n目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的 形成与抽象等方面均有或轻或重的损害 Date34 慢性期症状 n以阴性症状为主 n可残留个别阳性症状 n社会功能受损 Date35 第四部分 临床分型 n疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类 型。 n不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有 所不同。 n不同亚型也许还有病因学的不同。 n临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。 u单纯型 u青春型 u紧张型 u偏执型 u其它类型 Date36 单纯型 n少见，约占精神分裂症病人的2% n多为青少年起病，病情进展缓慢，持续 n以阴性症状为主，极少有幻觉妄想 n自动缓解者少，治疗和预后差 Date37 青春型 n本型约占群体普查资料的11% n青年期起病，起病常为急性或亚急性 n以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为 主要临床表现 n常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰） n可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变 n病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发 n系统治疗、维持服药，可望获得较好预后 Date38 紧张型 n本型患者目前少见。 n大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程 n以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张 性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见 。 n此型预后较好 Date39 偏执型 n在群体普查中约占半数 n多中年起病，缓慢发展 n初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步 扩大，泛化 n幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见 n多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中 n部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工 作能力，人格变化轻微而常不易被人发现 n自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好 Date40 其它类型 n其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症 n未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型 、青春型和紧张型的一组病人 n精神分裂症后抑郁 u最近一年内确诊为精神分裂症 u在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状， u情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状 Date41 I型和II型精神分裂症 nI型综合征特点 u以阳性症状为主 u对神经阻滞剂反应较好 u常无智力缺如，亦无神经系统软体征 u病理机制可能是D2功能增加 nII型综合征特点 u以阴性症状为主 u对神经阻滞剂反应不佳 u有时存在智力减退和某些神经系统软体征 u病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下 Date42 第五部分 病程与预后 Date43 病程和预后（一） 病程演变形式大致可归为以下几类： u单次发作，完全持久的恢复 u多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解 u首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残 留症状无明显加重 u首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每 次发作后症状逐渐加重 Date44 病程和预后（二） 精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式： u完全持久的恢复正常 u病情多次复发，间歇期正常或基本正常 u社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促 u维持在慢性状态 u衰退至终末期 多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会 功能结局 Date45 病程和预后（三） 大多数研究认为提示结局良好的因素有 u女性病人 u文化程度高 u已婚 u初发年龄较大 u急性或亚急性起病 u病前性格开朗 u人际关系好 u病前职业功能水平高 u以阳性症状为主 u症状表现中情感症状成份较多 u家庭社会支持多，家庭情感表达适度 u治疗及时、系统，维持服药依从性好 Date46 第六部分 诊断和鉴别诊断 Date47 诊断标准 u症状标准 u严重程度标准 u病程标准 u排除标准 Date48 鉴别诊断(1) 1. 某些神经症 鉴别要点： 1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病 情变化和处境，求治心切，情感反应强烈 2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感 反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇 、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛 苦体验不深刻 3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症 状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等 4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察 Date49 鉴别诊断(2) 2.与抑郁性木僵鉴别 u两者的情感障碍有本质的不同 u抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍 有情感上的交流 u紧张型病人表情淡漠，不语不动，或 伴有违拗和紧张性兴奋 Date50 鉴别诊断(3) 3. 与躁狂鉴别 n躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴 奋 n躁狂病人常主动接触别人 n分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋 n分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡 漠，不主动接触别人 n分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调 n有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等 n谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则 有一定困难 Date51 鉴别诊断(4) 4. 反应性精神障碍 n分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴 露内心体验和求治 n反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持 n反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理， 情感反应鲜明强烈 n反应性障碍病人较少有分裂症的“典型”症状，如有，持 续时间亦短暂 n反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好 Date52 鉴别诊断(5) 5. 偏执性精神障碍 n偏执性精神病 u妄想结构严密系统,有一定现实基础 u病前常有性格缺陷， u思维有条理和逻辑 u行为与情感反应与妄想观念相一致 u无智能和人格衰退 n精神分裂症偏执型 u妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统 u常伴有幻觉 u随着病程的进展，常有精神或人格衰退 Date53 鉴别诊断(6) 6. 躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍 这类疾病的鉴别要点： 1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重 2.幻觉常以幻视为主 3.较少有精神分裂症的“特征性”症状 4病情的消长常与原发疾病密切相关 5.体格检查多少可找出某些阳性发现 6.实验室检查：常可找到某些证据 Date54 鉴别诊断(7) 7. 人格障碍 鉴别要点 n详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期 n病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一 个量的变化，一般无精神病性症状 n精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为 有质的异常，且具有某些重性精神病性症状 Date55 第七部分 治疗和预防 Date56 精神分裂症治疗方法回顾 n中世纪的驱魔疗法 n本世纪初期的心理分析治疗 n1918年发明发热疗法 n1920S的白质切除术 n1933年电休克治疗 n1937年胰岛素休克疗法 n1952年CPZ的问世 n1960S氯氮平的出现 n1990S维思通时代 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。 Date57 药物治疗的原则策略（1） 1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施 n用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病 状特征 n选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性 和效价（药量价格）比等因素 Date58 药物治疗的原则策略（续2） 2.有效不换方的原则 既往应用效果好的药物，本次应用仍有效 Date59 药物治疗的原则策略（续3） 3. 足量足疗程原则 n合适剂量治疗的最短显效时间要46周，如无效 方可换药 n剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400mg700mg/天折算 n首发病人剂量宜偏小，按CPZ300mg500mg/天折算 n首次用药不良体验严重者，可考虑快速换药（此 时可不需观察4周） Date60 药物治疗的原则策略（续4） 4.单一用药原则 一般主张单一用药 对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物 5.个体化用药原则 最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用） 不要过份追求控制症状而超大剂量用药 Date61 药物治疗的原则策略（续5） 6. 安全原则 n用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并 在服药过程中定期复查 n以下情况在用药时应谨慎： u病人既往有严重的过敏或变态反应史者 u与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用 u严重的心、肝、肾等躯体疾病 u有实质性或特发性痉挛发作高危因素者 u闭角性青光眼患者 Date62 药物治疗的原则策略（续6） 7. 在以下情况应作血药浓度监测 u对常用剂量的神经阻滞剂反应不佳时； u临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时 ； u当合并其它药物而可能影响药代动力学时； u在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代 动力学可能有变化时； u当怀疑病人有藏药行为时。 Date63 药物治疗的原则策略（续7） 8.抗帕金森病药应用原则 n预防性给予抗帕金森病药不可取 n如要应用，应考虑: u病人的躯体状况（青光眼禁用） u病人既往EPS的发生史 u权衡引起EPS及抗胆硷能副作用的危险因素 Date64 药物治疗的原则策略（续8） 9. 维持治疗方案 n急性症状控制后，维持治疗至少一年 n有效维持剂量为折合CPZ300mg600mg/天计算 n减量方法：每六周减少10%，直到找到最低有效维持量 n维持量不能太低，折合CPZ应大于300mg/天 n首发病人，在一年维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以 试行停药观察方案，但病人需意识到有复发的潜在危险并同 意这一方案 n复发病人宜长期维持治疗 Date65 药物治疗的原则策略（续9） 10. 药物使用方法 n口服用药应小剂量开始，缓慢加量 n仔细观察疗效和副反应，达到最低有效量后维持 n特殊情况可做成特殊处理 Date66 药物治疗的原则策略（续10） 11.合并用药 如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，辅助用 药是合适的 u持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安 u持续的抑郁，应加用抗抑郁药 u持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平 Date67 药物治疗的原则策略（续12） 12. ECT治疗 经合适药物治疗仍表现持续的阳性症状，应合用前 述的辅助药物或ECT治疗，亦可单独应用ECT治疗. 神经阻滞剂合用ECT治病的指征是： u病期1年 u尽管病期1年，但病人处在急性发作的早期 u有明显的情感症状和紧张症症状 uECT治疗次数一般不应超过12次 Date68 心理社会干预（1） 1行为治疗（社会技能训练） u基于学习理论，运用各种方式训练病人的各 种技能，如行为动作、人际关系、竞争能力 、生活技能等 u将某些复杂的问题进行分类，然后再训练各 种技巧来完成这一行为或解决这一问题 u本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗 效，但能使病人获得某