慢性阻塞性肺气肿课件

一、概念 二、病因 三、临临床表现现 四、实验实验室及其他检查检查 五、护护理评评估 六、护护理诊诊断及措施 七、保健指导导 目 录 慢性阻塞性肺气肿 一、概念 n 慢性阻塞性肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管 、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大，或 同时伴有气道壁破坏的病理状态，是肺气肿最常见的一种类型。临床上 多为慢支的并发症。 二、病因 n 1、由引起慢支的各种因素发展而成 n感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等， 均可引起阻塞性肺气肿。 慢性阻塞性肺气肿 n 2、遗传因素 n 少数病人有a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）不足，a1-A是一种弹性蛋白酶抑 制因子，缺乏此种酶抑制剂，不能防止肺组织中弹性蛋白酶分解弹力纤 维，可诱发肺气肿。 三、临床表现 n 1、症状 慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰、喘息等症状的基础上出现呼 吸困难，并逐渐加重。早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病 情发展逐渐加重，轻度活动，甚至在静息时也感呼吸困难。当慢支急性 慢性阻塞性肺气肿 n发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷 、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的表现，如发绀、头痛 、嗜睡、神志恍惚等。 n 2、体征 n 早期体征不明显。随着病情发展出现桶状胸，呼吸运动减弱 ，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩 出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气 延长，并发感染时肺部可有湿啰音。 n 3、临床分型 慢性阻塞性肺气肿 n (1)、气肿型 n 临床表现为呼吸困难明显，咳嗽、咳痰较轻，PaO2稍低， PaCO2一般正常或稍低，晚期升高。呈喘息外貌。多见于年老瘦 弱者，病理改变主要为全小叶型肺气肿。晚期出现呼吸衰竭或伴 右心衰竭。 n (2)、支管管炎型 n 以反复呼吸道感染为突出表现，咳嗽较重，咳痰量多，而呼 吸困难相对较轻。常表现为PaO2下降，PaCO2升高,发生呼吸衰 竭及右心衰竭。胸片心影增大，多见于年轻、体型肥胖者。病理 慢性阻塞性肺气肿 n改变主为要小叶中央型肺气肿。 n (3)、混合型 n 临床上常兼有上述两型特征者称混合型。 n 4、并发症 n 本病可并发自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病等。 四、实验室及其他检查 n 1、影像检查 n 典型X型片改变为胸廓前后径增大，肋骨变平，肋间隙增宽,膈低平 。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大疱征象。胸部CT能更准确 判 慢性阻塞性肺气肿 n断有无肺气肿，并对其严重程度进行定量分析。 n 2、呼吸功能检查 n 最典型改变是用力呼气流速的持续减低，RV和RV/TLC均增高，呈阻 塞型通气功障碍，并可伴有换气功能障碍。 n 3、血液气体分析 n 如出现明显缺氧及二氧化碳潴留时，则PaO2降低，PaCO2升高， 并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，PH值降低。 n 4、血液和痰液检查 n 一般无异常，继发感染时似慢支急性发生表现。 慢性阻塞性肺气肿 五、护理评估 n 1、病史 n （1）详细询问病人起病的时间、主要症状及特点，病前有无明显的诱因，病 情变化，以及有无伴随症状。询问有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，症状发生、加重 或缓解的相关因素，如与环境、气候、吸烟、劳累、体位等因素的关系。咳嗽发 生的时间，是间歇咳嗽，还是连声咳嗽或剧烈咳嗽，与体位有无关系，在剧烈咳 嗽后是否伴有短暂的意识丧失（即咳嗽性晕厥）。咳痰的量、性质、颜色、粘稠 度、气味，能否顺利咳出。呼吸困难在何种情况下发生，是仅在登高、劳动时出 现，还是轻度活动、甚至休息时也感到明显呼吸困难。既往检查、治疗经过及效 果，目前用药情况。了解病人饮食及睡眠情况，有无食欲减退、睡眠障碍。并评 估病人的活动能力。 慢性阻塞性肺气肿 n （2）询问病人有无支气管哮喘、支气管扩张病史，病人工作、生活 环境中有无刺激性烟雾、粉尘、大气污染。接触抗原物质如细菌、真菌 、尘螨、花粉、尘埃、某些食物和化学气体等，有无过敏史。有否家族 遗传史，有无吸烟史。 n （3）慢性阻塞性肺气肿由于病程长，反复发作，每况愈下，给病人 及其家庭带来较重的精神和经济负担。病人易出现焦虑、悲观、沮丧等 心理反应，甚至对治疗失去信心。病情一旦发展到影响工作和生活时， 会导致病人心理压力增加，病人在社会上的角色发生改变。评估时应注 意病人及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要 求。家属对病人的态度，能提供的社会支持等。社区能提供的保健服务 等。 慢性阻塞性肺气肿 n 2、身体评估 n （1）生命体征的监测，应注意评估呼吸型态，如呼吸类型、 频率、节律，呼吸时是否费力，有无两肩高耸、动用辅助呼吸肌 呼吸。体温有无升高，热型及其程度。血压变化情况。 n （2）精神意识状况 n 有无疲乏无力、焦虑不安、嗜睡、精神恍惚等异常改变。 n （3）营养状况 n 全身营养状况，有无肥胖、体重减轻，是否消瘦及其程度。 慢性阻塞性肺气肿 n （4）皮肤和粘膜 n 有无发绀，皮肤弹性及干燥程度等。 n （5）胸部检查 n 是否桶状胸，有无呼吸运动减弱、语颤减弱或消失；叩诊有 无过清音、心浊音界缩小或不易叩出、肺下界和肝浊音界下移； 听诊有无呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，是否闻及肺部啰音 。 六、护理诊断及措施 n 1、气体交换受损 慢性阻塞性肺气肿 n （1）评估病人呼吸型态的变化及呼吸困难的程度，以及对疾病的认 识、使用呼吸技术的知识等。 n （2）协助病人取舒适的体位，如半坐卧位，借重力作用使膈肌位置 下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心、肺的压力减轻，以改善呼吸 困难。 n （3）制定呼吸运动再训练计划。指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸 ，能有效加强膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，改善呼吸功能，减 轻呼吸困难，增加活动耐力。 n （4）呼吸困难伴低氧血症者，给予氧疗。一般采用鼻导管吸氧，流量 12L/min，持续性吸氧，或每日15h以上的长期氧疗,以提高氧分压。 慢性阻塞性肺气肿 n特别是睡眠时间氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱 或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。同时做好吸氧护理工作，所有 装置均应定期消毒，专人使用，预防感染。 n （5）遵医嘱给予支气管扩张剂，缓解呼吸困难，必要时气管 插管或使用呼吸机。 n 2、清理呼吸道无效，与分泌物多而粘稠有关。 n （1）采用超声雾化疗法，使药液直接吸入呼吸道进行局部治 疗，可消除炎症，减轻咳嗽，稀化痰液，用抗生素帮助祛痰。抗 慢性阻塞性肺气肿 n感染治疗可用生理盐水加庆大霉素雾化吸入；痰液粘稠可用生理盐水加a- 糜蛋白酶或复方安息香酊雾化吸入；解痉平喘可用生理盐水加沙丁胺醇 等雾化吸入。 n （2）协助病人翻身、拍背，指导病人深吸气后有意识地咳嗽，以利 排痰，畅通呼吸道。酌情采用胸部物理治疗，如胸部叩击和震颤、体位 引流、机械吸引等，以保持气道通畅。 n （3）鼓励病人多饮水。除补充机体每日需要量外，还须根据体温、 痰液粘稠度，估计每日水分补充量，使痰液稀释，易于排出。 n （4）遵医嘱使用袪痰、镇咳药。应以袪痰为主，保持呼吸道通畅，不 宜选用强烈咳药如可待因，以免抑制咳嗽中枢,加重呼吸道阻塞，导致病 慢性阻塞性肺气肿 n情恶化。 n 3、睡眠型态紊乱 n （1）评估病人睡眠型态，观察睡眠的时间、质量、是否需要辅助睡 眠措施。 n （2）鼓励病人说出失眠的原因。如因焦虑而影响睡眠，应帮助病人 认识不良心理状态对身体康复不利，不但影响睡眠，还可造成机体内环 境的失衡，使食欲下降、免疫功能降低，而加重病情。应做好宣传、解 释工作，以减轻心理压力，有利睡眠。 n （3）提供促进睡眠的措施 慢性阻塞性肺气肿 n 1）保持环境安静，避免光线刺激，病室温度、盖被厚度适宜，通气 良好，空气新鲜。 n 2）取舒适的体位，如病人不能平卧可让病人趴在跨床小桌上，或取 半坐卧位，双肘关节下垫软枕或棉垫，保证其舒适、安全。 n 3）遵医嘱给予抗菌药、袪痰止咳药，并予吸氧，以减轻咳嗽、咳痰 和呼吸困难，以免影响病人睡眠。或背部按摩、温水洗脚、温水浴、饮 热牛奶，以促进睡眠。 n 4）指导病人采用放松技术，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐 等，以自我调节，消除不利睡眠的因素。 慢性阻塞性肺气肿 n 5）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量，尽量减少病 人白天的睡眠时间和次数。 n 6）有计划安排护理活动，在病人睡眠期间尽量减少不必要的干扰， 以免影响病人睡眠。 n （4）必要时遵医嘱应用镇静、安眠剂、如地西泮、水合氯醛等，以 帮助病人入睡，但如有呼吸衰竭者要谨慎使用。 n 4、营养失调：低于机体需要量 n （1）评估病人的营养状况并了解其饮食习惯。因病人反复呼吸道感染 ，呼吸困难使能量消耗增加。进食量不足，消化吸收功能障碍等多种 慢性阻塞性肺气肿 n原因，多数病人营养不良。应向病人及家属宣传饮食治疗的意义和原则 ，解释摄取足够营养，对满足机体需要、保持和恢复体力的重要性。 n （2）根据病人病情及饮食习惯制定使其乐于接受的高热量、高蛋白 、高维生素的饮食计划，鼓励病人进食，避免食用产气食物，以免腹部 胀气，使膈肌上抬而影响肺部换气功能。经常变换食谱，增加食物的色 、香、美及适宜的温度，以刺激食欲。做到少量多餐，避免因饱胀而引 起呼吸不畅。 n （3）呼吸困难并便秘者，应鼓励多饮水，多进高膳食纤维的蔬菜和 水果，保持大便通畅。 慢性阻塞性肺气肿 n （4）安排整洁、安静、优美的进食环境，减少不良刺激。进餐时安 置病人于半卧位或坐位，以利吞咽，并嘱餐后2h内避免平卧姿势，饭前 、饭后及进餐时限制液体摄入量，以避免出现上腹饱胀感，引起不适。 餐后漱口，必要时口腔护理每日2次，以保持口腔清洁舒适，促进食欲。 n （5）必要时遵医嘱静脉补充营养。 七、保健指导 1、做好卫生宣教工作，使病人及家属了解本病的发病、加重与呼吸 道感染及外界环境因素密切相关。应认识到积极配合治疗及康复锻炼可 减少疾病急性发作、改善呼吸功能、延缓病情进展、提高生活质量，但 慢性阻塞性肺气肿 n为此必须付出耐心，治疗和锻炼必须持之以恒。 n 2、嘱病人注意防寒保暖，防治各种呼吸道感染，尤其是上感。改善 环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影 响，提倡不吸烟，劝说吸烟者戒烟。 n 3、指导病人坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，保护肺功能，防止并发 症的发生。 n 4、遵循饮食原则和计划，增强身体素质，提高机体抗病能力。 n 5、向家属介绍疾病的特点以及家庭配合的重要性，鼓励家属参与护 理计划的制定，有利于病人出院后坚持执行防治计划。 慢性阻塞