困难结直肠息肉内镜治疗经验分享课件

困难结直肠息肉内镜治疗经验分享 朱海杭 江苏省苏北人民医院消化内科 结直肠息肉定义 结直肠黏膜增生的赘生物 中老年人很常见可达40% 生长缓慢 出血或筛查而发现 恶变可能 发现后内镜切除 “Difficult polyp”困难息肉 多数息肉较小,对熟练肠镜技术的内镜医生并不构成挑战 ，在一般内镜室均具有条件予以切除 困难结直肠息肉（difficult colon polyps）治疗需要应 用多种技术配合达到内镜下切除，易出现并发症 绝对困难： 息肉15mm、粗蒂、头部30mm、 扁平或侧向生长、表面呈现绒毛或颗粒型 位于回盲部和升降结肠 位于成角结肠袋内暴露困难 相对困难： 操作有一定难度 设备器械不足 息肉的临床表现 单个或多个小息肉 无特殊临床表现 术前特别强调病员的腹痛、腹胀与此无关 较大或多发息肉可有下列表现 出血 梗阻 肛门肿块脱垂 恶变:90%结肠癌来源于2cm以上息肉 结直肠息肉与结肠癌 结直肠癌(CRC)是当今最常见的恶性肿瘤之一 及时检查发现和切除息肉是预防CRC最有效方法 结直肠息肉恶变率10% 结直肠息肉恶变分期 息肉内镜切除相关设备器械 设备设备器械 肠镜肠镜 CF-Q260, 胃镜镜GIF-H-260 主机+NBI 高频电频电 切装置ERBE-ICC200 氩氩气刀APC CO2注气系统统 热热活检钳检钳 FD-410-LR 圈套器snare SD-16U-1 钛夹钛夹 Clip，小标标准 大MTclip Endoloop HX-20U 尼龙绳结龙绳结 扎器 MAJ-254,340尼龙绳龙绳 注射针针 ESD相关 KD-610L IT-knife KD-620LR Hook k nife 各种型号圈套器 息肉的类型：平坦型，亚蒂型 亚蒂或长蒂息肉Pedunculated polyp 广基扁平无柄息肉flat, sessile polyp 多发性息肉polypolyps 息肉表面形态 息肉病理形态 结直肠息肉 腺瘤型息肉 管状腺瘤 37-64% 混合性腺瘤 27-45% 绒毛状腺瘤 9-18% 锯齿型息肉 Serrated polyp 增生型息肉 HP 无柄锯齿状腺瘤息 SSA/P 传统锯齿状腺瘤 TSA 息肉病理形态 结直肠息肉病 腺瘤性息肉综合症 家族性腺瘤性息肉病 Gardeners 综合症 Turcot 综合症 错构瘤息肉综合症 Peutz-Jeghers 综合症 Juvenile Cowden 综合症 其它 炎症性息肉 遗传性非息肉结直肠癌 病员准备 高质量肠道准备 Boston 标准I-II级 术前检查 血常规、血生化 凝血常规、血型 停用药物7天 Aspirin clopidogrel prednisone 扩血管药改用利尿剂 知情同意重点内容 遗漏息肉10%以上 症状与息肉相关性 无痛风险 并发症风险 恶变时处理 定期复查 术后处理 切除可能性评估 外科手术标准或内镜不宜标准: 直径大于3cm 超过1/2皱襞腔 位于回盲部扁平侧向生长； 多发性息肉病 影响切除可能病因 病员：尿毒症、糖尿病、肝病、口服药 硬件：耗材不全 医生：see it ,think it ,do it. 内镜下治疗方法 息肉冷活检摘除术 最简单用技术 0.3cm以下最适合 注意活检后出血 术前评估出血风险 术后告知注意事项 APC治疗 复发率高 易透壁伤 息肉电灼(最常用) EMR ESD 基本要求：调至视野5点 少注气 巧吸引 多来回 旋镜身 加腹压 变体位 IAP技术：黏膜下注射 巧用黏膜下注射 IAP注射辅助息肉切除术：Submucosal cushion 生理盐水、果糖、透明质酸+肾上腺素 作用： 水垫形成，防止电凝透壁、穿孔； 肾上腺素防止出血和术中止血； 隆起病灶不可视变可视； 固定病灶减少蠕动影响； 缩小病灶 注意： 不可过多注射尤其在回盲部防止缺血肠坏死 防止透壁注射入腹腔 先远后近、边注边提，反复注射原则 EMR技术: 电凝圈套摘除术 EMR技术：小侧向生长息肉 EMR技术：防止透壁灼伤 Endocut 模式强力电凝切 割3间断1效果6 少用纯切、纯凝电流模式 先凝见白，说明电凝正常 操作者圈套器始终抬举姿 态 配合者凝切开关，凝切 凝切凝 尼龙绳结扎技术：粗蒂息肉处理 三种方法Endoloop only Endoloop +EMR EMR +Endoloop 病理检查检查无，不切切除，有切除，有 出血无较较少可能，注射肾肾上 腺素 操作难难度简单简单两次圈套 间间隔0.5cm难难 一次圈套 残端过长过长可能可能一般不会 费费用endoloop+EMR费费用+EMR费费用 Endoloop only Endoloop+EMR EMR+Endoloop Special Endoloop 钛夹技术:Clip+EMR 钛夹技术: EMR+Clip 钛夹技术：Clip+EMR+Clip ESD技术：扁平或侧向生长息肉的 优点 大块活检 en bloc 完全切除 complete resection 治愈切除curative resection 缺点 技术要求高、操作时间长 并发症多见：直肠易出血，回盲部易穿孔 经验: ESD with snaring, ESD+EMR( Hybrid ESD ) 2cm注射抬举+环切+基底分离+EMR ESD技术: Hybrid ESD ESD技术：侧向生长型息 结肠袋内息肉 旋转镜身至肠镜将病灶位于5点处 进镜超过息肉后下压缓慢退镜 黏膜下注射:从远端开始 内镜下倒镜操作:肝曲部,直肠部 改用胃镜将病灶位于7点处 倒镜技术：肛门上息肉 多发息肉 多发性息肉原则上一次切除不超过10个 相邻两面枚息肉相距1cm分次切除 所有息肉都要取出送病理,用取息肉网 每个息肉分瓶送病理，切不可混瓶 大头息肉 圈套器体外重新塑形 镜身超过息肉下压退镜 旋转镜身、加压腹部、吸出气体 基底部注射+头部注射肾上腺素生理盐水 内镜分块黏膜切除术EPMR 直接用Hook刀切断长蒂部分后用尼龙绳套扎 皱襞后息肉:注射法 皱襞后息肉:注射法 EPMR技术 EPMR：分片切除 EMR技术：辅助Band Ligation EMR技术：辅助Band Ligation 双镜配合手术LECS 适应症： 横结肠、乙状结肠 巨大、基底无法暴露、无法圈套息肉 可能会出现出血穿孔的息肉 方法： LAER： 腹腔镜辅助内镜下息肉切除术 EAWR：内镜辅助下腹腔镜楔形切除术 EASR： 内镜辅助下腹腔镜节段切除术 EATR： 内镜辅助下腹腔镜横结肠部分切除术 取息肉网篮 0.6-0.8cm以下息肉 内镜负压吸引出 0.6-0.8cm以上息肉 单个用五爪钳取出 多个用取息肉篮取出 切除后息肉残端的处理 处理指征 No: 多数情况下可不处理 Yes: 门诊病员,糖尿病,肾病,肝病,服抗凝药 处理方法 假溃疡样和平坦创面： clip 5mm1个,10mm2个，10mm3个或Trilip 少用电凝!，可用APC(深度1mm) 隆起残端：注意真蒂和假蒂,真蒂要处理,假蒂不能处理 真蒂再次EMR 假蒂安置endoloop 出血处理 注射: 生理盐水肾上腺素液 喷洒: 5%孟氏液 电凝: 热止血钳, IT刀 钛夹：术中尽量少用 补血 手术 穿孔处理