小儿脑瘫康复治疗策略课件

小儿脑瘫康复治疗策略 世界范围内脑性瘫痪的发病率约为2 4 我国20世纪80年代小样本调查1.8 4 我国对6省06岁儿童进行调查患病率1.92 目前有CP患儿约300400万（175万） 一、小儿脑瘫康复的一般状况 第一节 概 述 before 1980 No services for CP Many services for cp 2007 background Foundation in 1987 Development rapidly 1、中国第一届全国小儿脑瘫 座谈会提出的定义（1988 年佳木斯） 脑性瘫痪是出生前到出 生后一个月内发育时期 非进行性脑损伤所致的 综合征，主要表现为中 枢性运动障碍及姿势异 常。 诊断条件诊断条件 1）婴儿期内出现的中枢性瘫 痪。 2）可伴有智力低下、惊厥、 行为异常、感知觉障碍及 其他异常。 3）需除外进行性疾病所致的 中枢性瘫痪及正常小儿一 过性运动发育落后。 二、定 义 2、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义（ 2006年长沙） 脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期脑发 育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致 的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异 常。 中华物理医学与康复杂志，2007，29：309 美国约有75万CP患者，英国 每年新发生CP2000名。 Incidence（发病率） Korea (1997) 2.7 / 1000 live births 47.1 / 1000 neonates with high risk factors 男性多于女性 城乡差别不明显 CP重症越来越多 不随意运动型CP数量越 来越少 发达国家与发展中国家 CP类型有所区别。 三、发 病 率 根据偏瘫部位分类 取 消 取 消 a.单瘫 b.偏瘫 c.三肢瘫 c.四肢瘫 e.双瘫 （一）三大体系损伤 中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为 锥体系、锥体外系、小脑。 五、临临床表现现 （二）早期症状 （三）不同类型脑瘫的临床表现 型别 典型临床表现 体征 损伤部位 痉 挛 型 上肢屈曲、内旋、内收，拇指内 收、握拳、两上肢后背 躯干前屈、圆背坐（拱背坐） 髋关节屈曲，膝关节屈曲，下肢 内收、内旋、交叉，尖足、剪刀 步、足外翻 腱反射亢进 、踝阵挛（ +）、折刀 （+）、锥 体束征（+ ） 皮层运动区 为主、白质 （传导束等 ） 不 随 意 运 动 型 不随意运动以末梢为主，非对称 姿势，肌张力变化（静止时减轻 ，随意运动时强），对刺激反应 敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈 不稳定，构音与发音障碍，流涎 ，摄食困难 婴儿期多表现为肌张力低下 可伴有舞蹈征 腱反射正常 、TL R（+ ）ATNR（ +） 锥体外系（ 基底神经节 等） 强 直 型 肢体僵硬，活动减少 肌张力增强呈持续性 被动运动时屈曲或伸展均有抵 抗 抵抗在缓慢运动时最大 腱反射正常 、肌张力呈 铅管状或齿 轮状 锥体外系 肌 张 力 低 下 型 肌张力低下，被动运动时可稍 强 仰卧位呈蛙状体位，W状上肢 对折坐位 围巾征（+ ）、跟耳试 验（+）、 肌肉硬度减 低、关节伸 展度和摆 动度增大 共 济 失 调 型 运动动笨拙不协调协调 可有意向性震颤颤及眼球震颤颤 平衡障碍，站立时时重心在足跟 部，基底宽宽，醉汉汉步态态，身体 僵硬，肌张张力可偏低，运动动速 度慢，头头部活动动少，分离动动作 差 眼球震颤颤、意 向性震颤颤、闭闭 目难难立（+） 、指鼻试验试验 （ +）、腱反射正 常 小脑脑 混 合 型 同一个患儿有两种或两种以上 类类型 多为痉挛为痉挛 型与手足徐动动型混合 学习困难； 视觉损害； 听力损害； 语言障碍； 癫癎或惊厥； 心理行为异常、 睡眠、情绪等； 饮食困难； 流涎； 牙齿问题； 消化系统和泌尿 系统的问题； 感染问题等。 （四）其他问题 脑瘫可伴有以下问题 婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑 性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早 期发现异常，早期干预和治疗十分重要。 早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫 一般认为出生后6个月到9个月作出诊断为早期 诊断，最迟应在1岁左右就要作出诊断。 六、脑瘫的诊断和鉴别诊断 （1）有引起脑瘫的原因（高危因素） （2)有脑损伤的发育神经学异常 （3）婴儿期出现脑瘫的临床表现（早 期症状及不同类型表现） （4）并发损害 （5）辅助检查 1、诊断脑瘫的依据： 以下6个要素： 运动发育落后或异常； 肌张力异常； 肌力异常； 姿势异常； 反射发育异常； 辅助检查的异常。 其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。 2、诊断标准： 脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别 （1）一过性运动障碍或发育迟缓：与脑瘫的区别是将来运 动可以正常化。 （2）颅内感染性疾病：以颅内感染为主要临床表现，治愈 后无运动障碍。 （3）脑肿瘤：为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性 症状。 （4）智力低下：可以有运动发育落后，但以后运动功能会 正常或接近正常，以智力落后为主要表现。 3、小儿脑瘫的鉴别诊断 （5）进行性肌营养不良：应与肌张力低下型脑瘫相鉴别， 前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立 姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性 改变。 （6）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：应与肌张力 低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常 。 （7）各类先天性代谢性疾病：除了有运动功能障碍外，都 有特征性的临床表现和实验室检查结果。 （8）脑白质营养不良：应与痉挛型脑瘫相鉴别，前 者病情呈进行性。 （9）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：应 与痉挛型截瘫相鉴别，可进行X光检查、脑脊液检 查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。 （10）小脑退行性病变：应与共济失调型脑瘫相鉴 别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。 一、身体状况的评定 二、肌力评定 四、肌张力评定 五、关节活动度评定 六、反射发育评定 七、姿势运动发育特点与评定 第二节 脑瘫评定的主要内容 一般状况、生理功能、心理功能、社会功能等评定。 1、了解患儿的身体素质，患儿对康复治疗的承受能力。 2、应对患儿的心理、精神状态进行评定，注意性格特点、情绪、 行为、反应能力等。 3、应掌握婴幼儿的感觉、认知发育。 4、进行智力评定，掌握患儿的智力情况，对于制定合理可行的康 复治疗方案很有必要。 采用我国常用儿童发育筛查与心理测评量表 一、身体状况的评定 1、可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个 肌群的肌力作出评定。 2、等张、等长、等速 3、常用的肌力检查方法： 手法肌力检查（manual muscle testing, MMT）， 分级标准通常采用六级分级法。 检察时置患儿的关节于中间位，观察其对抗向各个方向运动的阻力 状况。 运动方向为屈伸、内收外展、内旋外旋、旋前旋后，通常检察 关节周围肌群以及躯干的肌群。 二、肌力评定 级别名称标准相当正常肌力的% 0零（Zero,0）无可测知的肌肉收缩 0 1微缩 （Trace,T） 有轻微收缩，但不能引起 关节活动 10 2差 （Poor,P） 在减重状态下能作关节全 范围运动 25 3尚可 （Fair,F） 能抗重力作关节全范围运 动，但不能抗阻力 50 4良好 （Good,G） 能抗重力、抗一定阻力运 动 75 5正常 （Normal,N） 能抗重力、抗充分阻力运 动 100 MMT肌力分级标准 1、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础 ，表现形式有三种： 静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力 2、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会 维持与保证人的正常姿势与运动。 3、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损 伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。 三、肌张力评定 u痉挛型、强直型肌张力增高或亢进 u迟缓型对姿势变化无抵抗、呈低紧张状态 u不随意运动型姿势张力可能时强时弱 u共济失调型偏低 临床可见： 主动肌和拮抗肌同时收缩过剩; 主动肌收缩过剩; 拮抗肌过度松弛; 动摇或变化。 4、脑瘫异常肌张力的表现类型 锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突 然减弱，称为折刀现象。 锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一， 称为铅管样或齿轮样运动。 锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布于上肢以内 收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。 锥体外系损伤时，除上述表现外，可有活动时肌张力 的突然增强。 肌张力低下时的几种表现 蛙位姿势（俯卧位或仰卧位） W字姿势（仰卧位） 二折姿势（坐位） 倒U字姿势（俯悬卧位） 外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯， 骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步， 翼状肩， 膝反张等 倒U字姿势（俯悬卧位） 二折姿势（坐位） 肌张力增高时的异常姿势 头背屈，角弓反张， 下肢交叉，尖足，特 殊的坐位姿势，非对 称性姿势等。 对肌张力增高的传统 分度是分为轻度、中 度和重度三个等级， 比较粗略。 多采用Ashworth痉挛 量表或改良Ashworth 痉挛量表 二者都将肌张力分为 04级 改良Ashworth量表较 Ashworth量表分得更 细 改良的Ashworth痉挛评价量表 级 别 评 级 标 准 0无肌张力的增加 I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围 之末呈现最小的阻力或突然卡住 I+肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内突然卡住 ，然后出现较小的阻力 II肌张力较明地增加：在关节活动范围的大部分范围内，肌 张力均较明显地增加，但受累部分仍能比较容易地进行被 动运动 III 肌张力显著增高：被动运动困难 IV受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动 检查方法 评价 肌张力亢进肌张力低下 安 静 时 肌肉形态 肌肉硬度 伸张性 摆动度 视诊：肌肉的外观 触诊：肌肉的硬度 过伸展检查，被动检查 摆动运动检查 肌腹丰满 硬 活动受限 抗阻力 振幅减少 平坦 软 关节过伸展 抗阻力 振幅增加 活 动 时 姿势变化 主动运动 姿势性肌张力检查 主动运动检查 调整迟缓 过度抵抗 无肌紧张变化 关节过度伸展 5、脑瘫患儿肌张力评价分类表 1决定关节活动度的主要因素： 关节解剖结构的变化； 产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力； 与原动肌相对抗的拮抗肌（伸展）肌张力 协同肌的肌张力。 四、关节活动度评定 头部侧向转动试验； 臂弹回试验； 围巾征； 腘窝角； 股角（又称内收肌角或外展角）; 牵拉试验 足背屈角； 跟耳试验。 2临床通常采用的评定主要方法 1头部侧向转动试验 正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张 力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。 2臂弹回试验 使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上 肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。 3围巾征 将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽 可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，46个月小儿过 中线。肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张 力增高时肘不过中线。 4腘窝角 小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然 后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。肌张力增高时 角度减小，降低时角度增大。正常4个月龄后应大于 90(0)。 5股角（又称内收肌角） 小儿仰卧位，检查者握住小儿 膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度， 观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时 角度增大。正常4个月龄后应大于90。 6牵拉试验 小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿 前上方牵拉，正常小儿5个月时头不再后垂，上肢主动屈 肘用力。肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。 7足背屈角 小儿仰卧位，检查者用拇指抵住小儿足底，其 它手握住小腿及足跟，将足向背推，观察足与小腿之间的角 度。肌张力增高时足背屈角增大，降低时足背屈角减小。正 常412个月龄为020。 8跟耳试验 小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳 部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角 度。正常4个月龄后应大于90。 脑瘫患儿平衡反应出现延迟或异常； 严重痉挛型脑瘫几乎不能建立平衡反应； 中、轻度痉挛型脑瘫建立不完全，可能被不正常动作或 原始动作干扰，出现较晚； 不随意运动型脑瘫由于不自主动作和不能控制的姿势和 肌张力的变化，虽然大部分反应都可建立，但反应不协 调、不直接。 2、脑瘫患儿的特点 六、姿势运动发育特点与评定 机体在相对静止时克服地心引力所呈现的自然姿势 （一）主要特点 小儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之 间所呈现的位置关系，是克服地心引力所呈现的自然 姿势。 只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。 （二）如何观察 主要观察是否遵循小儿运动发育规律，即由上到下、由近 到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的 发育。 例如是否是先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（由上到下 ）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全手掌抓握 到手指抓握（由粗到细）；从阳性支持反射到站立（由低级到 高级）；从直腰坐到坐位的自由玩耍（由简单到复杂）。 评定时根据小儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。 分期年龄龄特点 第1屈曲期 第1伸展期 第2屈曲期 第2伸展期 06周 715/16周 47个月 8/912/14个月 四肢、躯干呈半屈曲位（主要为对为对 称性屈曲） 躯干上部、四肢伸展（可有非对对称伸展） 躯干稳稳定、用手支撑（对对称性屈曲） 可呈立位（自由伸展） 1、由屈曲向伸展的发育，经过四期 变化，主要受肌张力影响。 2、从反射活动到随意动作发育。 3、手、口、眼协调发育。 （二）姿势运动发育评定 1、仰卧位姿势发育 2、俯卧位姿势发育 1、由屈曲向伸展发育：紧张性迷路反射的 影响，臀高头低臀头同高臀低头高 2、抗重力伸展发育规律：头部贴床头 离床胸离床肘支撑手支撑一只 手支撑体重的抬头过程 3、由低爬向高爬的发育：肘爬腹爬四 爬高爬 3、坐位姿势发育 1、全前倾半全前倾扶腰坐 拱背坐自由坐 2、坐位发育与平衡反射发育密切相关； 3、坐位发育是抗重力发育的继续。 4、立位姿势发育 1、阳性支持反射不能支持体重短暂支持体重 足尖支持体重立位跳跃扶站抓站独站 牵手走独走 2、连续不断发育规律； 3、立位平衡 5、步行姿势发育规律 1、由两脚分开大足距向两脚 并拢小足距发展。 2、由上肢上举到上肢下落发 展； 3、无上肢交替运动到有上肢 交替运动； 4、肩与骨盆从无分离动作向 有分离动作发育； 5、由走小步向迈大步的有 节律步调发育； 6、小儿步行接地期比游走 期长； 7、足尖与后跟地时间短， 主要为全脚接地； 8、接地时需很多肌肉参加 活动，对游脚期作用大的 是大腿肌肉。 （三）反射与姿势运动发育的关系 1、手握持反射消失时，前臂的支撑就出现。 2、 ATNR消失时，躯干回旋出现，可以翻身，并逐渐发展 。 3、ATNR消失，手口眼协调，四肢支撑爬行出现。 4、Moro反射消失，才出现中脑以上水平的反射。 5、足握持反射消失，小儿才能支撑站立。 6、STNR消失，分离动作，自由伸展和屈曲。 7、紧张性迷路反射消失（TLR)，抬头、分离动作。 8、小儿俯卧位悬垂反射时，头上抬，髋膝关节伸展，说明小 儿随着神经系统的发育，躯干调节作用是由全身屈曲姿势 向全身伸展姿势的发展。 9、躯干回旋是小儿通过躯干旋转与上肢的支撑动作，完成坐 起的动作的前提，是一种旋转坐起的矫正反射。 10、侧弯反射消失，身体可以稳定的直立。 11、只有坐、立位平衡反应完善时，坐位、立位姿势方能稳定 。 （四）脑瘫姿势运动发育的特点 1运动发育的未成熟性 2运动发育的不均衡性 运动发育与精神发育 的不均衡性； 粗大运动和精细运动发育 过程中的分离现象； 各种功能发育不能沿着 正确的轨道平衡发展； 。 对于外界刺激的异常反应 而导致的运动紊乱 运动发育延迟的同时伴有异常姿势和运动模式； 四肢和躯干的非对称性； 固定的运动模式； 抗重力运动困难； 做分离运动困难的整体运动模式； 发育不均衡，如上肢与下肢、仰卧位与俯卧位、 左侧与右侧运动发育不均衡； 3运动发育的异常性 肌张力不均衡，如异常肌张力、姿势变化时的肌张 力增高、降低或动摇； 原始反射残存，立直反射及平衡反应出现延迟或不 出现； 感觉运动发育落后，感觉“过敏”而导致运动失调； 联合反应和代偿性运动。 违背了运动姿势发育的六大规律 锥体系损伤呈痉挛性瘫痪； 锥体外系损伤呈不自主运动 、肌阵挛或强直； 小脑损伤呈平衡障碍、共济 失调、震颤等。 得不到正常运动、姿势、 肌张力的感受，不断体会 和感受异常的姿势运动模 式， 形成异常的感觉神经通路 和神经反馈， 导致发育向异常的方向发 展、强化而固定下来，异 常姿势和运动模式逐渐明 显，症状逐渐加重。 4运动障碍的多样性 5异常发育的顺应性 第三节 小儿脑瘫康复治疗策略 一、康复治疗途径 二、康复治疗方法与技术 三、问题与挑战 一、康复治疗途径 1、医院式康复（HBR） 2、集中式康复(IBR) 3、社区康复 (CBR) 传统康复治疗 药 物 推 拿 按 摩 针 刺 穴位注射 辅助设备器材 现代康 复治疗 物理 治疗作业 治疗 语言 治疗 手术 治疗 辅助 器具与 矫形器 药物 治疗 心理康复 与教育 其他 治疗 护理 与管理 二、康复治疗方法与技术 （1）治疗原则： 遵循儿童运动发育的规律； 在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模 式的诱导； 使患儿获得保持正常姿势的能力； 促进左右对称的姿势和运动； 诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成 由单个运动向多个运动的协调运动； 康复训练前对肌张力的缓解等。 （一）物理治疗 （Physical Therapy, PT） 1、运动疗法 （2）治疗要点： 头部的控制； 支撑抬起训练； 翻身训练； 坐位训练； 膝手立位和高爬位的训练； 站立和立位训练； 步行训练； 步行的进步和实用性训练。 从神经生理学角度分析，认为脑瘫患儿根本问题 是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制（中 枢性抑制）而导致的异常。因此，Bobath 方法 的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动， 促进正确的运动感觉和运动模式。 （3）治疗技术：Bobath法、Vojta法、引导式教育 等。 Bobath疗法（神经发育学疗法） Bobath 疗法需要一定的场 所和辅助用具，如玩具、垫 子、三角垫、圆滚、Bobath 球、重心移动板、平衡板、 站立位训练架等。 1、抑制手技 （关键点的控制） 2、促通手技 （矫正反射、平衡反应） 3、刺激本体感受器 和体表感受器手技 根据患儿状况 和治疗目标， 采用不同手技。 一定的出发姿势 反射性腹爬（R-K） 反射性翻身（R-U） 在身体的一定部位（主诱发带和辅助诱发带 ），按照一定的方向给予一定时间和强度的 刺激，诱导产生全身性、协调化的下述运动 发育。 Vojta 还创造了七种姿势反射检查方法 Vojta 疗法（诱导疗法） 应用教育的概念体系进行康复治疗，并不是单纯 的物理治疗。 通过引导者与功能障碍者的整体活动，诱发功能 障碍者本身神经系统形成组织化和协调性。 引导式教育重视机能障碍者人格的形成、认知能 力、日常生活动作、人际交往等能力的提高。 引导式教育 （conductive education、Pet ） 辅助用具 的使用 课题的 意图化 使韵律 意识化 利用人际 关系的促通 循序渐进 的引导 运用运动 力学的原理 日课 分组实施 实施办法 目前，引导式教育已经成为脑瘫康治疗的一个重要方法， 小年龄组的治疗 需有家长的辅助。 渐增阻力训练、关节活动度的维持与改善训练、关节松动技术、减重步态 训练、平衡功能训练等借助于辅助器具的训练也在不同程度的开展。 其他技术 Temple Fay法、Domain法、Brunnstrom法、 Rood法、PNF法等方法 运动再学习 其 他 这些方法被称为易化技术，是根据神经生理学与神经发育学的原理，利用各种方式刺激 运动通路上的神经元，调节其兴奋性，以获得正确的运动控制能力的一类康复治疗技术。 逐渐形成许多不同类型的运动模式，这些模式经过成功与 失败的反复磨砺，最终优化形成运动程序或纲要，并在大脑中储存记忆。 2、物理因子疗法 仿生物电治疗仪 经络导平仪 痉挛肌治疗仪 是指有计划、有针对性地从患儿日常生活 、学习、劳动、认知等活动中，选择一些 作业，对患儿进行训练，以恢复和学习各 种精细协调动作，解决生活、学习、工作 及社交中所遇到的困难，取得一定程度的 独立性和适应性。 （二）作业治疗（Occupational Therapy，OT） 作业治疗的重点和内容为： 保持正常姿势； 促进上肢功能