肠结核及结核性腹膜炎护理课件

第六节 肠结核和结核性腹膜炎 n掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及护理 措施。 n熟悉两种疾病的发病机制。 n了解两病的病理分型（病理特点）。 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 概述 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 治疗 治疗 护理措施 护理措施 肠 结 核 结 核 性 腹 膜 炎 肠 结 核 定义：肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引 起的慢性特异性感染。 以腹痛、排便异常、腹部包块和全身 中毒症状为主要临床表现。 发病情况：肠结核在发展中国家迄今仍是消 化道常见病之一，发病年龄以青壮年多见， 2040岁患者占6070%。 女性男性，男女之比约为1 3。 一、概述 二、病因和发病机制 病原体：主要为人型结核分枝杆菌引起，少 数为牛型结核分枝杆菌所致。 感染方式：绝大多数继发于肠外结核，主要 是肺结核，少数约10%原发于肠道称为原发性 肠结核。 感染途径： 1、经口感染：主要途径 2、血行播散 3、直接蔓延(腹腔内结核灶) 二、病因和发病机制 1、经口感染：主要途径 （1）肺TB：多见开放性肺结核或喉结核，排 菌的结核病人经常吞下含有大量结核杆菌的痰 液而致。 （2）饮食：与肺结核患者共餐 饮用未经灭菌的被结核杆菌污染的牛奶 二、病因和发病机制 1、经口感染：主要途径 n 好发部位：回盲部（8590%）最多见，其他部 位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、 十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。 n 原因： （1）含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留时间 较长，增加了肠粘膜的感染机会。 （2）结合分支杆菌易侵犯LT ，而该部位LT丰富， 因而成为肠结核的好发部位。 二、病因和发病机制 感染途径： 1、经口感染：主要途径 2、血行播散：见于粟粒性肺结核。 3、直接蔓延：邻近脏器的结核病灶直接 蔓延至肠道，如女性盆腔结核。 发病机制： 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取 决于人体与结核杆菌之间的相互作用。 只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强 、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削 弱时才会发病。 三、病 理 病理变化取决于机体的免疫力与和结核杆 菌侵入的数量和毒性 。 n 根据大体标本形态学表现分为溃疡型、 增殖型、混合型， n当人体的过敏反应强时，病变以渗出性 为主。 1、溃疡型肠结核：占60%，感染菌量多，毒力大，可 发生干酪样坏死，形成溃疡。结核性溃疡可单发或多发 ，深浅不一，深者可达肌层或浆膜层，边缘不规则，溃 疡沿淋巴管走向呈环状 ，修复时瘢痕收缩导致环形狭 窄 2、增生型肠结核：占10%，机体免疫力高，结核杆菌 数量少、毒力低，表现为肉芽组织增生和纤维化，瘢痕 及结核性肉芽肿形成包块-肠腔狭窄。 3、溃疡增生型肠结核：占30%，前两者的混合型 。 病理分型 四、临床表现 1、腹痛 2、腹泻、便秘或交替出现 3、全身症状 4、肠外结核的表现 5、腹部肿块 6、其它消化道症状 7、并发症 四、临床表现 1、腹痛：约8090%的患者有慢性腹痛。 部位：多在右下腹，少数在脐周或全腹。 性质：一般为隐痛或钝痛，时有绞痛，合并肠 梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧，呈阵发性绞 痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 影响因素：进餐可诱发或加重疼痛，腹泻与呕 吐后疼痛可暂时缓解。 四、临床表现 2、腹泻、便秘或交替出现 溃疡型肠结核：主要表现为腹泻， 24次/日 ，呈糊状或水样，不含粘液和脓血，不伴有里 急后重。 。 增殖型肠结核：以便秘为主要表现 ，可便秘 与腹泻交替出现。 原因：肠结核引起肠道功能紊乱 四、临床表现 3、全身症状：溃疡型多有TB中毒症状。 长期发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等。 4、肠外结核表现：肺TB、肠系膜淋巴结TB、结核 性腹膜炎、盆腔TB、肾TB可有相应症状。 5、腹部肿块：约3040%的患者可触及肿块。 见于：增殖型和混合型， 部位及性质：常位于右下腹，位置较深，比较固定， 质中等，表面不平伴压痛。 四、临床表现 6、其它消化道症状：恶心、呕吐、纳差、腹胀， 后期肠狭窄时可出现部分或完全性肠梗阻症状。 7、并发症： （1）肠梗阻：最多见，一般为慢性不完全性肠梗阻 。 （2）肠穿孔：110%，见于溃疡型。多数为慢性穿 孔 包裹性脓肿或肠瘘，偶有急性穿孔。 （3）肠出血：少见，溃疡型侵袭血管所致 五、实验室和其他检查 1、实验室检查： （1）血Rt：中度贫血（RBC Hb）、 WBC一般正常； （2）ESR ：结核活动程度的指标 （3）粪便：糊状，一般无肉眼粘液和脓血， 可见少量脓细胞与红细胞；大便抗酸杆菌培 养有助于诊断。 （4）PPD：强（+） 五、实验室和其他检查 2、X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。 方法：X线钡餐造影、用钡剂灌肠检查 表现： 1）肠粘膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成。 2）溃疡型肠结核：钡剂在病变肠段呈现激惹征象， 钡剂排空很快，而在病变上下肠段充盈良好X线钡 剂跳跃征象（Stierlin sign） 3）增生型肠结核:充盈缺损，肠壁僵硬、缩短、变 形、结肠袋消失,肠腔狭窄。 五、实验室和其他检查 3、结肠镜检查： n表现：粘膜充血、水肿、环形溃疡、炎性息 肉、大小形态各异的炎性息肉，肠腔狭窄。 n活检：干酪样坏死性肉芽肿或TB杆菌确 诊 升结肠结核（溃疡型） 溃疡 回盲部结核：溃疡为主 溃疡 回盲瓣 末端回肠结核：肉芽肿 肉芽肿 六、诊断依据 n1、病史：青壮年患者，有肠外TB病史。 n2、症状及体征：有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻 ，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。 n3、结核菌素试验：强阳性。 n4、X线、结肠镜检查有典型改变：回盲部有激惹、 溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。 病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确 诊意义。 n4、诊断性治疗：抗结核治疗26W有效可确诊。 七、治 疗 治疗目的：消除症状，改善全身情况 促使病灶愈合 防治并发症 具体治疗措施： 1、休息与营养 2、抗结核治疗：是本病治疗的关键 。 3、对症治疗 4、手术治疗 七、治 疗 1、休息与营养： （1）活动性结核：应卧床休息， （2）积极改善营养：营养丰富、易消化、刺激性小 的食物，腹泻明显者给少渣饮食。必要时可给静脉 内高营养治疗。 2、抗结核治疗：是本病治疗的关键。治疗原则 及治疗方案基本同肺结核 七、治 疗 3、对症治疗 腹痛：阿托品或其它抗胆碱能药物 腹泻严重：纠正水盐电解质紊乱 不完全肠梗阻：胃肠减压 4、手术治疗：手术前和手术后均进行抗结核治疗 适应症：（1）急性穿孔 （2）局限性穿孔伴有脓肿或瘘管形成 （3）瘢痕引起肠狭窄 （4）完全性肠梗阻 小结 肠结核特点： 腹泻便秘右腹痛，包块贫血轻体重； 钡餐肠窄皱襞乱，检菌结核在粪中； 长程联用抗痨药，维素钙剂要补充。 结核性腹膜炎 一、概述 n 定义：是由结核杆菌感染引起的慢性弥 漫性腹膜炎。 n 发病情况：占结核病的5%，以青壮年多 见。国内报道的一组333例结核性腹膜炎20 40岁患者占61.5%，女性略多于男性。男女之 比约1:1.8，其可能与女性盆腔结核或内分泌 有关。 二、病因和发病机制 感染途径： 1、直接蔓延：主要感染途径，最常见是肠系膜淋巴结 TB 、肠TB或输卵管TB 腹膜。少数由肠系膜淋巴结结 核干酪坏死灶破溃（急性结核性腹膜炎）、胸膜结核或 脊柱结核蔓延所致。 n 故本病常合并有肠系膜淋巴结结核、肠TB、女性盆 腔结核，统称为腹结核。 2、血行播散： 活动性肺结核（急性粟粒型肺结核）：是结核杆菌血行 播散到腹膜的主要来源。 其它来源：骨及泌尿生殖系结核等少见。 二、病 理 1、腹水型（渗出型）： 2、干酪型 3、粘连型：最多见 4、混合型：上述二型或三型可并存 二、病 理 1、腹水型（渗出型）： （1）腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有 许多黄白色或灰白色粟粒样TB结节 ，可融合成较大的 结节或斑块。 （2）腹水特点：为浆液性渗出液，少量至中等量，呈 草绿色多见，少数呈淡血性，偶见乳糜样腹水。 二、病 理 2、干酪型：以干酪坏死性病变为主，常有 肠系膜淋巴结的干酪坏死结核性脓肿 3、粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、 肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其 他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。有大量纤 维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，腹腔 内脏器粘连成团块而引起肠梗阻。 4、混合型： 三、临床表现 （一）起病形式：起病急缓与病理类型有 关，临床表现差异较大，多数起病缓慢，发 病数周或数月才就诊，少数人起病急骤，有 部分病人无自觉症状，而是在其它腹部手术 时偶然发现。 （二）症状 1、全身症状 2、腹部症状 （二）症状 1、全身症状：结核毒血症常见。 （1）发热：常见症状，以低热或中等度发热 为主，少数可有高热达40，同时伴有盗汗 、乏力、体重下降、食欲不振等TB中毒症状 。 （2）后期：消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口角 炎、维生素A缺乏症等。 （二）症状 2、腹部症状： （1）腹痛：也是常见症状，以慢性腹痛多见。 部位：慢性腹痛常固定在某一部位，脐周或下腹。急 性腹痛呈全腹痛。 性质：持续性隐痛、钝痛，并发不全性肠梗阻时，有 阵发性腹痛。 （2）腹胀： 原因：中等量以上腹水、肠胀气、肠道功能紊乱。 （3）腹泻与便秘：以腹泻多见，大便不成形，34 次/日，为糊状便。部分病人表现便秘或交替出现（ 肠道功能紊乱） （三）体征 1、全身状况：慢性病容、营养不良（消瘦 、水肿、苍白、舌炎、口角炎） 2、腹部压痛与反跳痛：腹部压痛多轻微 ；干酪型不仅有压痛，而且有反跳痛。 3、腹壁柔韧感:常见，特征性体征，由腹 膜慢性炎症、增厚、粘连所致 （三）体征 4、腹块：见于粘连型和干酪型患者，常位于脐周 ，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动。肿块 多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团 的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。 5、腹水：以少量至中量多见，常有腹胀感。大量 腹水时呈蛙状腹，移动性浊音（+）。 6、腹部膨隆：腹膜严重粘连时腹部出现局部膨隆 、腹水 n肠梗阻：最常见，多见于粘连型。 n肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。 （四）并发症 四、实验室和其他检查 1、血常规、血沉与结核菌素试验： Hb、WBC多正常、可升高； ESR：病变活动； PPD（+）。 四、实验室和其他检查 2、腹水常规： Rt：渗出液，草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；比 重1.018；蛋白质含量大于30g/L； WBC 500/mm3， 以LC 为主。 生化：Glu3.4mmol/L PH 7.35 细菌感染 腺苷脱氨酶活性 提示结核性腹膜炎 细胞学检查：查异型细胞排出癌性腹水。 3、X线检查： 腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。 胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹 水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。 4、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患 者，腹水尽量抽尽。腹膜广泛粘连者属禁忌。 5、腹部B超：腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴 别。 四、实验室和其他检查 五、诊断标准 1、病史：中青年女性，肺结核或其它腹外结核病史 ，伴有其他脏器结核证据 。 2、症状及体征：长期不明原因发热，伴有腹痛、腹 胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感 3、腹水检查：腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普 通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞 4、X线胃肠钡餐检查：发现肠粘连等征象 5、结核菌素试验：呈强阳性 6、抗结核治疗：(2周以上)有效可确诊。 六、治 疗 关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结 核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发 症的目的 1、抗结核化疗：强调全程规则治疗。对粘连型、干酪 型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上 2、对症治疗：腹水明显时可适当放腹水减轻症状 3、肾上腺皮质激素治疗：有严重结核中毒症状， 强的松 30 qd 4、注意休息和营养： 高蛋白、高维生素 5、手术治疗 适应症： （1）并发完全性肠梗阻 （2）急性肠出血 （3）肠瘘以抗结核治疗无效者。 七、护理诊断 1、疼痛:腹痛，与肠结核、腹膜炎及伴有盆腔结核或 肠梗阻有关。 2、体温过高：与结核毒血症状有关。 3、体液过多：与腹膜炎症腹水形成有关。 4、便秘：与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。 八、护理措施 1、观察腹痛的特点：性质、部位、伴随症状等。 2、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、容易消化 食物，少食乳制品及富含脂肪和粗纤维的食物，以免 加快肠蠕动