小儿脑瘫的早期诊断和康复治疗课件

小儿脑瘫的诊断和康 复治疗 l目的要求: l 1、掌握脑性瘫痪社区康复目标、训练计划、 训练方法。 l 2、熟悉脑性瘫痪社区康复训练评估。 l 3、了解脑性瘫痪基础知识、转介服务。 一康复医学的地位 l预防医学 l保健医学 l临床医学 l康复医学 二儿童康复的特点 l未熟性 l发育性 l自立能力差 三、小儿发育神经学知识 l神经发育 l反射发育 l姿势发育 l肌张力 小儿神经发育（一） 小儿神经系统发育最早,胎儿时期脑的发育最迅速. 刚出生的新生儿脑的重量是370克,约体重的10%（成 人脑约占体重的2.5%）；出生6个月时，脑重量约600 -700克；2岁时可达900-1000克；7-8岁接近成人脑重 量约1500克。而出生时脑细胞数量与成人相等，约 140亿个。因此出生后脑的发育主要是神经细胞的体 积增大，神经胶质细胞、轴突和树突的形成和完善， 逐步髓鞘化完善的过程。 髓鞘化在新生儿只有脊髓水平；2个月可达桥脑 ；6个月达中脑；1岁达大脑皮层；4岁完成髓鞘化， 然后才能建立神经纤维之间的联络。 小儿反射发育（二） l原始反射 l立直反射 l平衡反射。 原始反射（1） 原始反射：脊髓桥脑水平 定义：婴儿特有的一过性的反射。 中枢：脊髓、延髓、桥脑。 作用：胎儿得以娩出的动力,是婴儿初期各种生命现象的基础,也 是后来分节运动和随意运动的基础。 临床常用原始反射检查： 拥抱反射 非对称性紧张性劲反射 俯卧位紧张性迷路反射 侧弯反射 巴布科反射 立直反射（2） l立直反射：中脑视丘水平 定义：身体的位置在空间发生变化时，颈部和躯干主动恢复 正常姿势的反射。 中枢：中脑和间脑。 作用：保持身体从卧位坐位立位变化过程中的立直，使立 位姿势成为可能。 l临床常用立直反射 颈立直反射 躯干立直反射 视性立直反射 落下伞反射 平衡反射（3） l卧位平衡反射 l坐位平衡反射：前方平衡、侧方平衡及后方平衡 。 l立位平衡反射：前方平衡、侧方平衡及后方平衡 小儿姿势发育（三-1） l正常发育顺序 头尾方向 由近至远 由整体到分离 由原始反射到高级反射 由粗大运动到精细运动发育 连续不断的发育 l动作功能发育阶段指标 头部控制的年龄：3-4月 坐位控制的年龄：7月 立位控制的年龄：12月 步行年龄：13-14月 小儿姿势发育（三-2） l俯卧位发育规律： 从全身的屈曲到伸展 支点由前向后运动 从自发运动到随意运动 l仰卧位发育规律： 从全身的屈曲到伸展 手、眼口协调 从自发运动到主动翻身 l坐位发育规律：实际上是抗重力的起立过程，其前提是立直及平 衡反射的建立 l立位发育规律： 肌张力检查（四） l肌张力检查：是指肌肉静止状态下的肌肉紧张度 ，肌张力是维持身体各种姿势以及正常活动的基 础。许多疾病与损伤可导致肌张力的变化。肌张 力的评定是肌肉功能评定的重要方法。 l检查方法： 肌肉的硬度 肢体的摆动度 关节的伸展度 改良Ashworth量表 l0 级 无肌张力增加 l级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM 之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放 l+级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%的 范围内出现突然的卡住，然后在在ROM后50%的 范围内，始终呈现一定的阻力 l级 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力 均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 l级 肌张力严重增高，被动活动困难 l级 僵直，受累部分不能屈伸 正常儿童关节活动度 关节活动 度 13 月 46 月 79月 备注 内收肌角40-80 70- 110 100- 140 3月以上 的对于70 度 手掌曲角0-3045-6070-90 足背曲角0-3045-6070-90 蝈窝角80- 100 90- 130 120- 150 3月以上 的对于70 度 四、小儿脑性瘫痪 l定义 l处理历史 l诊断方法 l辅助检查 l鉴别诊断 l康复治疗 小儿脑瘫的定义 l出生前至出生后一个月以内的发育时期非 进行性脑损伤所致的综合症，主要表现为 中枢性运动障碍及姿势异常 l定义的三要素 中枢神经损伤的时期 非进行性 永久性 脑瘫患儿处理的历史 年 代治疗法处 理目 标 1920- 1960 诊断医学设施收容、 群体收容 自活、收容 、隔离 1960- 1990 康复、疗 育 早期发现、 早期疗育 机能恢复、 回归社会 目前正常化、 无障碍 心、身康复自立 诊断方法 l高危因素 l脑损伤的早期症状 l脑损伤的神经学异常 l病情呈非进行性 常见高危因素调查分析表（一 ） 序号 高危因素 偏相关系数 序号 高危因素 偏相关系数 1 新生儿窒息 0792278 13 母患精神病 0155685 2 黄疸 0576124 14 妊娠中毒症 0143728 3 早产 0374049 15 吸入性肺炎 0143551 4 妊娠期用药 0354249 16 双胎 0108971 5 新生儿痉挛 0348624 17 巨大儿 0091229 6 低体重 0323132 18 妊娠反应差 008592 7 急产 0279303 19 脐带绕颈 0082767 8 母体中毒 0246732 20 胎头吸引 0078794 9 阴道出血 0217261 21 臀位 0070974 10 颅内出血 0210286 22 横位 0059948 11 产程过长 0181598 23 硬肿症 0059661 12 前置胎盘 0176418 脑损伤的早期症状（二） l新生儿期：痉挛发作，哺乳困难，哭声微 弱，moro反射减弱，自发运动减少，易 惊好打挺。 l1-3月 ：俯卧后不能抬头，持续哭闹，手 紧握不笑 l4-5月 ：不伸手抓物 l6月 ：手、眼、口协调不能完成 脑损伤的神经学异常（三） l 运动发育迟缓 l 小儿姿势异常 l 小儿反射及Vojta姿势反射异常 l 肌张力异常 正常儿童姿势发育量表图 小儿姿势异常-俯卧位 小儿姿势异常-仰卧位 小儿姿势异常-由仰卧位牵拉成坐位 小儿姿势异常-直立位 小儿反射及Vojta姿势反射异常 l反射异常 深反射活跃或亢进 病理反射 原始反射延缓消失，保护性反射减弱或延缓出现 立直反射及平衡发射的延迟建立或不能建立 lVojta姿势反射异常 检查意义 方法 Vojta姿势反射异常 l检查意义：是早期和超早期小儿脑瘫诊断的一个重要指 标 l方法 拉起坐（拉起反射） 俯卧位悬垂反射 立位悬垂反射 侧位悬垂反射 Collis水平反射 倒位悬垂反射 Collis垂直反射 肌张力异常 l肌张力增高 l肌张力降低 l肌张力不稳定 脑性瘫痪的合并损伤 辅助检查 l脑电图 l头部影像学检查： l头部CT检查 l头部核磁共振成像检查（MRI） l诱发电位 l智力测验 脑瘫分型-根据临床特点分类 痉挛型（Spasticity） 手足徐动型（Athetosis） 强直型（Rigidity） 共济失调型（Ataxia） 震颤型（Tremor） 肌张力低下型（Atonia）也称为驰缓型 混合型（Mixed）注明何种类型混合 无法分类型（Unclassified） 脑瘫分型-根据瘫痪部位分型 l单瘫（Monoplegia） l截瘫（Paraplegia） l偏瘫（Hemiplegia） l双瘫（Diplegia）下肢重于上肢 l三肢瘫（Triplegia） l四肢瘫（Quadriplegia） l双重偏瘫（Double hemiplegia）上肢重于下肢 ，一侧重于另一侧 脑瘫肢体受累示意图 病情程度分级 l轻度：生活完全自理 l中度：生活部分自理 l重度：生活完全不能自理 鉴别诊断 l智力低下 l运动发育迟缓 l先天性肌迟缓 小儿脑瘫的康复治疗 l目的：最大限度的降低患儿的功能障碍。 l当代小儿脑瘫康复治疗的基本特点 综合康复治疗 早期发现、早期治疗 重视防治、逐步形成防治体系及社区康复 康复治疗与家长训练相结合 l方法： 医疗康复：药物治疗、物理治疗、中医治疗、手术治疗、运动 疗法、作业治疗、言语治疗、认知训练及康复工程。 教育康复：特殊教育、引导式教育及一般教育。 社区康复 职业康复 社区康复目标: 最大程度改善和提高患儿的功能与能力，尽可能实 现生活自理或部分自理，为接受学校教育和步入社会做好 准备。 训练计划 l1、运动发育的规律： l l 由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、 l由不稳定到稳定直至随意活动而发展。 2、制定训练计划的基本原则： l（1）根据年龄阶段制订训练计划： l乳幼儿的训练|改善功能、提高运动发育水平，学会站、行姿势矫 l正，发语发音； l学龄前儿童的训练计划：借助辅助器具，学会与日常生活活动相 l关的运动，防止继发性畸形，提高语言交流能力，为入学做好准备； l年长儿的训练计划：提高生活自理能力和社会适应能力。 l（2）根据脑瘫类型制定训练计划 l痉挛型：放松痉挛，防止痉挛、扩大关节活动范围，增加四肢 l分离运动，提高平衡和运动能力； l手足徐支型：实施压迫、负重、抵抗等方法，减少运动中不自 l主动作，增强头颈、躯干、四肢在运动中的对称性控制；在运动 l中给予适当刺激，提高平衡能力； l共济失调型：叩击拍打肌肉，提高肌张力和收缩力，持续姿势 l控制训练，反复进行感觉的教育及距离测定能力的训练，提高平 l行能力，改善跪位、站立位和行走时辨距能力，提高行走的稳定 l性。 康复训练 l1、康复训练基本特点和原则： l（1）基本特点：综合治疗（关键是运动训练）早期诊断（出 l生6个月）早治疗，家长参与。 康复训原则： l早诊断、早干预； l注意营养； l扩大关节活动范围训练，预防关节挛缩、骨骼变形， 提高移动能力； l抑制异常姿势； l寓治疗于游戏中； l生活动作训练是脑瘫儿最基本的生存训练； l使用矫器改善功能，预防畸形； l 评估标准 l （1）独立完成2分 l （2）需要他人部分帮助1分 l （3）完全依赖他人帮助0分 l l 效果判断 l （1）显效：分值差大于或等到于8分； l （2）有效：分值差17分； l （3）无效：分值差0分。 l 训练方法 l（1）头部控制训练 l（2）翻身训练 l（3）坐位训练 l（4）爬行训练 l（5）站立训练 训练评估内容 翻 身：患 儿仰卧、侧卧、俯卧时，于各种体位之间进行任一项 转换。 l 坐 位：指患儿在坐位，双下肢伸展，双手支撑或不支撑保持独立 坐位35分钟。 爬 行：指患儿以双手、双膝同时着地支撑身体后四肢交替移动3 米。. l 站 立：指患儿能以双足全掌着地站立1分钟。 l 移 动：指患儿在适当高度的床、轮椅、椅子、便嚣之间，以任何方式进行一项 l 转移。 l步 行：指1岁半以上患儿连续独自步行6步以上 而未出现跌倒。 l上下楼梯：指患儿可双脚交替或不交替连续上下 15cm高度的台阶6级 l进食动作：指患儿可以将手中或合适器具中的食 物送入口中的过程。 l更衣动作：指患儿拿起衣或裤，以其自己适当的 资势穿或脱的过程。 l洗 漱：指患儿可以完成洗脸、刷牙、梳头动作之中的 l 任意一项。 l入 厕：指患儿可以完成便器的使用或便后清洁之中的 l 任何一项 交 流：指患儿用表情、言语、体态或其他方法对言语、手势、文字、 图示等任何一种方式的理解和表达。 l社会交流：指参与社会的过程，如能