小儿药物性肾损伤课件

小儿药物性肾损伤 北京大学第一医院 杨霁云 药物性肾损伤 l 常见（院内ARF中1833） l 轻重不一，多样表现，又与原发病 相叠，易漏诊、误诊。 l 如原有肾脏病基础则更易漏诊误 诊，且处理困难。 肾解剖生理特点与药物性肾损伤 l 是药物及其代谢物排泄器官 血流丰富 肾小球毛细血管及肾小管上皮 较大的表面积，肾小球的滤过 屏障 肾的浓缩功能 肾的酸化功能 肾的高代谢状态 l 肾本身如有解剖功能改变及病理生 理、内环境的改变也会影响药代动 力学 药物性肾损伤的机制 l直接肾毒性：易发生于肾小管，与剂 量疗程相关 l免疫机制 l缺血性损伤 l梗阻性损伤 l全身性、其它器官损伤后继发 药物性肾损伤的临床表现 急性肾损伤 肾前性氮质血症：血容量及血流动力学改变致肾 血流灌注下降； 肾本身结构损伤： 肾血管损伤：栓塞性微血管病（TTP-HUS) 肾小球损伤：组织及其通透性改变 肾小管损伤：毒性、缺血、炎症、梗阻;视损伤 靶部位不一而表现不一 肾后性损伤：肾内梗阻;肾外梗阻（腹膜后纤维 化） 慢性肾损伤： 急性迁延 慢性间质纤维化 闭塞性小动脉病变 电解质及酸碱平衡的紊乱 低钾、低镁 高钾 ADH及排酸受损 药物性肾损伤防治原则 掌握适应症，勿滥用 注意剂量、疗程、肾功能、内环境 数药合用时的相互影响 用药过程中监测尿液、药物血浓度（注 意假性肾毒性） 预防 立即停用，采取相应措施 儿科常见的药物性肾损伤 1. 氨基糖苷类抗生素： 新霉素庆大霉素妥布霉素丁胺卡那链 霉素 靶部位：近曲S1/S2及集合管 进入上皮细胞与溶酶体结合成髓样体 早期：尿酶增高。肾小管性蛋白尿。尿中红细 胞、白细胞、上皮细胞及管型 急性肾衰竭：肾小管坏死 集合管受累：尿中失镁，ADH抵抗，非少尿性急 性肾小管坏死 2. -内酰胺类： 急性肾小管坏死； 过敏性间质肾炎； 3. 利福平 间歇用药或再次用药时：病理呈间质性 肾炎；流感样症状腹痛、腹泻、肌痛 、 气喘胸闷；急性肾衰竭。 4. 磺胺： 尿中结晶； 过敏性间质肾炎； 溶血贫血、血红蛋白尿； 5. 阿昔洛韦： 当血浓度20g/ml时，尿中形成结晶 （针形）； 血尿、白细胞尿、蛋白尿； 血肌酐升高； 6. 环孢素A： 早期：肾血管收缩、肾灌注下降，肾前 性氮质血症 剂量依赖性 可逆 长期：小动脉玻璃样变，条索状肾小管 萎缩、间质纤维化；蛋白尿、血 压高、BUN、Cr升高（与血浓度 不平衡）； 偶有HUS，电解质紊乱（高钾、低镁）； 伴同用药：红霉素、交沙霉素、酮康唑、 甲氰咪胍、卡尼地平使血浓度增高，伴用 氨基糖苷类抗生素及萘普生增加肾毒性。 7.马兜铃酸肾病（马兜铃酸和） ： 急性肾衰竭（肾小管坏死），大量时； 慢性肾衰竭：起病潜隐、进展（肾小球缺 血萎缩，寡细胞性间质纤维化和肾小管萎 缩，小叶间和入球小动脉内膜增厚，肾小 囊加厚）。 B超实质变薄，肾萎缩，两肾 大小不一； 肾小管功能改变：多饮多尿，肾性糖尿， Fanconi； 此外，尚有贫血、泌尿系肿瘤等。 8. 静脉免疫球蛋白 （IVIG） ： 寒战、发热、潮红、头痛、肌痛 急性肾衰竭（与稳定剂双糖有关） 9. 甘露醇 与疗程剂量有关 少尿或无尿，血BUN，Cr升高 ARF发生率1.71（25/1466）新生儿中 11.2（13/116） 10. 造影剂肾病 3日内血肌酐升高0.5mg/dl（ 44.2mol/L）或基础水平升高25 发生率：一般人群3， 原肾功不良12-26 原因：直接肾毒性 肾血流动力学 高渗