肾淀粉样变性疾病发病机制及诊断治疗进展课件

肾淀粉样变性的发病机制 诊断及治疗进展 梅长林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科 2006 11，南京，江苏 内 容 v概述、定义及流行病学 v肾淀粉样变性的病因及分类 v肾淀粉样变性的临床表现 v肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后 概 述 v17世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物，“西米脾” v1854年，德国科学家Rudolf Virchow用碘磺酸染 色，首次提出“淀粉样物质”(amyloid)的概念 v1883年, 刚果红被发现，1922年用于淀粉样变诊断 v1959年, Cohen用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样 v形态学：1969年，Cohen等通过X线衍射分析，发现所有 类型的淀粉样变其多肽主链呈现共同的片层层折叠的构象 ，肽链轴肽链轴 与纤维轴纤维轴 呈直角，并在组织组织 匀浆浆中发现发现 血清淀 粉样样物质质P（SAP）形成的直径约约9nm的五边边形五聚体 v分子生物学：发现发现 20余种不同淀粉样样物质质前体蛋白，它 们们氨基酸序列、结结构、功能各异，但形成相同的纤维纤维 概 述 淀粉样物质（amyloid） 刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光 电镜下纤维直径约810nm, 不分支 细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为淀 粉样物质，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即 称为该脏器的淀粉样变性疾病。 流 行 病 学 (%) 尸检患病率 活检患病率 1968年1987年 1993年 2001年 AA在活检或尸检中的患病率 流 行 病 学 部分地区AL的发病率 (/百万人/年) 流 行 病 学 美国英格兰苏格兰荷兰 流 行 病 学 青少年慢性关节炎(JCA)诊断15年后发生AA的比率 流 行 病 学 特 点 v淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病 v近年来，因慢性感染引起的AA逐渐减少，慢性风湿性 疾病成为AA的主要原因 v欧洲国家AA发病率高于美国 v国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中 ，有淀粉样变性者占0.21% 内 容 v概述、定义及流行病学 v肾淀粉样变性的分类及病因 v肾淀粉样变性的临床表现 v肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后 分 类 v按病因分类：原发性、继发性 较陈旧的分类方法 部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如MM 一些遗传性淀粉样变性疾病无法归类 v按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑） 和 局灶性 v按形成淀粉样变的前体蛋白分类：AA、AL、A等 随着分子生物学的进进展逐渐渐出现现的分类类方法 覆盖面广，有助于指导导治疗疗判断预预后 原纤维的蛋白类型分类最常用 分 类 类型组成蛋白受累器官临床环境 局部型 ACal降钙素甲状腺甲状腺髓样癌 AIAPPAmylin胰腺2型DM、胰岛素瘤 AANF心房利钠因子心脏孤立心房淀粉样变 AA蛋白前体脑阿尔茨海默症、唐氏综合征 Apro催乳素垂体催乳素瘤 AprP朊蛋白脑羊瘙痒症、疯牛病、克鲁病 分 类 类型组成蛋白受累器官临床环境 老年型 ATTR甲状腺素转运蛋白(野生型)心脏老年性心脏淀粉样变 系统型 AASAA肾、肝、脾 炎症性疾病、感染、恶性 肿瘤 AL轻链肾、心、神经多发性骨髓瘤、其他浆 细 胞病 AH重链 A2M2微球蛋白关节周围、韧带 长期透析 分 类 类型组成蛋白受累器官临床环境 遗传 型 AASAA肾家族性地中海热、TRAPS MuckleWells综合征 ATTR甲状腺素转运蛋白(突变型)神经、心脏家族性淀粉样多神经病 ACysCystatin C脑动 脉遗传 性脑出血（冰岛） AGel溶胶蛋白眼、神经系 统 先天性家族淀粉样变 AFib纤维 蛋白原A肾、肝遗传 性非神经性淀粉样变 AApoA载脂蛋白A肾、肝遗传 性淀粉样变 AApoA载脂蛋白A肾、肝遗传 性非神经性淀粉样变 AA蛋白前体脑动 脉遗传 性脑出血（荷兰） ALys溶菌酶肾、肝遗传 性非神经性淀粉样变 病 因 一、AA型淀粉样变性疾病 慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎(JCA)、类风湿性 关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、Reiters综 合征、白塞病、成人Still病、克隆病 慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮 恶性肿瘤：Hodgkins淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细 胞癌、毛细胞白血病 遗传性：家族性地中海热、Muckle-Wells综合征、 TRAPS 病 因 一、AA型淀粉样变性疾病 在过去40年中，AA的病因在变迁，慢性风湿性疾病逐 渐取代慢性感染称为首要病因，而在许多发展中国家 ，结核、麻风、骨髓炎等仍是最重要的相关原发病 SLE、多发性肌痛、溃疡性结肠炎中，AA淀粉样变性 特别少见，可能与这些疾病中SAA升高较少有关 近年有皮下注射海洛因成瘾者发生AA淀粉样变并囊性 纤维化和皮肤脓肿的报道 病 因 二、AL型淀粉样变性疾病 多发性骨髓瘤，约占AL病因的1/3 浆细胞良性（或恶性）增生 原发性AL 发病机制 蛋白折叠紊乱使正常可溶性蛋白成为不溶性 的原纤维，体内20多种蛋白可形成异常原纤维， 沉积组织中，逐渐破坏器官的结构和功能。 一级结构 四级结构三级结构 二级结构 折叠 螺旋 发 病 机 制 一、蛋白水解增加 v所有淀粉样物质均由不同蛋白的水解产物组成 免疫球蛋白轻链、重链AL、AH蛋白前体AL、AH 炎症反应血清淀粉样物质A（SAA） AA蛋白前体AA v水解疏水区暴露少量纤维形成大量纤维加速形成 v可能还与蛋白特性、PH值、离子浓度、温度等有关 发 病 机 制 二、相关蛋白合成增加或排泄减少 vSAA为一急性期反应蛋白，常与CRP同时增高，慢性炎症 性疾病患者SAA增多，导致淀粉样变性疾病 v慢性肾衰竭患者血中2微球蛋白排泄减少，导导致A2M v但单纯单纯 的合成增加似乎并不一定形成淀粉样变样变 ，慢性炎 症性疾病中许许多患者SAA增加，但并不形成淀粉样变样变 发 病 机 制 SAA 合成部位：肝细胞、巨噬细胞、粥样硬化的血管平滑 肌细胞、类风湿性关节炎滑膜 在活动性炎症中，可在24-48h内由3g/24者约30 50，如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综 高血压：一般不严重，可能与自主神经病或肾上腺机能减退有关 肾静脉血栓：腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见 大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少是预后不良的标志 ，而淀粉样物质沉积量与预后无绝对关系 诊断到透析中位时间约18月 AL淀粉样变性 v心脏病型：约占AL患者的25 心力衰竭：最常见的表现 限制型心肌病：常见于心脏淀粉样变性 室性心律失常：见于57患者，29为致命性二联律 超声心动图：可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚 预后较差，中位生存期 623个月，心衰和猝死是最常 见死因 AL淀粉样变性 超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积 AL淀粉样变性 v消化病型 肝脏：肿大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆红素和肝 酶不高 脾脏：较少肿大，但可出血而迅速肿大 小肠：吸收不良，可有类肿瘤表现，肠梗阻，肠出血 舌：该组15可见巨舌，伴侧面齿痕 AL淀粉样变性 AL患者，因脾脏出血在3天内迅速增大，发现后即行脾切除术 无脾脏肿大 3天后，脾脏明显增大 AL淀粉样变性病患者 AL淀粉样变性 巨舌 巨舌侧面齿痕 AL淀粉样变性 v神经疾病组 有15AL患者以神经病变为最主要的临床症状 主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、 恶心、呕吐、阳痿等 v其它临床表现 紫癜：可发生在眼周、面部、颈部 腕管综合征、肩垫征 骨痛、脊椎塌陷：需与MM引起的骨骼浸润鉴别 口干、眼干：淀粉样物质浸润唾液腺、泪腺 AL淀粉样变性 AL淀粉样变性 AL淀粉样变性患者面部紫癜 正面侧面 内 容 v概述、定义及流行病学 v肾淀粉样变性的分类及病因 v肾淀粉样变性的临床表现 v肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后 诊 断 v临床特点：根据临床表现可怀疑推测淀粉样变 性疾病，但不能确诊 v组织学检查：光镜（HE、刚果红、偏振光下 刚果红染色）、免疫组化、电镜检查 v血清淀粉样物质P（SAP）标记显像 临 床 线 索 v有慢性感染或慢性风湿性疾病患者出现 不明原因的蛋白尿 v中老年患者出现不明原因的肾病综合征 v家族性蛋白尿 v透析患者出现骨、关节病变 组织学诊断 v肾活检阳性率：90 v脂肪抽吸活检阳性率：6080 v直肠活检阳性率：5070 v皮肤活检阳性率：50 组织学诊断 v有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病 变，因二者损伤较小 v但如果结果阴性，又无法确定肾损伤原因，则必 须进行肾活检，故我们建议对怀疑淀粉样变性引 起肾损害患者首选肾活检 vB超引导下穿刺和Biopty 自动活检枪活检风险 较Tru cut or BecktonDickenson 针活检小。 光镜检查 vH&E染色：粉红色、无定型玻璃样物质 v刚果红染色普通显微镜观察：红色无定型玻璃样物质 v刚果红染色偏振光观察：特征性的苹果绿双折射光 v观察双折射光最佳的切片厚度为68um，而不是常规 的23um 光镜观察 v肾病理切片上的分布 肾小球系膜区：常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾 炎或糖尿病肾病，但银染阴性 沿毛细血管壁：较常见，偶可引起毛细血管外针状突 起，形成“刷状”，与膜性肾炎钉突结构相似，但这种 刷状突起更长更不规则 小血管和小管浸润：较少见 光镜观察 HE染色（250），粉红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布 光镜观察 刚果红染色，普通显微镜（250），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异 光镜观察 刚果红染色，偏振光观察（250），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性 免疫组化 v因治疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要 v传统采用刚果红染色前高锰酸钾预处理法，认为可以使 AA失去对刚果红的亲和力，而AL不会，临床实践证明不 可靠 v免疫组化是目前区分不同类型淀粉样变性最可靠的方法 v大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买 免疫组化 v对AA、ATTR、A2M来说说，免疫组组化的结结果非常可靠 vAL淀粉样变样变 中，和轻链轻链 抗体染色阳性率仅约仅约 50% vAL纤维纤维 主要由轻链轻链 可变变区组组成，而抗血清的特异性位点 往往针对针对 恒定区 vAL的诊诊断往往依靠AA抗体染色阴性来推断 免疫组化 酸性磷酸酶标记的AA蛋白抗体免疫组化（250） 淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布 免疫组化 荧光素标记的轻链轻链 抗体免疫组组化（250），冰冻冻切片 电镜观察 v细胞外不分支、杂乱排列的纤维 v直径约8-10nm，长度大小不一 v纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾 小球病、糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情 况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性 电镜观察 肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（30000） 组织学检查缺点 v取样误差-假阴性 v不能判断淀粉样变性的进展或分布 v不能通过反复活检判断疾病进展或观察疗效 血清淀粉样物质P标记显像 v原理： SAP水解产物是所有淀粉样物质共有成分 体内SAP可被淀粉样物质就迅速摄取沉积，摄取量与淀 粉样物质量呈正比 将SAP注入人体，正常人SAP被迅速代谢并排出体外 用放射性物质123I标记SAP，可观察SAP沉积代谢情况 SAP标记显像优点 v无创 v可发现不便活检或有活检禁忌患者淀粉样变 v可测定淀粉样沉积的量和组织分布 v可重复进行，观察病情进展和治疗效果 SAP扫描 SAP扫描提示肝、脾淀粉 样物质沉积，脾脏沉积量 更大 前面观后面观 SAP扫描 v对AA淀粉样沉积的诊断敏感而特异 vVigushin等报道，100例组织学检查证实为AL患 者，SAP扫描仅85例阳性 v对心脏淀粉样沉积检查的重复性较差 v透析相关淀粉样变中，肩部沉积不能很好显示 诊断方法小结 v临床特征仅能起推测作用，确诊需要进一步检查 v组织学检查是目前诊断淀粉样变性的金标准，但有创且有 假阴性的可能 vSAP扫描仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为 一种补充诊断方法 vAL无论以免疫组化还是SAP扫描检查都有一定的假阴性 率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳 、SAP扫描等 治 疗 v不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异 vAA淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主 vAL淀粉样变性以化疗和对症治疗为主 v肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至 ESRD时选择肾替代治疗 v注重支持治疗 AA淀粉样变性的治疗 一、控制原发病 二、抗炎治疗：苯丁酸氮芥、CTX、强的松等 三、肾脏替代治疗 四、其他治疗：DMSO、抗TNF-抗体、CPHPC 控制原发病 v结核：抗结核治疗 v肿瘤：肿瘤切除 v骨髓炎：抗生素、外科截肢 v慢性风湿性疾病：激素、抗炎药物、 免疫抑制剂等 AA淀粉样变性 免疫抑制治疗 AA淀粉样变性 作者病因病例数治疗组对照组生存期 David et al . (1993) JCA 79 苯丁酸氮芥 ( n = 57) n = 1780 vs. 23.5% （10 年） Berglund et al (1993) AS14 苯丁酸氮芥 或CTX 无对照 75% （10年） Ahlmen et al . (1987) RA 22 Podophylotoxin 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤、CTX ( n = 11) n = 1189 vs. 27% （5年） Chevrel et al . (2001) RA 15 口服CTX、强的松 静脉CTX ( n = 6) n = 975 vs. 22% （5年） v抗炎治疗有引起不育、继发恶性肿瘤等危险 v可有效控制炎症，显著改善患者生存期 v目前仍是AA治疗中最重要的治疗方法 免疫抑制治疗 AA淀粉样变性 其他药物治疗 v秋水仙碱：在FMF中治疗有效，可能对AS、银屑病性关 节炎、溃疡性结肠炎引起的AA有益 v二甲亚砜（DMSO）：有报道对AA治疗有效，但因有恶 臭患者依从性差，限制了其应用 v抗TNF-抗体： TNF-在SAA形成中起重要作用，该药该药 对对RA引起的AA有效，长长期疗疗效尚需进进一步观观察 vCPHPC：一种有机物，罗罗氏公司未上市新药药，可结结合 SAP，促进进其被肝脏脏代谢谢，防止淀粉样样物质质形成，促进进 淀粉样样物质质解聚 AA淀粉样变性 CPHPC AA淀粉样变性 SAP CPHPC Ca2 v因淀粉样变性而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患 者比例0.210.6%不等（data from EDTA） v欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占 比例逐渐上升，美国该比例低于欧洲 v淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差 肾脏替代治疗 AA淀粉样变性 肾脏替代治疗 透析患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA） 肾脏替代治疗 肾移植患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA） 肾脏替代治疗 移植肾生存曲线（Data from 19901999 EDTA） 肾脏替代治疗 v长期应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从 v无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病 v透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停 药可引起严重肾外淀粉样变症状 v肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀粉样变性可复发 ，但有严重临床症状者较少 AA淀粉样变性 遗传性AA治疗 vFMF：秋水仙碱可预防肾脏AA的发生，如已进展至 ESRD，口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高 vMuckleWells 综合征：约有1/3患者有肾脏AA淀粉样变性 ，因肾衰竭死亡常见 vTRAPS：约25患者可发展为肾脏AA淀粉样变，强的松 、抗TNF-抗体治疗疗有效 AA淀粉样变性 AL淀粉样变性的治疗 v一般及支持治疗疗 v清除浆细胞治疗 v化疗+干细胞移植 v其他药药物： 大剂量强的松+干扰扰素 碘化双羟羟阿霉素 反应应停 CPHPC 一般及对症支持治疗 v心衰：对常规治疗较抵抗 v心律失常：抗心律失常治疗 v肾病综合征：常规限水、利尿、能耐受最大剂量的ACEI v直立性低血压：缓慢站起，小剂量氟氢可的松 v周围神经痛：卡