肾癌内科治疗课件

1 肾癌内科治疗新进展 1 美国不同性别癌症发病率 前10位（2010年统计） Cancer Statistics,2010 2 美国不同性别癌症死亡率 前10位（2010年统计） Cancer Statistics,2010 3 4 肾细胞癌（RCC）在美国2011年的发病及死亡数 n 新诊断有60,920 例病例，约13,120 例死亡。 n肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3，诊断时 中位年龄为65 岁。 n肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85为透明细胞癌。其 它少见类型包括乳头、嫌色细胞和集合管癌。集合 管癌占肾癌不到1。髓样癌是集合管癌的特殊亚型 ，最早是在镰状细胞阳性患者中发现。 4 n中国肾癌发病率估计为4/10万左右 n男女发病率比例约为2:1 n中国目前肾癌全国的发病率为6.0/10万左右， 每年新发病肾癌病人7.8万左右，其中25%为晚 期病例(1.95万人)，每年因肾癌死亡2万人左 右。 5 肾癌发病的危险因素 肥胖 吸烟 肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel- Lindau 病（VHL），是由VHL 基因突变引起的透 明细胞癌。 6 n17 个不同地域在1999-2005 年间的统计资料显 示肾与骨盆肿瘤：5年总体生存率为69.4%。 n5 年生存率最重要的预后因子为：肿瘤分级、局 部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处 转移灶。 n肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。 Wang L, et al. 2005 7 p五年生存率： I期II期III 期IV期 96%82%64%23% Wang L, et al. 2005 8 影响生存的预测指标 n预后差的患者指3 个不良预测指标 n LDH1.5 倍正常值高限 n HGB10mg/dl(2.5mmol/L) n初始诊断至接受全身治疗的时间间隔 1 年 n KPS 评分70 n转移器官数目2 个 9 肾癌治疗指南2012年第1版与2011年版的变化 n1.术后随访将4-6个月进行胸腹CT检查改为2-6个月进 行胸腹影像学检查； n2.分期检查以及随访应进行包括乳酸脱氢酶在内的生 化全项检查； n3.原注解“可以开放性手术或机器人/腹腔镜手术” 移至手术治疗原则页面； n4.注解中关于最佳支持治疗修改为“最佳支持治疗包 括姑息性放疗、转移灶切除术、而对于骨转移，可以 应用双磷酸盐类药物或RANK配体抑制剂”； n5.手术治疗原则方面：增加了“可以应用开放性手术 或机器人/腹腔镜手术进行肾癌根治术或部分切除术 ”，删除了“保留肾单位手术必须由经验丰富的专家 操作” 10 2012年NCCN指南推荐 期手术治疗 期见下页 11 2012年NCCN指南推荐 期患者也可以从手术治疗中获益 12 2012年NCCN指南推荐用药 13 复发或期或不能手术切除的患者 透明细胞为主型：一线治疗 n临床试验 n或舒尼替尼（1 类证据） n或替西罗莫司（CCI-779）（预后差患者为1类证据，其他 患者为2B 类证据） n或贝伐单抗+干扰素（1 类证据） n或帕唑帕尼（1 类证据） n或高剂量IL-2（选择性患者f） n或索拉芬尼（选择性患者）+ 最佳支持治疗g n最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或 RANK 配体抑制剂等 14 复发或期或不能手术切除的患者 透明细胞为主型：进展后续治疗 n临床试验（首选） n或依维莫司（TKIh后1 类证据） n或索拉芬尼（细胞因子后1 类证据 n或舒尼替尼（细胞因子后1 类证据） n或Pazopanib（帕唑帕尼）（细胞因子后1 类证据 n或CCI-779（细胞因子后2A 类证据） n或贝伐单抗（细胞因子后2A 类证据，TKI 后2B ） n或干扰素或IL-2（2B 类证据）同时予最佳支持治疗 INF-2a 5106 IUm-2.d-15 d 皮下； IL-2 9106 IUm-2.d-14 d 连续静脉给药； 15 2012年NCCN指南推荐用药 16 复发或期或不能手术切除的患者 非透明细胞型：全身治疗 n临床试验（首选） n或替西罗莫司CCI-779（预后不良患者1 类，高危患者2A ） n或索拉芬尼 n或舒尼替尼 n或帕唑帕尼（3 类证据） n或厄罗替尼（3 类证据） n或化疗(仅限肉瘤样癌)（3 类证据）： n吉西他滨+多柔比星+最佳支持治疗 17 转移性肾癌- 分子靶向药物治疗 n肾细胞癌对放化疗高度抵抗，免疫治疗是 转移性肾细胞癌（MRCC）的标准治疗方法 ，但疗效十分有限。分子靶向药物的问世 ，使这一状况得到了较大改观。近年来随 着研究的深入和新的分子靶向药物不断问 世，肿瘤的治疗进入了分子靶向时代 。 18 索拉非尼治疗晚期肾癌中国概况 2006年9月索拉非尼在中国上市 2007年4月联合中华慈善总会建立PAP 19 单兵种作战能力如何？ 20 索拉非尼标准方案疗效 作者病例数CRPRSDPD不能评价 曹明等17001322 杨艳等101000 徐城炎等16001330 张海梁等9812362120 崔传亮等1203720 张正望等300300 叶正宝等202000 盛锡楠等94320 张海梁等1402750 张奇夫等40062950 赵欣等7011143105 李宇峰等2104170 总计303256197417 百分比0.66%18.48%65.02%13.53%2.31% 21 联合作战效力能否可增加作战效力？ 22 索拉非尼联合干扰素-方案 作者病例数CRPRSDPD不能评价 周爱萍等17051020 盛锡楠等2331820 黄翼然赵欣等5131 总百分比1.10%28.57%50.00%16.48%3.85% 23 索拉非尼联合化疗方案 索拉非尼+吉西他滨+5-Fu 治疗晚期肾细胞癌19例 无CR病例 PR 7例(36.84%) SD 8例(42.11%) PD 4例(21.05%) ORR 36.84%，DCR 78.95% 24 化疗用于非透明细胞癌的治疗 n吉西他滨联合多柔比星用于肾肉瘤样癌治疗具 有一定疗效， nNCCN 肾癌委员会将吉西他滨联合多柔比星化 疗作为3 类证据推荐用于转移性非透明细胞癌 的一线治疗。 25 索拉非尼各治疗方案的疗效总结 治疗方案CRPRSDDCR 标准方案0.66%18.48%65.02%84.16% 增量方案046.15%38.46%84.61% 联合干扰素1.10%28.57%50%79.67% 联合化疗036.84%42.11%78.95% 26 n甲苯磺酸索拉非尼（多吉美Nexavar） n索拉非尼是口服多激酶抑制剂,具有靶向抑制肿瘤 细胞增殖和肿瘤血管生成的作用。 n索拉非尼采取“多靶点”方式攻击肿瘤细胞,它一 方面可以通过上游抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT- 3,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨 酸激酶,减少肿瘤细胞增生;另一方面,通过上游抑 制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR,以及下游抑制 RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶,减少肿瘤 血管生成。 27 n推荐服用索拉非尼的剂量：每次0.4g（ 20.2g）、每日两次，空腹或伴低脂、中脂 饮食服用。 n常见不良反应：手足皮肤反应、高血压、腹泻 、皮疹、脱发、瘙痒、恶心和食欲不振等。 28 分子靶向药物 n苹果酸舒尼替尼胶囊（索坦 SUTENT）： 是新型的小分子多靶点口服治疗药物，具有双 重抗肿瘤作用，既有很强的抗血管生成作用， 又能抑制肿瘤细胞增殖。 索坦在晚期肾细胞癌治疗领域具有核心地位， 是唯一突破晚期肾癌2年生存期的治疗药物。 29 n 药理作用：索坦能抑制多个受体酪氨酸激酶（ RTK），其中某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长、 病理性血管形成和肿瘤转移的过程。索坦对血小 板源生长因子受体(PDGFR和PDGFR)、血管内 皮细胞生长因子(VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3)、干 细胞因子受体(KIT)、Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)、 1型集落刺激因子受体(CSF-1R)和胶质细胞衍生的 神经营养因子受体(RET)等活性均具有抑制作用， 其主要代谢产物与舒尼替尼活性相似。 30 n用法用量：晚期肾细胞癌的推荐剂量是50mg，每 日一次，口服；服4周，停2周（4/2给药方案）。 n n疗效：整体来说对90%左右的肾癌病人有效，有效 的病人中少数病人可以使病灶消失，部分病人可 使病灶变小或肿瘤在用药过程中保持稳定。 n不良反应：最常见：疲乏、食欲减退、恶心、腹 泻，部分病人还可以有白细胞和血小板减少、手 足综合症等，大部分不良反应不重，且可以治疗 。 31 n帕唑帕尼（Pazopanib）：口服多靶点抗血管 生成抑制剂，主要靶点为VEGFR-1,-2,-3 与 PDGFR-,-以及c-KIT。 n于2009 年10 月19 日被FDA 批准用于转移性 肾癌的治疗。 nNCCN 肾癌委员会将帕唑帕尼被作为1 类证据 推荐用于复发或无法手术的IV 期肾癌（透明 细胞为主型）的一线治疗。 32 n替西罗莫司（CCI-779，mTOR 激酶抑制剂） n2007 年5 月30 日被FDA批准为治疗晚期肾癌 nmTOR 通过下调或上调多种蛋白（包括HIF-1） 调节营养吸收，细胞生长和血管生成。 n nCCI-779 被作为1 类证据推荐为预后不佳的转 移性肾癌（透明细胞为主和非透明细胞为主型 ）患者的一线治疗。 33 其他靶向药物 n贝伐单抗联合IFN仍是目前mRCC的一线治疗方 案。 n依维莫司 ：是一种口服mTOR抑制剂，已被 美国国立综合癌症网路（N