肾血管性性高血压的介入治疗课件

肾血管性性高血压的介入治疗 北 京 阜 外 医 院 郑 宏 肾血管性高血压 定义：凡直接因肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压， 是临床上常见病、多发病，约占成人高血压的510%，国外 有些报道可高达1530。包括肾小球肾炎；慢性肾孟肾 炎；先天性肾脏病变（多囊肾）；继发性肾脏病变（结缔组 织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变等）；肾动脉狭窄；肾肿瘤 等。 而由肾动脉血管病变（单侧或双侧肾动脉主干或分支 狭窄）引起的高血压称为肾血管性高血压。肾动脉狭窄是肾 性高血压的主要原因，是继发性高血压的主要组成部分 ，约 占整个高血压病的1-5左右。 肾血管性高血压病因 大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动 脉全层，以中膜最重； 肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近 段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧 枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90病例在30岁以下 。 动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。 老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发， 多累及双侧。 纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段 ，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或 外膜。 术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。 临床表现 1、无高血压家族史；或持续性的高血压骤然加剧；高 血压发作突然，病程较短或发展迅速 。 2、高血压伴无脉症：女性，多30岁； 3、肾动脉区杂音：约50% 有腹部、背部血管杂音； 4、脑卒中、冠心病及外周动脉硬化病变 ，多50岁； 5、高血压伴有腰背或胁腹部疼痛； 6、对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB)疗效显著，而对其他的降压药物无 效或疗效不佳。 实验室及核素检查 1、外周血血浆肾素活性（PRA）， 并作卡托普利试验（ 服卡托普利 2550mg， 测定服药前及服药1小时后外周血 PRA， 服药后 PRA 明显增高为阳性。 2、两肾肾静脉血PRA检验（ 分别插管至两侧肾静脉取血 化验，两侧 PRA 差别大为阳性 ）。检测PRA不但能帮助 诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效 （PRA 增 高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好 ）。 3、核素检查：放射性核素肾图 、放射性核素肾扫描 、放 射性核素计算机断层摄影、 超声检查 1、作为筛选有无缺血性肾萎缩有一定意义。缺血肾 体积小，但形态及内部回声正常。 2、二维超声可显示肾动脉狭窄，测量肾大小；彩超 可显示肾动脉血流异常，通过流速判断狭窄程度。 3、受操作者的经验和技术影响较大，水平高的发现 肾动脉狭窄的特异性和敏感性可高达83以上。 核磁共振检查 1、MRI成像：从冠状和矢状位可显示缺血性肾 萎缩的全貌，其内部皮髓质分界清楚，有时可显 示狭窄的肾动脉。 2、MRA成像：检测肾动脉狭窄的敏感性100% ，特异性70%，对肾动脉近心段显像较好。故对 FDM的诊断有一定的影响。 CT检查 1、普通CT：作为筛选检查除清楚显示肾大小及 轮廓外，动态增强扫描早期有时可见肾皮质 边缘强化，提示有肾缺血后肾包膜侧支循环 供血现象。 2、DMCT：可以较准确地显示肾动脉的形态、 分支与走行情况。狭窄程度的判断主要受钙 化及成像伪影的影响。目前，64排CT及双源CT 及检查在解剖成像上甚至可取代肾动脉造影。 3、肾功能不全或碘过敏者禁或慎用。 血管造影及表现 1、目前仍然是确诊肾动脉狭窄的金标准。不同病因的狭窄 ，造影表 现可有一定差异。 2、动脉粥样硬化性狭窄：狭窄多位于肾动脉起始部或近端 1/3。粥样斑块狭窄多呈偏心性，较大斑块突入管腔可表现 为充盈缺损，狭窄段后可出现梭形扩张。腹主动脉常同时可 见迂曲、延长、扩张及狭窄等动脉硬化的表现。 3、肾动脉肌纤维增生症：肾动脉狭窄多位于中或远端1/3， 呈长或短段向心性狭窄，常伴有狭窄后扩张，典型者因多发 节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现。主动脉或其他动脉无狭 窄及扩张等异常表现。 4、多发性大动脉炎：狭窄多位于肾动脉起始段，狭窄段光 滑呈管状，常伴有狭窄后扩张，腹主动脉、骼总动脉或胸主 动脉同时有狭窄与扩张相间，甚至动脉瘤扩张表现。 肾血管性高血压的治疗 1、内科治疗： 2、外科治疗 ： a、动脉血栓内膜剥除术（thromboendarterectomy） b、旁路手术（亦称搭桥手术 by-passoperation） c、脾、肾动脉吻合术 d、肾动脉狭窄段切除术 e、病变切除及移植物置换术（resection and graft replacement） f、肾动脉再植术 g、自体肾移植术（auto-renoransplantation） 3、介入治疗： 肾血管性高血压的介入治疗 发展历史： 1978年 grntzig首先创用经皮腔内血管成形术（PTA）扩张肾动 脉狭窄获得成功，为肾血管 性高血压治疗开辟了新的途径。此后PTA 在临床上迅速推广应用。1980年dotter估计在欧美作PTA例数已超过 15000人次。 1982年董宗俊报告10例；1986年，林贵报道PTA治疗多发性大动 脉炎伴发肾动脉狭窄；1988年全国肾血管性高血压研讨会中，PTA治疗 者计224例，痊愈者138例，好转者53例，无变化者31例，死亡2例，总 有效率为85%。 PTRAS：上世纪90年代初，肾动脉支架术（stenting）开始应用， 克服了球囊成形术（PTA）的局限性，主要有自膨胀型支架和球囊扩张 性支架两种类型。 介入治疗的适应证 1、RAS 50，跨狭窄收缩压差 20mmHg； 跨狭窄平均压差10mmHg。 2、一侧或双侧RAS70，且不耐受高血压药物治疗 的患者； 3、一侧或双侧RAS70， 肾功能正常或不全患者； 4、一侧或双侧RAS70，复发性充血性心力衰竭或 不明原因的突发肺水肿患者； 5、一侧或双侧RAS70，合并不稳定性心绞痛，或 反复发生高血压危象者； 6、因肾动脉闭塞或次全闭塞而出现急性或亚急性肾功 能不全或无尿症者； 介入治疗方法的选择 1、 FMD 所致的RAS应首选PTA； 2、大动脉炎及肾移植术后出现限局性RAS（10mm） 首选PTA； 3、 AS中段RAS，可首选PTA，或直接stenting； 4、开口处及动脉粥样硬化性RAS，首选PTRAS ； 5、各种病因的PTRA致内膜撕裂发生急性闭塞或影 响肾血流者，应行PTRAS ； 6、RAS较长（ 10mm）或PTRA再狭窄者，宜行 PTRAS ； 介入治疗的禁忌证 1、发烧、急性或全身感染； 2、严重的肝肾功能损害； 3、严重心律失常、心衰、各种出血性疾病、孕 妇或月经期； 4、碘过敏者； 5、大动脉炎活动期； 6、肾动脉直径4mm或肾内分支狭窄。 PTRA示意图 介入治疗技术要点1 1、一般选用经股动脉入路，可完成大多数PTRA和肾动脉 支架植入术。当肾动脉明显向足侧走行时，可选用单钩导 管或Simons导管插入。球囊导管通过困难时，可改用上入 路（肱动脉），可使技术成功率大大提高。 2、导管和导丝， 特别是球囊导管和支架放送系统能否通过 狭窄或闭塞段是技术成功的关键。除上述入路的选择外， 选用优良器材十分重要。应必备锥形头导管、超滑导丝、 超硬超长交换导丝，对于腹主动脉明显纡曲者应采用超长 金属鞘（4050cm，8F）或8F导引导管。 3、肾动脉闭塞者，先用适形造影导管插至其近端，然后用 超滑导丝旋转推进，“挤”过闭塞段后再跟进锥形头导管。 介入治疗技术要点2 4、球囊大小的选择，根据肾动脉狭窄段近端的管径来 选择扩张球囊直径，一般与狭窄邻近肾动脉直径相等或 稍大1020为宜。 5、置入支架时，如果遇重度狭窄或闭塞性病变可先选 用邻近肾动脉直径的球囊进行预扩张，如狭窄不重且 无明显钙化病变存在，可行直接支架术。 6、送球囊导管入肾动脉时，导丝头端应放置于肾动脉 大分支内，使位于狭窄部的导丝段有足够的支撑力。 双肾动脉支架术 介入治疗技术要点3 7、需要放置内支架时，应先了解支架的结构、性能与 定位标记情况，直径选择应与肾动脉相等或稍大1mm ，长度则应较狭窄段两端各长出5 mm。 8、肾动脉开口部狭窄者，支架进入腹主动脉以不超 过2 mm为宜。 9、肾动脉迂曲者或成角小于90，最好能选用输送长 鞘管并使用短头扩张管把输送鞘管远端置于狭窄段以 远，然后顺着鞘管将支架送置到位； 10、使用长鞘管另一好处就是可在球囊或支架送到肾 动脉后便于在鞘管内注射造影剂进行定位核实。 介入治疗注意事项 1、严格掌握适应证，禁忌对大动脉炎活动期PTRA； 2、术中操作应在肝素化下进行，防止血栓栓塞； 3、球囊直径、支架直径和程度的选择，扩张压力大小 、次数和时间都应严格掌握； 4、充分利用好引导导丝、长鞘管与球囊导管和支架之 间的操作和配合， 5、术后注意抗凝药物和阿司匹林等的应用，术后48h 内应用肝素，阿司匹林等服用6个月。 介入治疗的并发症 1、PTRA并发症发生率约为10%，主要有： 2、穿刺部位的血管并发症（5%)：如局部皮下出血、血 肿、假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘等。 3、肾动脉急性闭塞或亚急性闭塞：包括血栓、胆固醇引起 。可导致肾脏梗死及肾功能衰竭 （2%)。 4、肾动脉穿孔：腹腔内、腹膜后血肿需要输血或外科处理 3%； 5、肾脏梗死：可出现腰痛、血尿及急性肾功能衰竭。 6、支架脱落； 7、肾动脉再狭窄：1年再狭窄率10%20 8、死亡率：1%; 并发症的处理 1、穿刺压迫； 2、避免过度扩张； 3、肝素化； 4、外科、输血处理 5、溶栓； 6、对术后再狭窄治疗包括： 再次介入治疗； 应用抗痉挛药物； 术中 用更高的压力压迫支架，并使支架充分展开达到或 略大于目标直径； 血管内放射治疗。 介入治